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格式
甲方: 乙方: 男 汉族xx岁xx省xx县xx乡xx村人。 女 汉族xx岁xx省xx县xx乡xx村人。 20xx年 月 日,乙方 、 、 人乘坐甲方 县 公司的 号大客车,大客车在 路段发生交通事故,(详情见 公交认字(20xx)第 号)造成乙方 人不同程度受伤,现乙方根据运输
合同
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的有关规定向甲方提起索赔,经双方协商一致达成协议如下: 1、乙方 于20xx年 月 日住院至20xx年 月 日出院,住院 天,共花去医疗费: 元,住院期间护理费: × = 元,伙食补助费 ×15= 元,误工费:出院后按 个月计算 × = 元,合计人民币 元大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。 2、乙方 于20xx年 月 日住院至20xx年 月 日出院,住院 天,共花去医疗费: 元,住院期间护理费: × = 元,伙食补助费 ×15= 元,误工费:出院后按 个月计算 × = 元,合计人民币 元大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分整,由甲方先行支付。 3、乙方 、 、 人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方,由甲方全权负责。 4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的一切生、老、病、死都与甲方无关。 甲方: 乙方: 20xx年 月 日