医师变更执业注册申请审核表
姓 名： 王××
医师资格 级别： 执业医师或执业助理医师
类别： 临床
医师资格证
书
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编码： 200633110330922790319352 ：
原医师执业证书编码： 11033××××××
新医师执业证书编码：
填表时间：2006年 12月 13日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
1、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写，
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多，可另加附页。
表1
姓 名
王××
性 别
男
出生年月
1979.3
民 族
汉
学 历
本科
所学系、专业
临床
家庭地址及
邮政编码
庆春路216号 310006
专业技术职务任职资格
初级
身份证号码
330922790319352
原执业
机构名称
及登记号
杭州市第一人民医院
原执业机构
地址
浣纱路
邮 政编 码
310006
原执业
级别
执业医师
原执业类别
获得执业
助理医师资格的时间
2000.12.14
获得执业医师资格的时间
2006.12.8
何时何地因何种原因受过何种处罚或处分
无
表2
个 人 工 作 经 历
时 间
单 位
技术职务
证 明 人
1999.7-至今
杭州市第一人民医院
初级
张×
身体和健康状况
良好
其他要说明的问
题
快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题
无
申请人签字：王×× 2006年 12月 14 日
表3
拟变更
注册事项
执业地点变更
变更注册
理由
工作调动
申请人签字：王×× 2006年12月 14 日
原执业
机构意见
同意
印 章
负责人：李×× 2006年12月 14 日
原执业机
构上级主
管部门
审批意见
印 章
负责人： 年 月 日
表4
原注册卫生行政部门
审批意见
同意
印 章
负责人：李×× 2006年12月 14 日
拟执业
机构意见
级 别：执业医师
类 别：临床
拟聘用科目：内科
印 章
负责人：孙×× 2006年12月 14 日
拟执业
机构上级
主管部门
意见
级 别：
类 别：
拟聘用科目：
印 章
负责人： 年 月 日
表5
卫生行政
部门的
审批意见
执业机构及登记号：浙江省人民医院
机关地址及邮编：
级别：执业医师
类别： 临床
聘用的科目： 内科 印 章
负责人：林×× 2006年12月 14 日
医师执业证书编码
执业医师 11033××××××
执业助理医师
备 注
浙公网安备 33021202002483