修订《病历书写基本规范》

修订《病历书写基本规范》修订《病历书写基本规范》修订《病历书写基本规范》创作时间：二零二一年六月三十日2010年最新修订《病历书写基本规范》之蔡仲巾千创作创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日卫生部出台《病历书写基本规范》并发出通知,从2010年3月1日起,全国各医疗机构实行修订完善后的《病历书写基本规范》,于2002年宣布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时取消.将实行的《病历书写基本规范》,对各医疗机构的病历书写行为进行详尽规范,以提高病历质量,保证医疗质量和平安.其中,对医患双方易发生误解、争执的环节,提出了明确要求.病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历.第二条病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为.第三条病历书写应该客观、真切、正确、实时、完整、规范.第四条病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔.计算机打印的病历应该切合病历保存的要求.第五条病历书写应该使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文.第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述正确,语句通顺,标点正确.第七条病历书写过程中体现错字时,应该用双线划在错字上,保存原记录清楚、可辨,并注明改正时间,改正人签名.不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级医务人员有审查改正下级医务人员书写的病历的责任.第八条病历应该依据规定的 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 书写,并由相应医务人员签名.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应该经过本医疗机构注册的医务人员审阅、改正并签名.深造医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历.第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采纳24小时制记录.第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应该由患者自己签署知情同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应该由其法定代劳署理人署名；患者因病无法署名时,应该由其授权的人员署名；为抢救患者,在法定代劳署理人或被授权人无法实时署名的情况下,可由医疗机构负责人或许授权的负责人署名.因实施呵护性医疗办法不宜向患者说明情况的,应该将有关情况见告患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并实时记录.患者无近亲属的或许患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代劳署理人或许关系人签署同意书.第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手封爵面)、病历记录、化验单(查验陈述)、医学影像检查资料等.第十二条门(急)诊病历首页内容应该包括患者姓名性别、出身年代日、民族、婚姻状况、职业、工作单元、地址、药物过敏史等项目.门诊手封爵面内容应该包括患者姓名、性别、年纪、工作单元或地址、药物过敏史等项目.第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录.初诊病历记录书写内容应该包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、需要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗建议和医师签名等.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日复诊病历记录书写内容应该包括就诊时间、科别、主诉、病史、需要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理建议和医师签名等.急诊病历书写就诊时间应该详细到分钟.第十四条门(急)诊病历记录应该由接诊医师在患者就诊时实时达成.第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院察看期间的记录,重点记录察看期间病情改动和诊断办法,记录简洁简要,并注明患者去处.抢救危重患者时,应该书写抢救记录.门(急)诊抢救记录书写内容及要求依据住院病历抢救记录书写内容及要求履行.第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查陈述单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.第十七条入院记录是指患者入院后,由经治医师经过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料概括剖析书写而成的记录.可分为入院记录、再次或频频入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录.入院记录、再次或频频入院记录应该于患者入院后24小时内达成；24小时内入出院记录应该于患者出院后24小时内达成,24小时内入院死亡记录应该于患者死亡后24小时内达成.第十八条入院记录的要求及内容.(一)患者一般情况包括姓名、性别、年纪、民族、婚姻状况、出身地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者.(十项）(二)主诉是指促进患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊断等方面的详尽情况,应该按时间次序书写.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展改动情况、陪同症状、发病后诊断经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的改动,以及与鉴识诊断有关的阳性或阴性资料等.1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因.2.主要症状特点及其发展改动情况：按发生的先后次序描绘主要症状的部位、性质、持续时间、水平、缓解或加剧因素,以及演变发展情况.陪同症状：记录陪同症状,描绘陪同症状与主要症状之间的相互关系.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详尽经过及效果.对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大年夜小便、体重等情况.（五项）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录.(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况.内容包括既往一般健康状况、疾病史、沾染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等.(五)个人史,婚育史、月经史,家族史.1.个人史：记录出身地及长久居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等喜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史.婚育史、月经史：婚姻状况、成婚年纪、配偶健康状况、有无儿女等.女性患者记录初潮年纪、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年纪),月经量、痛经及生育等情况.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日家族史：父亲母亲、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者近似疾病,有无家族遗传倾向的疾病.(六)体格检查应该依据系统顺序进行书写.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋凑趣,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等.(七)专科情况应该根据专科需要记录专科特殊情况.(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病有关的主要检查及其结果.应分类按检查时间次序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应该写明该机构名称及检查号.(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合剖析所作出的诊断.如初步诊断为多项时,应该主次分明.对待查病例应列出可能性较大年夜的诊断.(十)书写入院记录的医师签名.第十九条再次或频频入院记录,是指患者因同一种疾病再次或频频住入同一医疗机构时书写的记录.要求及内容基本同入院记录.主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊断经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史.第二十条患者入院缺乏24小时出院的,能够书写24小时内入出院记录.内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱,医师签名等.第二十一条患者入院缺乏24小时死亡的,能够书写24小时内入院死亡记录.内容包括患者姓名、性别、年纪、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日第二十二条病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊断过程所进行的连续性记录.内容包括患者的病情改动情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房建议、会诊建议、医师剖析议论建议、所采用的诊断办法及效果、医嘱更改及原因、向患者及其近亲属见告的重要事项等.病程记录的要求及内容：(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应该在患者入院8小时内达成.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊议论(诊断依据及鉴识诊断)、诊断 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 等.病例特点：应该在对病史、体格检查和辅助检查进行全面 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 、概括和整理后写出本病例特点,包括阳性发现和拥有鉴识诊断意义的阴性症状和体征等.拟诊议论(诊断依据及鉴识诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴识诊断并进行剖析；并对下一步诊治办法进行剖析.3.诊断计划：提出详细的检查及治疗办法安插.(二)平时病程记录是指对患者住院期间诊断过程的经常性、连续性记录.由经治医师书写,也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名.书写平时病程记录时,首先注明记录时间,另起一行记录详细内容.对病危患者应该根据病情改动随时书写病程记录,每日起码1次,记录时间应该详细到分钟.对病重患者,起码2天记录一次病程记录.对病情稳定的患者,起码3天记录一次病程记录.(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴识诊断、此后治疗办法疗效的剖析及下一步诊断建议等的记录.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日主治医师首次查房记录应该于患者入院48小时内达成.内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、填补的病史和体征、诊断依据与鉴识诊断的剖析及诊断计划等.主治医师平时查房记录间隔时间视病情和诊断情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的剖析和诊断建议等.科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的剖析和诊断建议等.(四)疑难病例议论记录是指由科主任或拥有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不切实病例议论的记录.内容包括议论日期、主持人、介入人员姓名及专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议等.(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生改动之际,换班医师和接班医师分别对患者病情及诊断情况进行简要总结的记录.换班记录应该在换班前由换班医师书写达成；接班记录应该由接班医师于接班后24小时内达成.交(接)班记录的内容包括入院日期、换班或接班日期、患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过、当前情况、当前诊断、换班注意事项或接班诊断计划、医师签名等.(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录.包括转出记录和转入记录.转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写达成(紧迫情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内达成.转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过、当前情况、当前诊断、转科目的及注意事项或转入诊断计划、医师签名等.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每个月所作病情及诊断情况总结.阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年纪、主诉、入院情况、入院诊断、诊断经过、当前情况、当前诊断、诊断计划、医师签名等.交(接)班记录、转科记录可取代阶段小结.(八)抢救记录是指患者病情危重,采用抢救办法时作的记录.因抢救急危患者,未能实时书写病历的,有关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明.内容包括病情改动情况、抢救时间及办法、介入抢救的医务人员姓名及专业技术职称等.记录抢救时间应该详细到分钟.(九)有创诊断把持记录是指在临床诊断活动过程中进行的各样诊断、治疗性把持(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录.应该在把持达成后马上书写.内容包括把持名称、把持时间、把持步伐、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,把持医师签名.(十)会诊记录(含会诊建议)是指患者在住院期间需要其他科室或许其他医疗机构辅助诊断时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录.会诊记录应另页书写.内容包括申请会诊记录和会诊建议记录.申请会诊记录应该简要载明患者病情及诊断情况、申请会诊的原因和目的,申请会诊医师签名等.老例会诊建议记录应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内达成,急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内参加,并在会诊结束后马上达成会诊记录.会诊记录内容包括会诊建议、会诊医师所在的科别或许医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊建议履行情况.(十一)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前检查患者有关情况等.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日(十二)术前议论记录是指因患者病情较重或手术难度较大年夜,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能体现的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 及应付办法所作的议论.议论内容包括术前准备情况、手术指征、手术 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 、可能体现的意外及防范办法、介入议论者的姓名及专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议、议论日期、记录者的签名等.(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年纪、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉有关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师署名并填写日期.(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理办法的记录.麻醉记录应该另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项把持开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.(十五)手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应该在术后24小时内完成.特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应该另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中体现的情况及处理等.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日(十六)手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等外容进行查对的记录,输血的病人还应付血型、用血量进行查对.应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方查对、确认并署名.(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应该在手术结束后即时达成.手术清点记录应该另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各样器械和敷料数量的清点查对、巡回护士和手术器械护士签名等.(十八)术后首次病程记录是指介下手术的医师在患者术后即时达成的病程记录.内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理办法、术后应该特别注意察看的事项等.(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年纪、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否革除气管插管等,如有特殊情况应详尽记录,麻醉医师署名并填写日期.(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊断情况的总结,应该在患者出院后24小时内达成.内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊断经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等.(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊断和抢救经过的记录,应该在患者死亡后24小时内达成.内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊断经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等.记录死亡时间应该详细到分钟.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日(二十二)死亡病例议论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或拥有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行议论、剖析的记录.内容包括议论日期、主持人及介入人员姓名、专业技术职务、详细议论建议及主持人小结建议、记录者的签名等.(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录.病重(病危)患者护理记录应该根据相应专科的护理特点书写.内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、收支液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情察看、护理办法和效果、护士签名等.记录时间应该详细到分钟.第二十三条手术同意书是指手术前,经治医师向患者见告拟施手术的有关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能体现的并发症、手术风险、患者签署建议并签名、经治医师和术者签名等.第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者见告拟施麻醉的有关情况,并由患者签署是否同意麻醉建议的医学文书.内容包括患者姓名、性别、年纪、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉发生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创把持和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署建议并签名、麻醉医师签名并填写日期.第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者见告输血的有关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年纪、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能发生的不良结果、患者签署建议并签名、医师签名并填写日期.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者见告特殊检查、特殊治疗的有关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能体现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家眷见告病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括患者姓名、性别、年纪、科别,当前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期.一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存.第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令.医嘱单分为长久医嘱单和临时医嘱单.长久医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、开端日期和时间、长久医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、履行时间、履行护士签名.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、履行时间、履行护士签名等.医嘱内容及开端、停止时间应该由医师书写.医嘱内容应该正确、清楚,每项医嘱应该只包括一个内容,并注明下达时间,应该详细到分钟.医嘱不得涂改.需要取消时,应该使用红色墨水标明“取消”字样并签名.一般情况下,医师不得下达口头医嘱.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应该复诵一遍.抢救结束后,医师应立刻刻据实补记医嘱.第二十九条辅助检查陈述单是指患者住院期间所做各项查验、检查结果的记录.内容包括患者姓名、性别、年纪、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、陈述日期、陈述人员签名或许印章等.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日第三十条体温单为表格式,以护士填写为主.内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大年夜便次数、收支液量、体重、住院周数等.第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编纂生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等).打印病历应该依据本规定的内容录入并实时打印,由相应医务人员手写签名.第三十二条医疗机构打印病历应该统一纸张、字体、字号及排版格式.打印字迹应清楚易认,切合病历保存期限和复印的要求.第三十三条打印病历编纂过程中应该依据权限要求进行改正,已达成录入打印并签名的病历不得改正.第五章其他第三十四条住院病案首页依据《卫生部对于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写.第三十五条特殊检查、特殊治疗依据《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定履行.第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定.第三十七条电子病历基本规范由卫生部另行拟订.第三十八条本规范自2010年3月1日起实行.我部于2002年宣布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时取消.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日