病历书写规范

中医住院病历质量评估 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 共分为以下八个部分： 第一部分病案首页10分 第二部分入院 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 20分 第三部分病程记录25分 第四部分手术相关记录10分 第五部分上级医师（副高以上）查房记录10分 第六部分出院记录及出院证明书10分 第七部分辅助检查5分 第八部分医嘱及病历书写10分每个部分分为基本要求和扣分项目。第一部分病案首页10分 1 1.1基本要求基本项目填写完整准确 2 门（急）诊中西医诊断、出院中西医诊断、 医院感染名称、病理诊断、损伤、中毒的外 部原因、手术、操作名称等需写全称，英文 诊断要有中英文对照 3 出院中西医诊断确切、依据充分，主次排列 　 有序基本要求4 按照国际疾病分类标准及中医疾病分类编码进行正确分类5 入院时情况、出院情况按要求填写6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写基本要求7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 诊、随诊期限等按实际情况填写9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医 师亲自签名10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要求认真填写1.2扣分标准 1 首页空白 单项否决丙级 2 治疗类别填写错误（中、西、中西） 2分 3 门（急）诊中西医诊断填写错误或漏填 2分 4 入院中西医诊断填写错误或漏填 2分 5 出院主要中西医诊断填写错误或漏填主要诊断 单项否决乙级扣分标准 6 主次中西医诊断选择错误 3分 7 出院中西医次要诊断中有重要遗漏 2分/项 8 出院中西医诊断名称填写不全 2分/项 9 诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）及中医病证分类代码（国 2分/项 标）进行正确分类 　 10 诊断符合情况未按实际情况填写 1分/项扣分标准 11 入出院情况填写错误或遗漏 2分 12 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分 13 药物过敏空白或填写有错误 2分 14 Hbs-Ag填写错误或漏填 2分 15 HCV-Ab填写错误或漏填 2分扣分标准 16 HIV-Ab填写错误或漏填 5分 17 血型填写错误 单项否决乙级 18 血型漏填 2分 19 输血品种或输血量填写错误或漏填 2分 20 输血反应填写错误或漏填 2分扣分标准 21 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1分 22 随诊、随诊期限未按实际情况填写 1分 23 麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填 2分/项 24 切口愈合错填或漏填 1分/项 25 手术操作名称错填 5分/项扣分标准 26 手术操作名称漏填 5分/项 27 手术时间错填或漏填 1分 28 手术者错填或漏填 2分 29 病人基本信息或首页其他项目填写不全 1分/项 30 医院感染错填或未填 5分扣分标准 31 损伤和中毒的外部原因错填或未填 2分 32 首页无主治医师及住院医师签名 2分/项 33 首页无科室主任或副主任医师以上签名 3分/项 34 传染病漏报 单项否决乙级 35 入院时间错填或漏填 3分扣分标准 36 出院时间错填或漏填 3分 37 确诊时间错填或漏填 3分 38 其它非标准化书写 1分/项第二部分、入院记录20分 2.1基本要求 1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间， 概括准确、描述清楚 2 现病史必须与主诉相关、相符，能反应本次 疾病 (1) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因 和诱因 (2) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时 间、程度及病情变化的发展情况有差异基本要求(3)伴随症状：病情进展情况与主要症状的关 系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性 症状(4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过任何特殊 检查，诊断，治疗以及疗效(5) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等。 结合十问简要记录患者发病的寒热、饮食、 睡眠、情志、二便等情况⑹ 描述必须符合 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 性语言要求。内容完整， 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 术语准确。有鉴别诊断资料基本要求 3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 接种史等)以及诊治情况，平时健康状况 4 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、 生活习惯、嗜好、接触过敏史基本要求 5 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次 月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 史及月经史。 6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 　 员的健康状况基本要求 7 中医望、闻、切诊：应当记录神色、形态、 语声、气息、舌象、脉象等 8 体格检查：项目齐全。要求全面、系统地进 行记录。有专科或重点检查。特别对诊断有 关的阳性体征和阴性体征要有记录 9 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 查，应当写明该机构名称及检查号基本要求 10 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 可能性较大的诊断。 11 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记 录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记 录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续 时间；现病史中要求首先对本次住院前历次 有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本 次入院的现病史。（再次或多次入院记录评 分标准同入院记录）基本要求 12 入院诊断：包括中西医主要诊断 (1) 中医病名诊断及证候诊断 (2) 西医主要诊断及次要诊断包括并发症 13 表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏2.2扣分项目 1 无入院记录 单项否决丙级 2 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决乙级 3 无主诉 5分 4 主诉描述错误或与现病史不符 3分 5 现病史陈述者未填 2分扣分项目 6 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者（特殊情况者必须说明原因） 单项否决乙级 7 入院记录必须由具备执业医师资格的本院医师书写否则 单项否决乙级 8 落款时未注明职称 扣1分扣分项目 9 主诉规范正确、重点突出、简明扼要反映第一诊断疾病特征性表现 不规范扣1分 不简明扣1分 不能反映第一 诊断疾病特征 性表现扣3分扣分项目 10 现病史描述有缺陷，参考中医十问内容，着重从①起病情况与患病时 重大缺陷扣3 间②主要症状③病因诱因④病情演变⑤伴随症状⑥治疗经过等六方面 分，一般缺陷 进行判断。 扣1分 11 主诉与现病史不符 2分 12 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性症状 3分扣分项目 13 未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果或欠缺 2分 14 未描述发病以来一般情况尤其是中医十问内容或欠缺 2分 15 未描述既往疾病史或记录有重要缺陷 2分 16 未描述既往传染病史或记录有重要缺陷 2分 17 未描述既往预防接种史或记录有重要缺陷 2分扣分项目 18 未描述既往手术外伤史或记录有重要缺陷 2分 19 未描述既往输血史有重要缺陷 2分 20 未描述既往食物或药物过敏史有重要缺陷 2分 21 未描述个人史或有重要缺陷 2分 22 未描述婚育史或有重要缺陷 2分扣分项目 23 未描述家族史或有重要缺陷 2分 24 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史有重要缺陷 3分 25 无中医望、闻、切诊或有缺陷 2分/项 26 无体格检查 单项否决乙级 27 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项扣分项目 28 查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 2分/项 29 无专科体格检查 单项否决乙级 30 专科检查记录内容有欠缺 2分 31 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 2分 32 入院记录无入院初步诊断（中西医双重诊断，中医诊断包括病名及证候诊断） 5分扣分项目 33 入院初步诊断主次顺序错误或中西医诊断有重要遗漏 3分 34 初步诊断书写有缺陷或缺中医病名、证候诊断或中西医第一诊断不一致 2分/项 35 入院诊断需更改或补充而无修正诊断或补充诊断、修正补充诊断无签名及日期 1-2分 36 其它非标准化书写 1分/项第三部分、病程记录25分 3.1基本要求 1 首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 基本要求2日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。基本要求 3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 论意见及主持人小结意见基本要求 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 及诊治意见（包括中医理、法、方、药） 5 重要治疗到名称、方法、疗效及反应，重要 医嘱的修改及其理由要有记录基本要求 6 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程 中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成 后即刻书写。内容包括操作名称、操作时 间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录 过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事 项及是否向患者说明，操作医师签名。基本要求 7 入院三天内应有上级医生意见，病程记录要 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见， 　 包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具 　 体意见，能反映三级医师查房意见。包括中 　 医理、法、方、药的分析。 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结基本要求 9 治疗用药或手术适应症选择合理 10 更改重要医嘱要记录原因 11 交班记录、接班记录、转入记录、转出记 录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转 科记录可代替阶段小结 12 新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并 记录基本要求 13 有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服 务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检 查、麻醉等）均有病人同意书记录 14 有抢救医嘱时应有抢救记录 15 自动出院者，应记录注明，并有病人委托人 或家属的签名基本要求 16.死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合意见基本要求 17 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师 向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同 意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科 　 别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成 　 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能 　 产生的不良后果、患者签署意见并签名、医 　 师签名并填写日期。基本要求 18 病危 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 书是指因患者病情危、重时，由经 治医师或值班医师向患者家属告知病情，并 　 由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓 名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危 重情况，患方签名、医师签名并填写日期。 一式两份，一份交患方保存，另一份归病历 　 中保存。3.2扣分项目 1 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 单项否决乙级 2 首次病程记录无病例特点(包括中医望、闻、问、切四诊内容) 5分 3 首次病程记录无主要诊断的诊断依据（包括中医辨病辨证依据及西医 单项否决乙级 诊断依据） 　 4 首次病程记录无次要诊断的诊断依据 3分 5 首次病程记录中医辨病辨证依据及西医诊断依据有缺陷 3分扣分项目 6 首次病程记录无鉴别诊断(中、西医鉴别诊断) 3分 7 首次病程记录无诊疗计划（包括中医理、法、方、药及调护） 单项否决乙级 8 首次病程记录诊疗计划中医理、法、方、药不一致 1分/项 9 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体（包括中医理、法、方、药及 3分 调护） 　 10 入院48小时内无主治医师或以上职称首次查房记录 单项否决乙级扣分项目 11 病程记录无经治医师签名 3分/次 12 病程记录病情稳定患者，未能在规定时间内（至少3天记录一次病程 3分 记录）及时完成病程记录 　 13 病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记录）及时完成病程记录 3分 14 病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写病 5分 程记录，每天至少1次）及时完成病程记录，记录应准确到分钟 　 15 病情变化时无分析、判断处理或结果 3-5分/次扣分项目 16 检查结果无分析、判断、处理的记录 2-5分/次 17 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 1-3分/次 18 检查不当 3分 19 重要操作未记录或记录不规范 1-3分/次 20 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 2分/次扣分项目 21 修改诊断时，未记录修改理由 3分 22 无病危通知书 单项否决乙级 23 病危通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 2分/项 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份 　 交患方保存，另一份归病历中保存） 　扣分项目 24 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录，（特 单项否决乙级 殊情况酌情处理） 　 25 未能在抢救结束后规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决乙级 26 抢救记录无标题 2分 27 抢救病人无抢救记录 单项否决丙级扣分项目 28 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医 2分/项 务人员姓名及专业技术职称） 　 29 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 5分 30 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专 2分/项 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见） 　 31 死亡病人无死亡病例讨论记录 单项否决乙级扣分项目 32 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参加人员 2分/项 姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨论记录具体 　 讨论意见及主持人小结意见 　 33 无有创诊疗操作记录或未及时书写有创诊疗操作记录 3-5分扣分项目 　 34 有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果 2分/项 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项 　 及是否向患者说明，操作医师签名） 　 35 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 单项否决乙级 36 交（接）班记录未按规定书写 2分/项扣分项目 37 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决乙级 38 转入、转出记录不完整 2/项 39 无阶段小结 5分 40 阶段小结未按规定书写 2分/项 41 会诊病人无会诊记录（会诊单） 单项否决乙级扣分项目 42 会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。 2分/项 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 　 目的，申请会诊医师签名） 　 43 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请48小时内完成 3分 44 急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 3分 到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录） 　扣分项目 45 病程中无会诊记录 2分 46 病程中会诊记录有缺陷 1分 47 病程中无“会诊记录”标题几个字 1分 48 输血病人无输血治疗知情同意书或医患双方签名 单项否决乙级 49 输血同意书无患方意见签署 2分扣分项目 50 输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 2分/项 号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险 　 及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期） 　 51 输血病人未做输血前相关九项检查 1分/项 52 输血记录单填写不全 5分扣分项目 53 病程记录中无输血记录 5分 54 病程记录中输血记录记录不完整 2分 55 无特殊检查、特殊治疗同意书及医患双方签名 单项否决乙级 56 特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名 2分/项 称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名） 　扣分项目 57 无特殊检查、特殊治疗记录 5分 58 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法 5分/次 执业的医务人员审阅、修改并签名 　 59 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知 5分/次 60 自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权 5分 委托人签名（患方拒绝签名应注明） 　扣分项目 61 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名（患方拒绝 2分 签名应注明） 　 62 无出院前一天或当天的病程记录 2分 63 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书及医患双方签名 单项否决乙级 64 入院前3日无连续病程记录 2分/次 65 使用中药无理、法、方、药或不一致 2分/项 66 其它非标准化书写 1分/项第四部分.手术相关记录10分 4.1基本要求 1 术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记 录；术前一天必须有病程记录；中等以上的 手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医 　 师签名；手术记录要求由第一手术者在术后 及时完成。术后当天的病程记录要及时完成 术后需连续记录三天病程记录，此三天内要 有手术者或主治医师的查房记录基本要求 2.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻 醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记 录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 别、病案号，患者一般情况、简要病史、与 麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、 拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意 的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填 写日期。基本要求 3 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医 师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开 始前和病人离室前，共同对病人身份、手术 部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 用物品清点等内容进行核对的记录，输血的 病人还应对血型、用血量进行核对。应有手 术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确 认并签字。基本要求 4 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉 医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记 录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情 况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师 签字并填写日期扣分项目 1 手术无术前小结 5分 2 术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名 2分/项 称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相 　 关情况） 　 3 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 单项否决乙级扣分项目 4 术前讨论描述不规范（特殊情况按国家规定执行） 2分/项 5 无手术同意书或无患方签名 单项否决丙级 6 手术同意书无患方意见签署 2分 7 手术同意书无医方签名 单项否决乙级 8 手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的 2分/项 并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名） 　扣分项目 9 改变术式无注明且无医患双方签字 单项否决乙级 10 无麻醉同意书或无患方签名 单项否决丙级 11 麻醉同意书无医方签名 单项否决乙级 12 麻醉同意书无患方意见签署 2分扣分项目 13 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 2分/项 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 　 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 　 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 　 写日期） 　扣分项目 14 无术前一天手术者查看病人的病程记录 2分 15 无术前3天内第一手术者查看病人的记录 5分 16 无麻醉术前访视记录 5分扣分项目 17 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 2分/项 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手 　 术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻 　 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期） 　 18 无麻醉记录单 单项否决丙级扣分项目 19 麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术 2分/项 前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操 　 作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊 　 或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名） 　 20 无手术记录 单项否决丙级扣分项目 21 手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位 3分/项 　 号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 　 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理] 　 22 24小时内未按规定书写手术记录 单项否决乙级 23 手术记录无第一手术者签名 5分 24 无手术安全核查记录 单项否决乙级扣分项目 25 手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室 1分/项 前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术 　 使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血 　 量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并 　 签字） 　扣分项目 26 术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 2分/项 方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项 　 27 无术后首次病程记录 单项否决乙级 28 术后三天无连续病程记录 2分/次 29 无术后三天内上级医师查看病人记录 3分 30 无按规定手术应经过审批或授权的记录（即手术审批单） 单项否决乙级 31 手术审批单填写不完整 2分/项 32 无麻醉术后访视记录 5分 33 麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般 2分/项 情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 　 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期） 　 34 其它非标准化书写 1分/项第五部分.上级医师（副高以上）查房记录10分 1 首次查房要求72小时内完成；病危病人当 　 天、病重病人第二天要有上级医师查房记录 2 病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳 　 定病人七天内必须有上级医师查房记录扣分项目 1 入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录 5分 2 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征、缺诊断依据与鉴别诊断 2分/项 及诊疗计划，或缺中医理、法、方、药等内容 　 3 住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录 3分/次 4 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 2分/次 5 上级医师查房意见记录不全 2分扣分项目 6 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因， 2分/次 7 上级医师查房使用中药无中医理、法、方、药的分析 2分/项 8 上级医师查房记录无本人审阅及签名 3分/次 9 其它非标准化书写 1分/项第六部分.出院记录及出院证明书10分 1 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、 入院中西医诊断、诊疗经过、目前情况、出 院中西医诊断、出院医嘱 2 出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用 方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意 事项扣分项目 1 出院病人无出院记录 单项否决丙级 2 死亡病人无死亡记录 单项否决丙级 3 患者入院不足24小时出院的无24小时内入出院记录（按常规病历书写者除外） 单项否决丙级 4 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录（按常规病历书 单项否决丙级 写者除外） 　扣分项目 5 无新生儿患者出院记录 单项否决乙级 6 无新生儿脚印取样 5分 7 新生儿性别错误 单项否决丙级 8 出院记录缺项或内容不全[入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断 2分/项 （中西医诊断及中医辨证）、诊疗经过、出院诊断（中西医诊断及中医辨证）、出院情况、出院医嘱、医师签名] 　 　扣分项目 9 死亡记录缺项或内容不全[入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊 2分/项 断（中西医诊断及中医辨证）、诊疗经过(重点记录病情演变 　 抢救经过)、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟] 　 10 出院记录无医师签名及上级医师审签 2-5分 11 无入院主诉或主诉错误 3分 12 无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 3分/项扣分项目 13 出院记录无入院诊断（中西医双重诊断及中医辨证）或入院诊断填写错误 2分 14 无与诊断相关的重要辅助检查结果 2分 15 无主要中、西医诊治经过 4分 16 治疗经过不详细（无主要药品、手术名称及其他重要治疗方法等） 2分扣分项目 17 无治疗效果及病情转归 2分 18 无出院诊断（中西医双重诊断及中医辨证） 5分 19 出院诊断填写错误 3分 20 无出院医嘱或出院医嘱不具体（包括中医调护） 1-3分 21 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错） 2分/项 　扣分项目 22 出院记录未在患者出院后24小时内完成 单项否决乙级 23 出院证明书无主要诊疗过程记录 2分 24 出院证明书无患方签名 1分 25 各种医疗证明（出院证明、病危通知书、死亡证明等）未粘贴在病历中 2分/项 　扣分项目 26 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 单项否决乙级 27 死亡记录中死亡时间与病历中其它医疗文书不吻合 单项否决乙级 28 死亡讨论记录未在1周内进行 单项否决乙级 29 死亡讨论主持人不具备副高以上职称或科主任职务 单项否决乙级 30 死亡讨论记录有缺陷 1分/项 31 其它非标准化书写 1分/项第七部分.辅助检查5分 基本要求 1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 2 肿瘤病人应有病理报告单扣分项目 1 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决乙级 2 凡做病检者无病理报告 5分 3 病历中已记录的检验、检查结果无报告单 2分/次 4 报告单、化验单整理及装订不规范 2分/次 5 检验、检查报告单病人基本信息错误 5分/次扣分项目 6 住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2分 7 输血缺血型鉴定或合血结果报告 单项否决丙级 8 缺输血相关检查结果如乙肝5项、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体及肝功等 5分 9 其它非标准化书写 1分/项第八部分.医嘱及病历书写10分 1 基本要求字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、 缩写正确清楚，不允许有任何涂改 2 病史、病程记录语言通顺，运用术语正确 3 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年 龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项 目、签名等病人基本信息） 4 各种签名要清楚能辨认 5 医嘱抄写准确，字迹清楚扣分项目 1 在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决乙级 2 篡改、伪造病历 单项否决丙级 3 违规涂改病历（用褪字、涂黑、粘贴、刀刮等方法） 单项否决乙级 4 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 1-3分/次 5 病历中有错别字 1分/项扣分项目 6 病历续页无姓名、住院号、页码号 1分/项 7 医师签名无法辨认 1分/项 8 打印病历无医师亲笔签名 2分/项 9 医学术语书写不规范 2分/项 10 药物名称、剂量书写错误 5分/项扣分项目 11 医嘱无执业医师签名 单项否决乙级 12 无长期医嘱单 单项否决丙级 13 长期医嘱单书写不清（患者姓名、科别、住院病历号、页 1分/项 码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 　 执行时间、执行护士签名） 　 14 无临时医嘱单 单项否决乙级扣分项目 15 临时医嘱单书写不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 1分/项 间、执行护士签名） 　 16 医嘱开具及执行时间错误 5分 17 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医嘱 5分 18 辅助检验、检查结果抄写错误 2分/次扣分项目 19 送检单填写错误或缺项 2分/次 20 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2分/处 21 病历记录缺页 单项否决乙级 22 因病历书写错误有医疗事故隐患 单项否决丙级 23 因病历书写错误有医疗纠纷隐患 单项否决乙级扣分项目 24 打印病历模糊不清 单项否决丙级 25 病历修改处无签名及日期 2分 26 未将诊疗中使用的特殊材料合格证粘贴入病历中 单否乙级 27 其它非标准化书写 1分/项