PAGEPAGE1慢病随访工作
计划
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单位名称：桃坪镇卫生院启用时间：二0一三年度桃坪镇卫生院慢病随访工作计划为进一步做好重性精神疾病、高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高重性精神病及慢病的管理率和
规范
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管理率，更好地保障人民群众的身体健康。根据《国家基本公共卫生服务管理规范》（2011版）等文件要求，结合我乡实际情况，特制定2013年度慢病随访工作计划。一、工作目标 1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对重性精神病、糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为核心，村卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立区疾控中心管理、上级医疗机构评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，各村卫生室随访管理重性精神病、高血压、糖尿病管理模式和机制。 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的重性精神病、高血压、糖尿病档案管理系统。二、建档工作目标 1、建立基层居民健康档案，基层服务人口基线调查率达到90%以上； 2、建立高血压、糖尿病、重性精神病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划 建立慢病工作制度；对一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，建立高血压、糖尿病、重性精神病综合防治机制。１、高血压、糖尿病、重性精神病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、卫生院的诊疗、免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。不定期邀请上级医院专家，对我乡公共卫生人员进行业务培训，并深入村社开展重性精神疾病诊断排查工作，提高重点精神疾病的管理率和规范管理率。２、高血压、糖尿病、重性精神病患者的登记将检出的高血压、糖尿病、重性精神病患者进行登记建档并规范化管理。 ３、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《基层高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗
方案
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和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回乡卫生院或村卫生室（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。 ４、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回乡卫生院或村卫生室（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预 １、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定
标准
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，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。 ２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的
方法
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，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。基层一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励广大人民群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。用“精神卫生日”、“高血压日”、“世界糖尿病日”等宣传日，在全乡组织形式多样，内容丰富的健康教育与促进活动，宣传慢性非传染性疾病防治知识和防治理念，引导社会对慢性非传染性疾病的关注，提高人群慢病防治知识知晓率，不断增强广大群众的自我保健意识，促使人们改变不良的生活行为，建立健康的生活和工作方式，消除或减轻相关危险因素，降低慢病的发病率、伤残率和死亡率，从而保护人民身体健康。１、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、村卫生站等发放给基层人群。 ２、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。 ３、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。四、培训 按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对村卫生室的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。五、评估 １、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。 ２、效果评估高血压、糖尿病、重性精神病防治知识知晓率，高血压、糖尿病、重性精神病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。六、督导和考核 １、我院负责对辖区内的村卫生室（站）督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。 ２、各村卫生室（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查丹凤县桃坪镇卫生院2013年1月10日
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