发热待查诊断思路-houwei

发热的诊断和鉴别诊断台州学院医学院附属台州市立医院感染科侯伟发热的定义：●人体正常体温范围：19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高●发热的定义:当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（Fever）口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃发热的分类程度之分：低热(<=38℃)中等热(38.1～39℃)高热(39.1～41℃)超高热(>41℃)发热分类时间之分：短程发热：1个月内中程热：1-3个月长程热：>3个月主要热型 弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热 不规则热 24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常 体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24小时之内体温波动范围不超过1度 24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日 发热无规律见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等见于大叶肺炎、斑疹伤寒及伤寒见于疟疾、急性肾盂肾炎等稽留热弛张热间歇热主要热型(1)见于回归热、霍奇金病、周期热等见于布鲁菌病见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等波状热回归热不规则热主要热型(2)产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等发热的机理发热的机制经典定义：—热程>2～3周—期间数次>38.3℃—经住院1周检查未能明确原因发热待查(FUO)定义:FeverofunknowOringin,FUOFUO病因构成常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、亚甲炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见病人伴发热感染性疾病非感染性疾病病毒细菌结核真菌寄生虫G＋G－疗效好疗效不好停药或降阶梯调整根据耐药状况经验性治疗取相应标本进行病原学检测根据检测结果调整抗生素现有区分感染、非感染，细菌还是病毒感染的主要指标?血常规及中性分类CRPNAPPCT?确定给药 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 发热待查的诊断一、详细采集病史的重要性是否发热热型热程与热度病史线索伴随症状第一次住院 患者男性，25岁 主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年前起反复寒战，持续时间20余分钟，寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月发作一次。心超发现心脏占位行“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔修补术”，病理提示为亚急性心内膜炎。。 体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂第二次住院 患者近2～3前有外阴溃疡病史 2003年检查出结节性红斑，以四肢末端为主，当劳累时复发，以四肢末端为主追问病史白塞病急性发热：指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数长期低热（慢性微热）定义：体温37.5～38.4℃，持续4周以上非功能性疾病功能性疾病结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等甲亢、结缔组织病、肝硬化、原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑综合征、原发性选择性IgA缺陷病等感染非感染月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、感染后低热等二、体格检查常是诊断的关键 应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门等均不要遗漏 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹SLE出血点SBE片状出血欧氏结节、Janeway损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB前列腺肿大前列腺炎外周神经病变结节性多动脉炎面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴瘤TBCMV静脉插管败血症恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝肿大淋巴瘤肝脓肿肝炎肝癌局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹/虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病病例介绍 杨某某，男，警察，47岁 因“发热半月余”于2008.3.26入院病例一：简要病史 患者半月前受凉后出现发热，自服感冒药（具体不详）后未见缓解，每日午后热起，逐渐升高（具体未测），至第二日晨缓解。热时乏力，腰背酸痛明显。无头痛、头晕，无鼻塞、咽痛，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹及全身大关节酸痛。于2008.3.21赴当地医院治疗。入院前五天入当地某医院就诊 血常规示：WBC0.75×10E9/L，L16％，Hb103g/L，PLT11×10E9/L，ESR55mm/h。 肝功能：TB/DB41.8/21.5umol/L，Alb33.8g/L，ALT/AST172/146IU/L； CRP19.34mg/L 骨髓常规：口头报告未见明显白血病征象 治疗：泰能，来可信（万古霉素）及氟康唑抗炎，甲强龙针40mgQD，并给予吉粒芬、吉巨芬升白细胞、血小板，输血小板10u。 症状未见明显缓解，每日体温最高在39-40℃，转入我科。入院查体： T：37.4℃R：20次/minP：108次/minBP：114/65mmHg,神志清，精神尚可，球结膜无充血，皮肤巩膜无黄染，双侧颈部可及数枚黄豆大小淋巴结肿大，表面光滑，无压痛，移动度可，两肺呼吸音稍粗，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下6cm，质中；肝区叩击痛（－），胆囊区压痛（—），移动性浊音（—），双肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。NS（－）。入院第一周体温（2008.3.26-2008.4.1）入院第二周（2008.4.2-2008.4.8）入院第三周（2008.4.9-2008.4.15）入院第四周（2008.4.16-2008.4.22） 3.26-4.2：泰能抗炎。 4.3改头孢美唑抗炎。 2008.4.11再次出现发热，伴畏寒明显，大汗。同时出现左后枕部2*3cm大小肿块，波动感不明显，有触痛。双颈前淋巴结可触及，大小约1.0*1.0cm，表面充血，有触痛。2008.4.14再次给予泰能、磷霉素抗炎，2天后体温正常。 2008.4.15行颈部淋巴结活检 2008.4.18给予拜复乐针、美满霉素抗炎。诊疗情况 日期WBC,N%,PLT,CRP,NAP 2008.3.272.158.930.019.3300分 2008.4.11.659.8113.02.6 2008.4.73.777.81312.17 2008.4.115.687.5896.01 2008.4.144.083.24126.6200分 2008.4.181.946.1968.69 2008.4.222.950.82233.618分辅助检查： 3.28当地骨髓片本院阅片：网状细胞比例稍增高，考虑噬血细胞增多症，建议NAP积分以及TCR/IgH复查、活检，淋巴瘤待排。 浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结可探及：右侧颈部一枚大小约0.7*0.3cm，左侧颈部一枚大小约1.0*0.3cm； 腹部B超：脂肪肝首先考虑脾大，胆囊炎伴胆囊多发结石可能辅助检查 4.2复查骨髓：无典型再障和粒缺表现，网状细胞比例稍增高，NAP积分88分，考虑噬血细胞增多症。 4.11骨髓活检：造血组织增生伴肉芽肿反应。辅助检查 2008.4.12浅表肿块B超：后枕部淋巴结肿大 4.18骨髓活检：粒系增生，网状细胞比例稍增高，NAP积分3分辅助检查 4.22，颈部淋巴结活检：淋巴结结构消失，代之以中等大小肿瘤细胞弥漫性分布，胞浆透亮差，核分裂相易见。 诊断：颈部淋巴结外周T细胞性淋巴瘤 病人最后诊断三、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则 1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”WillieSutton“为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要检查采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏医生遗漏或忽视病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来的发热的诊断总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎—心脏杂音；肝脓肿—肝区肿痛、叩痛；胆道感染—黄疸、墨菲征；粟粒性结核—结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现四、重视相关辅助检查和炎症指标动态观察有针对性检查结果可支持或排除你的临床诊断动态随访观察疾病自身变化和经验性治疗的效果实验室检查实验室检查的作用病例介绍 患者江某某，男，62岁，农民 反复皮肤肿痛1月余，发热1周病例二：患者1月前双下肢大腿内侧皮肤红肿热痛伴双侧膝关节肿痛，行走困难，无发热血WBC11.8×109/L，N81.0％尿常规WBC+患者出现尿痛，伴低热CRP74.4mg/L，ESR45mm/h头孢西丁，左氧头孢西丁双下肢红肿好转，无发热2008.6.22出院出院后患者逐渐出现左侧阴囊肿痛发红，行走时明显2008.6.27再次入住当地医院一周前，停用地塞米松患者出现高热，39.5℃左右伴畏寒，体温高时伴头痛来立信地塞米松舒普深左克患者仍反复发热，39.5℃左右2008.7.9入住我院过去史 半年前患者因“乏力、酱油色尿”，当地医院诊断为“自身免疫性溶血性贫血”，给予强的松治疗（具体不详），本次起病前服用强的松15mgBID，目前已减量为15mg早，10mg中 患者1月余前曾插秧时致手皮肤破损 个人史、婚育史、家族史均无殊体格检查 精神差，T38.9℃，P98次/分，R20次/分，BP109/74mmHg 咽红充血，腹部可见小片状分布出血点 颈抵抗可疑，病理征未引出 左侧阴囊肿胀，有触痛入院诊断 1.发热待查：败血症？ 2.自身免疫性溶血性贫血诊断依据 患者，老年男性 因自身免疫性溶血性贫血，长期服用激素有感染的危险因素 本次起病有大腿的皮肤肿痛，阴囊肿痛 血象明显升高，CRP升高首先需考虑败血症泰能0.5q8h磷霉素4.0q8h入院检查 血常规、CRP+ASO+RF、ESR、抗结核抗体、血培养、PPD试验 ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白＋补体 肿瘤标志物 胸片，心电图，腹部B超 腰穿检验结果（7.9） 血常规：WBC13.6×109/L，N89.3％ CRP：6.02mg/L ESR：29mm/h腰穿结果（7.10）压力230mmH2O头颅MRI（7.25）颅内多发异常信号，考虑为寄生虫可能性大，炎症待排最后诊断 23日脑脊液培养阳性 抗酸染色弱阳性 患者，女，48岁，2009年8月1日入院 主诉：外耳道及鼻流液1周余，头痛发热5天病例介绍病例：三 患者1周余前无明显诱因下出现双侧外耳道流液，呈黄色脓液，量较多，伴有耳鸣耳痛，听力较前未明显下降，后又出现双侧鼻孔流水样液体，量多，无法控制，当时未测体温，自服药物后（具体不详）流液停止。5天前患者出现头痛，以枕颞部为主，呈持续性胀痛，站立时较明显，伴有发热，最高体温达39.2°C，伴有恶心，感乏力，无呕吐，无意识不清，无头晕及视物旋转，无视物模糊，无肢体麻木无力，无四肢抽搐，无大小便失禁。至当地医院就诊，予以左克、头孢呋辛等抗炎补液治疗，症状未明显好转，反而有加重趋势。为求进一步诊治收住入院。简要病史 既往史：鼻咽癌放疗后31年，恶性淋巴瘤手术及化疗后14年，左耳长期流液10余年股骨头置换术后8年，髋骨外伤骨折半年. 查体：颈抵抗（+），克氏征及布氏征（-），余无明显异常。 腰椎穿刺检查（2009.8.1）：脑脊液压力220mmH2O，白细胞1570/ul，N%62%，蛋白1573.3mg/L，葡萄糖42mg/dl，氯化物112.45mmol/l。 头颅CT(2009.8.1)：颅脑CT平扫颅内未见异常 诊断：化脓性脑膜炎入院后检查入院第一周头孢曲松2gq12h美洛培南2gq8h入院第二周万古霉素1.0gq12h莫西沙星0.4gqd入院第三周氢化可的松100mgqd1301300入院第四周利奈唑胺0.6gq12h入院第五周脑脊液检查 脑脊液 WBC N% 潘氏试验 蛋白mg/l 葡萄糖mg/dl 氯化物mmol/l 抗生素 8.1 1570 62% + 1573 42 112 头孢曲松8-1 8.6 880 65 + 1139 48 113 美罗培南8-7 8.10 4300 75 + 1408 41 100 万古霉素8-10 8.17 130 32 + 1442 47 112 8.19 1300 65 + 1789 34 103 利奈唑胺8-23 8.25 120 62 + 676 52 120 8.31 40 44 + 585 122 98 9.8 40 28 + 502 64 116 9.14 38 20 - 425 59 114 女性，16岁 主诉：反复发热寒战气促3月余，再发5天病例介绍病例四： 患者3月余前无明显诱因下出现发热，最高达39.4度，伴畏寒寒战，胸闷气促，脸色苍白及咳嗽咳痰，无心悸胸痛，无头晕头痛，无恶心呕吐，无视物模糊及黑朦，无双下肢水肿，予当地医院输液治疗（具体不详），体温下降至正常，仍感胸闷气急乏力。后患者每2－3天出现发热，体温在38-39度之间，伴畏寒寒战，胸闷气促及少量咳嗽，症状与之前相似，休息或药物治疗（具体不详）后体温好转，胸闷气急乏力持续存在。5天前患者无明显诱因下再次出现发热，达39.2度，伴畏寒寒战，胸闷气促，患者为求进一步诊治前来我院简要病史 既往史：室间隔缺损16年 查体：面色苍白，心尖部可闻及IV级收缩期杂音，可及震颤，胸骨左缘第三肋间可闻及IV/6级收缩期隆隆样杂音，可及震颤。入院后检查 心超：1.室间隔缺损2.双腔右心室伴右室高压3.感染性心内膜炎、三尖瓣多发赘生物4.三尖瓣中重度反流，轻度二尖瓣反流5.房间隔膨出瘤6.冠状静脉窦扩张，考虑永存左位上腔静脉待排 血培养：阴性 诊断：感染性心内膜炎第一周万古霉素0.5q8h舒普深1.5q12h去甲万古霉素0.8q12h舒普深1.5q12h第二周万古霉素0.5q8h舒普深1.5q12h第三周利柰唑胺0.6q12h第四周利柰唑胺0.6qd利奈唑胺万古霉素舒普深WBC：×10^9/LCRP：mg/L心超赘生物10月8日6.9×9.5mm9月24日20.4×11.8mm9月8日13×10.5mm五、重视经验性用药的选择? 是否感染？Yes 感染部位？ 那种病原体可能性大？病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？ 那类细菌?革兰阳性菌可能性大？阴性菌？阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？产ESBLs?产AmpC酶?两种酶均产?革兰阳性菌：金葡菌：MRSA？；肠球菌？肺炎链球菌：青霉素是否高耐？ 病情的评估？ 确定给药方案 呼吸道病毒？ 肺炎链球菌？ 非典型病原体？ 金葡菌？ 革兰阴性菌 还是复合病原体感染？ 相应病原体的耐药性？ 病情严重程度？社区获得性肺炎 美国1日本2阿根廷3西班牙4台湾6泰国7病例数 2776200 343 395 168147 肺炎链球菌 12.6 21 10.2 16.5 24 22 肺炎支原体 12.5 9.5 5.5 3 14 7 肺炎衣原体 8.9 7.5 3.5 4 7 16 流感嗜血杆菌 6.6 11 5 3 5 3 金黄色葡萄球菌 3.4 5.0 2 2 2 3 军团菌 3.0 1.0 1 4.3 1 5 革兰氏阴性杆菌4.5 4.5 4 3.3 6.5 12 病毒 12.7 3 7 9.9 10 - 混合感染 - 4 6 10 12.5 6 国际CAP病原体研究(%)1Marstonetal,ArchIntMed,1997;2Miyashitaetal,Chest,2001;3LunaetalChest,2000;4Ruiz,AmJRespirCritCare,1999;5Thorax,19966LauderdaleTL,etal.RespirMed,2005.7WattanathumA,etal.Chest,2003.要点：美国、日本、阿根廷等国家及地区流调数据汇总显示：各国家及地区的主要CAP病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及流感嗜血杆菌等。 CAP是常见的社区感染，即使是在抗生素相当发达的今天病死率仍然很高 在美国居第7位1 肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一2 据1966-1995年122篇英文文献荟萃分析，CAP病原体中肺炎链球菌占65% 近30年间北美l5篇研究显示 住院CAP中肺炎链球菌占20%~60% 门诊CAP痰培养肺炎链球菌占9%~22% ICU的重症CAP肺炎链球菌仍占1/3左右 “病原体未明”的CAP，仍以肺炎链球菌最为常见肺炎链球菌是CAP主要致病菌之一1、MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:27–72。2、何礼贤,陈雪华.中国实用内科杂志.2007;27(20):110-113。 针对社区获得性肺炎，肺炎链球菌则是最主要的致病菌。近年耐青霉素肺炎链球菌分离率高居不下2005年-2006年我国各大城市及地区耐青霉素肺炎链球菌分离率现状一项自2005年10月-2006年8月对全国6个地区6家医院确诊为CAP患者分离506株病原体的监测结果张秀珍等。中国感染与化疗杂志。2007;7(3):164-168.*PISP：青霉素中敏肺炎链球菌；PRSP：耐青霉素肺炎链球菌 但肺炎链球菌的耐药率近年来也居高不下。 随着青霉素应用的减少，中国chinet研究统计，从2010年至2012年全国14家省级三级甲等医院三年期间，肺炎链球菌（成人）对青霉素的耐药率为7.8%左右。但儿童的敏感度只有70%左右。莫西沙星对肺炎链球菌活性较高1、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第1期。3-8页。2、王辉等。中华检验医学杂志。2007年11月11期第1242页-1247页。69株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性1417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性2 抗菌药物 例数(%) MIC(ug/ml) PSSP PISP PRSP MIC50 MIC90 范围 青霉素 55(79.7) 12(17.4) 2(2.9) 0.032 0.50 0.008-4 阿齐霉素 17(24.6) 0(0.0) 52(75.4) 256 ﹥256 0.032-512 阿莫西林/克拉维酸 66(95.7) 2(2.9) 1(1.4) 0.032 1 0.032-8 头孢克洛 50(72.5) 6(8.7) 13(18.8) 1 16 0.125-512 头孢丙烯 62(89.9) 4(5.8) 3(4.3) 0.125 4 0.32-64 头孢曲松 67(97.1) 2(2.9) 0(0.0) 0.032 0.25 0.032-2 左氧氟沙星 65(94.2) 0(0.0) 4(5.8) 1 2 0.5-16 加替沙星 65(94.2) 0(0.0) 4(5.8) 0.25 0.5 0.125-4 莫西沙星 66(95.7) 2(2.9) 1(1.4) 0.125 0.25 0.064-4 抗菌药物 PSSP(%) PISP(%) PRSP(%) 阿莫西林/克拉维酸 99.5 90.6 53.9 头孢克洛 91.3 6.2 2.9 头孢丙烯 98.2 18.8 2.9 头孢曲松 100 87.5 58.8 阿奇霉素 11.9 7.3 0 左氧氟沙星 100 96.9 100 莫西沙星 100 97.9 100 莫西沙星不仅可有效治疗大肠埃希菌，同时其对肺炎链球菌活性同样较高，可有效治疗肺炎链球菌所致感染。全球CAP中非典型病原体广泛存在1.AmJRespirCritCareMed,2007,175:1086-1093 全球 美国、加拿大 欧洲 拉丁美洲 亚洲、非洲 CAP总人数 4337 3302 501 331 203 非典型病原体人数 975 724 140 71 40 非典型病原体发生率 22％ 22％ 28％ 21％ 20％ 肺炎支原体 12% 11% 15% 13% 12% 肺炎衣原体 7％ 8％ 7％ 6% 5％ 嗜肺军团菌 5％ 4％ 9％ 3% 6%*随着近年来对非典型病原体的认识和检测方法的改进，检出率不断增高，非典型病原体在CAP中的地位逐渐受到重视国内CAP常见致病原构成（610例*）（*共入组665例病人，其中完成非典型致病原检测的为610例，故CAP致病原谱分析在610例样本中计算）3.刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006年1月第29卷第I期，3-8*要点：1.CAP常见致病原构成：单细菌感染：20.65%，混合感染：11.48%，单非典感染：20.98%，未检出：46.89%。2.在CAP病原谱中，混合感染和非典型致病原所致的感染所占比例较大，因此在CAP的治疗中应对这两种感染予以足够重视。初始治疗时若不覆盖非典型病原体，后果严重时间(天)住院时间获得临床稳定用时间P<0.001P<0.01不覆盖非典型病原体将显著增加患者住院时间及获得临床稳定时间百分比(%)CAP相关死亡率总体死亡率P<0.01P=0.05不覆盖非典型病原体将显著增加患者死亡率1.ArnoldFW,etal,AJRCCM2007;175:1086-93覆盖未覆盖*混合感染中，未覆盖非典型病原体显著延长住院天数10.KauppinenMT,etal.Thorax.1996:51:185-9.n=13n=2513/139/25n=9在初始治疗时，36%感染肺炎衣原体的患者接受了盐酸强力霉素或红霉素的治疗，100%感染肺炎链球菌的患者接受了青霉素或头孢菌素治疗而肺炎链球菌和肺炎衣原体混合感染的患者仅接受了抗肺炎链球菌的治疗而忽视了肺炎衣原体的混合感染，因此患者的预后明显比前两组差我国上海分离的肺炎支原体耐药情况2005年10月-2008年2月间，中国上海华山抗研所儿童患者中分离的53株肺炎支原体的耐药情况，其中83%的肺炎支原体对红霉素、阿奇霉素和克拉霉素耐药1/66/624/2413/1713.YangLiu,MingguiWang,etal.AAC.2009,53(5):2160-2162所有肺炎支原体均对莫西沙星敏感MIC900.25上图为肺炎支原体对6种抗菌药物MIC值区间的分布情况。 右边为各抗菌药物对肺炎支原体的MIC90，，也就是说当菌株对抗菌药物的MIC值超过MIC90即表示耐药。 从上图可以看出，红霉素的MIC90为0.007，除了最右边的4株菌株在敏感范围以内外，其余49株菌超过0.007。甚至有44株的肺炎支原体超过MIC=128的区间，证实，大部分肺炎支原体对红霉素均已产生耐药性。同样的情况在克拉霉素及阿奇霉素也相似。 对氟喹诺酮类药而言，肺炎支原体对左氧氟沙星的MIC90为0.25，但是仍有约半数（N=26）的菌株超过0.25。与此相反，新一代氟喹诺酮类抗菌药物莫西沙星则表现出强大的抗菌活性。所有肺炎支原体对莫西沙星的MIC值均在其MIC90以内，证实：莫西沙星对肺炎支原体非常敏感。上图数据来源于前 患者，男，43岁 体检发现腹部肿块1周 2010年2月4日行“后腹膜肿块切除术”，术后当天出现发热，先后予以“头孢呋辛、亚胺培能、甲硝唑”抗炎，腹腔引流脓性物，仍发热 2010年2月9日因肠瘘急诊行“剖腹探查术＋结肠肠段切除＋回肠造瘘术”，腹腔引流，先后予以“泰能、特治星、美平及万古、头孢美唑”抗炎 病检结果:腹膜后脂肪肉瘤临床病例体温曲线头孢呋辛3.0gq12h谱能0.5gq8h泰能0.5g,q8h哌啦西林/三唑巴坦4.5g,q8h替硝唑0.8g,qd甲硝唑0.5g，bid肠瘘剖腹探查手术拔除颈内管美平0.5g,q6h万古1.0g,q12h头孢美唑2.0gbidCRP白细胞及中性粒细胞发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明Thankyouforattention!要点：美国、日本、阿根廷等国家及地区流调数据汇总显示：各国家及地区的主要CAP病原体为肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及流感嗜血杆菌等。 针对社区获得性肺炎，肺炎链球菌则是最主要的致病菌。 但肺炎链球菌的耐药率近年来也居高不下。 莫西沙星不仅可有效治疗大肠埃希菌，同时其对肺炎链球菌活性同样较高，可有效治疗肺炎链球菌所致感染。*随着近年来对非典型病原体的认识和检测方法的改进，检出率不断增高，非典型病原体在CAP中的地位逐渐受到重视*要点：1.CAP常见致病原构成：单细菌感染：20.65%，混合感染：11.48%，单非典感染：20.98%，未检出：46.89%。2.在CAP病原谱中，混合感染和非典型致病原所致的感染所占比例较大，因此在CAP的治疗中应对这两种感染予以足够重视。*在初始治疗时，36%感染肺炎衣原体的患者接受了盐酸强力霉素或红霉素的治疗，100%感染肺炎链球菌的患者接受了青霉素或头孢菌素治疗而肺炎链球菌和肺炎衣原体混合感染的患者仅接受了抗肺炎链球菌的治疗而忽视了肺炎衣原体的混合感染，因此患者的预后明显比前两组差上图为肺炎支原体对6种抗菌药物MIC值区间的分布情况。 右边为各抗菌药物对肺炎支原体的MIC90，，也就是说当菌株对抗菌药物的MIC值超过MIC90即表示耐药。 从上图可以看出，红霉素的MIC90为0.007，除了最右边的4株菌株在敏感范围以内外，其余49株菌超过0.007。甚至有44株的肺炎支原体超过MIC=128的区间，证实，大部分肺炎支原体对红霉素均已产生耐药性。同样的情况在克拉霉素及阿奇霉素也相似。 对氟喹诺酮类药而言，肺炎支原体对左氧氟沙星的MIC90为0.25，但是仍有约半数（N=26）的菌株超过0.25。与此相反，新一代氟喹诺酮类抗菌药物莫西沙星则表现出强大的抗菌活性。所有肺炎支原体对莫西沙星的MIC值均在其MIC90以内，证实：莫西沙星对肺炎支原体非常敏感。上图数据来源于前