特异性免疫治疗进展

特异性免疫治疗specificimmunotherapy，SIT烟台海港医院急诊科王功军一、特异性免疫治疗的定义特异性免疫治疗是用逐渐增加剂量的变应原提取物对过敏患者进行反复接触，提高患者对此类变应原的耐受性，从而控制或减轻过敏症状的一种治疗方法。目前研究对它的评价是目前惟一可能通过免疫调节作用而改变疾病自然进程的“对因疗法”。对患有过敏性鼻炎-结膜炎的患者进行免疫治疗，可能预防哮喘的发生。接受脱敏治疗的鼻炎患者比起没有接受脱敏治疗的发展成哮喘的机会减低45%。目前研究对它的评价免疫治疗可以预防新的过敏症发生。接受脱敏治疗的单一过敏患者比起没有接受脱敏治疗的发展成多种过敏的机会减低63%脱敏治疗明显改善过敏症状并且具有长期疗效。眼部症状改善91%，鼻部症状改善66%，肺部症状改善86%，持续疗效10年左右脱敏治疗明显减少激素等对症药物的使用，肺功能改善明显研究证实患者经过脱敏治疗3年后,减少使用吸入激素达90%。目前研究对它的评价相对有更高经济效益。10年期间平均减少接近5万元人民币。特异性免疫治疗的机制具体机制尚不清楚。有关特异性免疫治疗机制的新研究SIT可使肥大细胞和嗜碱性粒细胞中的炎症介质在引起系统性过敏反应的阈值内多次少量释放而耗竭，因此开始治疗后短时间内即可发挥保护效应。SIT可促使变应原特异性Treg细胞和免疫抑制性细胞因子IL-10和TGF-β的产生，诱导和维持外周免疫耐受。特异性免疫治疗的机制3.SIT诱导变应原特异性IgG4水平升高，IgG4通过直接竞争抗原的结合受体，影响IgE介导的肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒以及抗原呈递，并通过与受体的结合抑制嗜碱性粒细胞活化。同时，还能减少合成特异性IgE记忆B细胞的数目。晚期可有特异性IgE水平降低。4.SIT可有效提升肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化的阈值，降低IgE介导的组胺释放，减少嗜酸性粒细胞和CD4+T细胞等效应细胞进入靶组织。变应原的选择SIT的适宜年龄SIT适应症及禁忌症SIT治疗途径的选择SIT治疗的疗程及治疗频率SIT的终止。SIT不良反应的处理变应原的选择变应原诊断包括体内、体外试验以及变应原特异性体内激发试验。仔细分析检测的变应原是否与临床症状密切相关免疫治疗变应原数量的要求目前尚无随机对照研究SIT的适宜年龄适用于5—60岁变应性鼻炎和支气管哮喘的患者，而对于食物过敏和变应性皮炎的疗效不佳。SIT适应症理论而言,所有因吸入性变应原引起IgE介导的过敏反应,从而出现临床症状的患者均可接受免疫治疗。(1)患者症状与变应原接触的关系密切，且无法避免接触变应原；(2)患者的临床症状是由单一或少数变应原引起的；(3)症状持续时间延长或提前出现的季节性花粉症的患者；(4)变应性鼻炎的患者在变应原高峰季节出现下呼吸道症状；(5)使用抗组胺药物或中等量以上的吸人性皮质类固醇仍未控制症状的患者；(6)不愿意接受持续或长期药物治疗的患者；(7)药物治疗引起不良反应的患者。SIT禁忌症(1)严重的免疫系统疾病、心血管系统疾病、癌症以及慢性感染性疾病；(2)患者必须服用(包括 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面吸收剂型)β受体阻滞剂；(3)缺乏依从性以及严重心理障碍；(4)中一重度持续性哮喘、哮喘病情不稳定或急性发作期、FEV1占预计值％<70％的患者首先需进行充分的药物治疗；(5)妊娠或计划受孕期间不主张开始特异性免疫治疗；如妊娠前已经接受治疗并耐受良好，则不必中断治疗SIT的注意事项皮下注射脱敏治疗须知：从现在开始，患者应当尽量避免接触过敏原。患者所注射的脱敏制剂和引起过敏的过敏原完全相同，通过逐步的注射量递增，从而达到最佳的维持剂量，以帮助患者的身体能够“耐受”该过敏原。同时注射的间隔也将逐渐延长，从开始的每周注射，到每1-2个月进行一次。整个治疗过程一般3-5年，注射必须在免疫治疗中心由专业医护人员进行。在注射之前，需进行必要的问诊和临床检查，包括对呼吸系统的评估并进行记录，专业医生会根据患者的具体情况选择合适的注射剂量。在注射之后患者必须在中心观察30分钟，注射后可能会出现局部反应（如局部皮肤红晕、肿胀），此为一般常见现象，医生会随时帮助患者处理可能出现的任何反应，并会依据规程对疗程进行调整。在患者离开中心之前，医护人员还要对注射部位进行检查，对哮喘患者再次进行呼吸功能检查。因为“控释”成分的作用，在注射部位可能出现小的硬结，大多数患者的结节在一段时间后自行消退，因此不会影响治疗。在注射前、注射后的24小时之内，患者应当避免剧烈活动、饮酒和接触大量的灰尘（如大扫除），注射后的24小时内应避免长时间的热水浴。如果患者因为差旅的原因需要暂时中断治疗，请务必先通知医生，以免影响治疗。在脱敏治疗的同时不能停用哮喘、过敏性鼻炎的控制性药物（如辅舒酮、舒利迭、辅舒良等）。如有与脱敏相关的问题请拨打6691999-81235咨询（咨询时间上午8：00-11：30；下午2：00-5:00）。SIT治疗途径的选择SIT可有多个途径(皮下、舌下、口服、鼻用、吸入和淋巴等），目前常用的途径有两条:皮下免疫治疗(SCIT）和舌下免疫治疗(SLIT），选择哪种途径更优越尚无法获得确切的结论。有研究显示SLIT和SCIT均可有效治疗变应性鼻炎和哮喘，二者的不良反应有所区别。SCIT更容易出现全身不良反应SLIT的局部不良反应的出现率更高，但持续时间短暂。常见不良反应：局部反应包括舌下口腔黏膜的瘙痒和肿胀以及胃肠道反应。SCIT发生不良反应的比例在很大程度上取决于变应原的种类和配制方法。天然变应原比类变应原高，动物皮毛比花粉和尘螨高。SIT治疗的疗程及治疗频率免疫治疗的疗程和治疗频率需参照变应原制剂说明书所规定的治疗间隔和剂量调整进行。推荐疗程为3年而且治疗期间需反复评价疗效及可能出现的禁忌证。儿童和成人变应原的注射量和时间间隔是相同的，免疫治疗变应原的剂量与儿童的年龄或体重无关。起始治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 是尽快达到维持剂量和保证最大安全性之间的折中方案，应该根据患者的反应、季节或环境变应原暴露史等进行调整。亦可选择集群或冲击免疫治疗法。维持剂量通常是指纯化的主要致敏蛋白的每次注射剂量为5—20ug或每年的累积注射剂量为50一250ug。但一些患者每次注射的维持剂量不能达到推荐的最高剂量，这样就需要降低每次注射的剂量、缩短注射的间隔时间以保证每年的累积剂量在上述范围内。剂量的调整(1)最近3d，患者有呼吸道感染或其他重大疾病时，应推迟注射；(2)最近3d，患者过敏症状逐渐加重，应推迟注射；(3)患者的肺功能下降，PEF<80％个人最佳值时，应推迟注射。对于哮喘患者，每次注射前都必须测定PEF；(4)如果注射间隔时间延长，需减少注射剂量，减少的量取决于时间延长的程度（参照药品说明书）；(5)如果上次注射时出现全身反应，应减少该次注射的变应原剂量（参照药品说明书），如果出现严重过敏反应和其他危及生命的反应，必须仔细评估并与患者及其家属沟通是否继续进行皮下免疫治疗；(6)在免疫治疗过程中若遇到变应原季节时(如春季或秋季花粉季节)，如果患者出现临床症状，应减少变应原的注射剂量或暂时停止免疫治疗，加强对症治疗；但如果患者没有症状则不必减少剂量。(7)注射变应原应与注射其他传染性疾病的疫苗分开，至少间隔l周的时间。如果出现下列情况时应该推迟舌下免疫治疗：(1)出现口咽部感染；(2)有较大的口腔外科手术时；(3)急性胃肠炎；(4)哮喘加重；(5)最大呼气峰流速<80％个人最佳值时；(6)皮下注射抗病毒的疫苗。安脱达脱敏治疗注射时间注射序号注射瓶号容量(ml)脱敏疫苗浓度(SQ-U/ml)剂量(SQ-U)起始治疗阶段第1周110.210020第2周210.410040第3周310.810080第4周420.21,000200第5周520.41,000400第6周620.81,000800第7周730.210,0002,000第8周830.410,0004,000第9周930.810,0008,000第10周1040.1100,00010,000第11周1140.2100,00020,000第12周1240.4100,00040,000第13周1340.6100,00060,000第14周1440.8100,00080,000第15周1541.0100,000100,000安脱达脱敏治疗每4-8个星期注射一次,维持3-5年维持阶段起始阶段约14个周畅迪每日用量10滴10滴10滴第7天8滴8滴8滴第6天6滴6滴6滴第5天4滴4滴4滴第4天3滴3滴3滴第3天2滴2滴2滴第2天1滴1滴1滴第1天畅迪3号畅迪2号畅迪1号第三周第二周第一周畅迪产品简介浓度：1－5号浓度依次递增100μg/ml3号递增期10μg/ml2号1μg/ml1号总蛋白浓度畅迪333μg/ml4号维持期1000μg/ml5号总蛋白浓度畅迪每日1次，每次2滴每日1次，每次3滴畅迪5号畅迪4号第六周起或遵医嘱特殊需要第四周起SIT的终止。皮下注射免疫治疗：(1)获得成功的临床疗效：经过3—5年的免疫治疗后。已没有症状或者症状已经大幅改善l一2年的患者；(2)无反应者：经过1年的维持治疗无效者；(3)过敏反应：在免疫治疗期间出现危及生命的严重不良反应者；(4)依从性欠佳者；(5)出现免疫治疗禁忌证者。舌下治疗的停止：(1)在至少3—5年的治疗后，患者没有症状或连续2年仅出现轻微症状(与皮下治疗行)；(2)患者不能配合治疗；(3)出现任何类型的免疫治疗的禁忌证；(4)持续存在的难以耐受的局部不良反应；(5)反复出现全身反应；(6)治疗2年后没有临床疗效。SIT不良反应的处理局部不良反应：注射后经常出现局部肿胀，若患者可以忍受，则不需特别治疗。必要时可给予冷敷。在注射部位会出现皮下结节，尤其是在使用铝包被产品。大多数患者的皮下结节可在一段时间后自行消退。严重过敏反应的常规处理全身不良反应严重程度与出现症状的迅速程度有关。手掌、足跖和身体的有毛部位的瘙痒、迅速出现的红斑和荨麻疹、注射后数分钟发作的鼻炎或哮喘的症状常常会迅速发展为全身的过敏反应，需立刻治疗，不容拖延。按照严重过敏反应的处理进行。一根据病人的大动脉搏动，血压（绝对值低于90/60mmHg或低于基础血压30%）判断患者是否为过敏性休克。1.判断意识，判断呼吸，判断颈动脉搏动，如出现异常立即启动急救系统2.立即呼救，召集本科医生（尤其是高年资医生）和护士，参加组织抢救3.必要时即使呼叫急诊科总值班，并立即联系急诊科总住院医师，通知急诊抢救室，准备除颤器。4.患者体位：平卧位，抬高下肢，意识丧失的患者头偏向一侧5.急诊抢救室电话81126（同时通报是否需要插管或气管切开），麻醉科81427，耳鼻喉科837026.准备抢救病人的平车二注射肾上腺素（1:1000）成人：0.3—0.5ml，肌肉注射，每15-20分钟可重复儿童：0.01ml/kg体重，肌肉注射（最大0.3ml）由皮试诱发者可局部浸润注射：取上述剂量肾上腺素1:10稀释，在风团处浸润注射三保持气道通畅，给氧气清理口咽分泌物及异物，开放气道：仰头抬颌法面罩给氧，5—10L/min，或球囊面罩通气12—16次/分必要时β2受体激动剂局部喷雾或雾化吸入必要时行气管插管或气管切开（耳鼻喉科或急诊科），如无条件可先行环甲膜穿刺四建立静脉通路（两条或两条以上通路）维持血压，监测血压，每2-5分钟一次1.优先考虑的静脉:肘正中静脉，套管针（16号以上针头）2.林格氏液（500—1000ml）快速滴注3.如在注射肾上腺素和林格氏液（500—1000ml）后血压仍无好转，可予以多巴胺40mg溶于200ml生理盐水中，5-10ug/kg.min的速度静脉滴注，并根据患者血压情况调整剂量。注意：使用常规输液器：常规输液器按60kg体重计算25-50滴/分五解除支气管痉挛吸入β2受体激动剂（万托林气雾剂）或雾化吸入沙丁氨醇雾化液0.5ml+普米克令舒2ml+生理盐水0.5ml+爱全乐雾化溶液1ml六抗组胺药盐酸异丙嗪注射液（25mg），儿童剂量：0.125-0.25mg/Kg七皮质激素静脉输甲强龙40mg入100ml生理盐水中九尽快将病人转至急诊科抢救室或ICU，以便于处理随后出现的一系列并发症十上述步骤中任一环节如出现心跳呼吸骤停，立即进行就地心肺复苏：胸外心脏按压+球囊面罩通气（两者比例为15:2）十一如患者出现仅表现严重过敏反应先兆盐酸异丙嗪注射液（25mg），儿童剂量：0.125-0.5mg/Kg密切观察生命体征，必要时给予肾上腺素，按上述常规处理。重症哮喘的处理1.给氧2.雾化吸入沙丁氨醇雾化液0.5ml+普米克令舒2ml+生理盐水0.5ml+爱全乐雾化溶液1ml（可间隔20分钟雾化吸入1次，症状较重，持续不缓解者可给予持续雾化吸入注意：沙丁胺醇的量）。3.必要时肌肉注射肾上腺素（1：1000）成人：0.3—0.5ml，肌肉注射，每15-20分钟可重复儿童：0.01ml/kg体重，肌肉注射（最大0.3ml）4.如患者症状持续不缓解，尽快将病人转送至急诊科，进行进一步呼吸支持。我科SCIT治疗发生不良反应的情况晕红1073.55肿431.42硬结1364.51风团1966.50全身反应551.83总数53717.82反应情况针次百分率全身反应的情况（注射后30分钟内）喷嚏流涕257眼痒257荨麻疹459胸闷憋气15621喘息279双眼脸水肿11皮肤潮红11反应情况针次数总计起始阶段维持阶段全身反应的处理喷嚏、流涕口服开瑞坦，监测PEF值，延长观察时间眼痒口服开瑞坦，监测PEF值，延长观察时间荨麻疹口服开瑞坦，监测PEF值，延长观察时间至荨麻疹消退（曾有1例荨麻疹伴有胸闷憋气，给予肾上腺素肌肉注射）胸闷、憋气给予雾化吸入，口服开瑞坦，监测PEF值喘息给予雾化吸入，口服开瑞坦，监测PEF值，SLIT的不良反应情况1.湿疹2.喷嚏、流涕3.荨麻疹4.呕吐5.口咽部不适6.咳嗽7.舌下局部溃疡