滨州沾化区基本医疗保险社会保障卡

滨州市沾化区基本医疗保险(社会保障卡)政策汇总（暂行）滨州市沾化区人力资源和社会保障局二〇一七年十一月八日一、城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险简称居民医保，前身是新农合。沾化新农合2006年开始搞试点，2007年全面推开。在十一年的发展过程中，最初两年属于探索推行阶段，2009年起各项工作进入全面理顺、运行比较 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、政策最优惠阶段，群众认可度较高，覆盖率、受益率、保障水平达到了历史最高水平，位居全市前列。新农合时期工作亮点不断出现，第一个全面贯通四级网络，率先建立乡村卫生一体化率先管理体制并且管理非常到位，儿童重大疾病、成年人重大疾病率先试点（病种多比例高），率先探索推行支付方式改革（总额付费）等等，切实给群众带来了实惠，由此全市现场会多次在沾化召开。2014年我省第一个将新农合整建制划转至人社部门，2015年将城镇居民医保并轨运行，至今各项政策市级部门仍在调整、完善中，总体来说运行顺利。-1-（一）基本政策1、参保缴费参保人员需按年度连续参保。具体政策见“6、未参保、断保政策”。参保缴费时间。2018年的集中缴费期为2017年的10月25日至2017年的12月15日。参保缴费标准。2018年个人缴费标准为每人190元。参保人员以家庭为单位缴费，退保时参保费不予退还，且年度内不允许二次参保。参保缴费途径。（1）集中缴费期以乡镇（办）为单位集中参保缴费。符合条件的人员按照当地政府安排，在 规定 关于下班后关闭电源的规定党章中关于入党时间的规定公务员考核规定下载规定办法文件下载宁波关于闷顶的规定 时限内凭有效身份证、户口本（或居住证）以家庭为单位到村（居）委会、社区办理参保登记，缴纳个人参保费。（2）其他方式缴费。集中缴费期结束后，参保人员可凭社会保障卡或二代身份证到区指定的开户银行（沾化工行）柜台缴费，也可到乡镇人社所的缴费终端、工商银行网上银行（或微信二维码）缴费，缴费-2-期期延长至2018年1月31日。首次参保缴费需办理信息登记。未参加过基本医疗保险的人员，应先到户籍或居住地所在乡镇（办）经办机构办理参保登记信息录入手续，再按以上方式缴纳个人参保费。新生儿出生后应在6个月内参保。新生儿出生后，其父母应尽快为新生儿办理落户手续，凭公安部门出具的户籍证明进行登记和参保。新生儿在6个月内参保的，按当年度缴费标准缴纳个人缴费部分，参保后享受自出生之日起的居民基本医疗保险待遇。新生儿出生超过6个月在集中缴费期参保的，不需补缴往年个人缴费部分及政府补助部分，只缴纳新年度个人缴费部分。新生儿出生超过6个月且超过集中缴费期参保的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，缴费满3个月后方可享受居民基本医疗保险待遇的规定。居民医保关系转出我市或参保人员死亡的，-3-居民医保关系自动终止，已缴纳的基本医疗保险费不予退还。2、门诊2017年滨州市对居民医保政策进行了调整，将普通门诊统筹政策改为个人账户政策，按每人每年60元标准从基金中划拨，用于支付普通门诊医疗费、一般诊疗费、住院个人负担的费用。个人账户可以结转使用和继承，不得提取现金、不得透支或挪作他用。补缴医疗保险费的，个人账户金不予划拨。3、住院⑴市内住院参保居民在乡镇卫生院住院，起付线统一设定为200元，政策范围内报销比例为100%。在市内定点医疗机构住院费用的起付标准为：二级医院500元/次、三级医院1000元/次；政策范围内医疗费用，在起付线以上至最高支付限额以下的部分，二、三级医疗机构基金支付比例分别为75%、50%，一个医疗年度内补偿额最-4-高15万元封顶。居民在定点中医医疗机构就诊的，将符合条件的中医诊疗技术、中药饮片和食药监督管理部门批准的中药制剂纳入居民基本医疗保险支付范围，同时将住院费用基金支付比例提高5%。无责任人的意外伤害发生的住院医疗费，支付比例按同级医院正常支付比例的50%予以支付，一个年度内最高支付限额3万元。因违法、犯罪、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生的医疗费用及其他应由责任方（责任人）承担的医药费，居民医保基金不予支付。因自杀、自残、吸毒、服毒、酗酒及戒毒（有酗酒史引发的相关疾病及导致病情加重）、戒烟治疗等发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。具体规定请查询沾化区人力资源和社会保障局官方网站。⑵转诊参保人员因病情确需转往市外定点医疗机-5-构住院的，应先由参保地二级以上定点公立医院提出转院意见，报县（区）经办机构备案。病情危急的，可由定点医疗机构先行转诊转院，在5个工作日内报经办机构备案。目前，具备转诊转院资格的有四家机构。在区人民医院、区中医院须收治住院后医院技术和设备条件不能诊治的危、重、疑难病症，经主管医生在出院 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、诊断证明上双签字后，由医院医保办录入申报，区级经办机构审批后方可办理转诊手续。在滨医附院、市人民医院门诊或住院不能诊治的疑难病症，经主管医生同意后，参保患者持检查原始报告单、出院记录、诊断证明到医院医保办录入申报，区级经办机构审批后可办理转诊手续。转往市外联网医疗机构（省级平台或省级定点）住院的，按省统一规定执行。转往市外非联网医疗机构住院的，发生的政策范围内医疗费用，按规定办理转诊手续的个人先自付10%，未-6-按规定办理转诊手续的个人先自付20%，再按市内三级医院住院起付线和支付标准执行。⑶异地安置长期异地居住的参保人员，可选择1-2家当地二级以上（含二级）公立医院就医，凭临时居住证（暂住证）或工资发放证明、学生证等证明材料，在区级经办机构审核登记。住院时，须在5个工作日内（须出院前），将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊断等信息报参保地经办机构备案。参保人员可享受我市同等级别住院医院支付待遇。⑷市级平台及省级平台联网结算（即现场报销）市级平台在区外市内定点医院住院，入院须持身份证和医保卡（社会保障卡），出院时在医院现场结报，无需回参保地报销。此政策2017年6月1日正式实行。-7-省级平台有两种情况可办理备案手续并上传省级平台，实现现场报销。一是符合转诊条件的参保患者，二是异地安置人员需住院的，无需回参保地办理备案，可由首诊医院医保办、参保人或其亲属通过电话、传真等方式告知区级经办机构办理。参保人员已在省级平台医院住院的，因病情需要，需转到其他定点医疗机构住院的，提交转院审批表经参保地医疗保险经办机构审核同意，为其再次办理备案并将信息上传省异地就医结算平台。⑸跨省异地就医联网结算可享受跨省异地就医联网结算的人员包括异地安置退休人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员和异地转诊人员。根据上级精神，2017年8月底，基本实现全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算任务目标。目前，全-8-市所有三级定点医院、异地就医需求较多的县级医院已全部接入国家异地就医结算系统。4、慢性病确定的病种共19种，每年6月、12月由区级经办机构统一鉴定。2017年开始实行分类管理。甲类病种不限额，可随时申请鉴定。病种有恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植抗排斥免疫调节治疗、血友病五种。乙类病实行限额管理，每个病种限额为2500元，患两种病的，年度限额为5000元。报销政策：年内起付线200元，政策范围内费用按50%比例报销，超限额部分不予报销。2018年度门诊慢性病办理通知已于2017年10月31日通过政府公文网下发至区直各部门（单位）、各乡镇（办）、各工业园区。5、大病保险大病保险于2013年开始实行，第一年入保缴费标准为每人32元，2017年提高到每人62-9-元，从居民医保基金中予以划拨。具体政策：参保居民在一个年度内发生的住院医疗费用和慢性病门诊费用，经居民医保报销后，纳入统筹费用个人累计自负超出1.2万元以上部分（1.2万元以下为起付线）可享受大病保险政策。分别按以下比例进行报销，1.2万元以上（含1.2万元）10万元以下的部分按50%报销，10万元以上（含10万元）20万元以下的部分按60%报销，20万元以上（含20万元）的部分按65%报销，年度内30万元封顶。因省级部门重新招标，2017年度大病保险结报工作推迟至2017年7月1日启动，同时2016年度发生的费用停止报销。经协调沟通，截止2017年9月13日，除滨医附院外，区医院、中医院、市人民医院均启动现场一站式结报。大病保险报销 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：1、患者在市内定点医院即时结报的，出院时居民医保、大病保险实行一单报销、一站式结算。2、患者在非即时结报-10-医院就诊的，到人保财险沾化区分公司大病保险科（设在区人社局一楼大厅）提交材料（服务电话0543-7311183），由保险公司对补偿金额核定后直接支付到患者账户。患者需要提交如下材料：（1）基本医保结算单（加盖医院医保公章）；（2）患者身份证复印件（正反两面）；（3）患者本人银行账号复印件；（4）住院发票复印件（盖留存单位公章）；（5）病历复印件；（6）费用清单；（7）非本人办理的需递交代办人身份证复印件。2017年新增三项政策：⑴提高建档立卡贫困人口大病保险待遇。贫困人口大病保险起付标准减半，医疗费用每段报销比例提高５％，最高支付限额从2016年提高到50万元。⑵实施建档立卡贫困人口医疗商业补充保险政策。2017年，为建档立卡贫困人口按每人元的标准购买医疗商业补充保险。此政策已于9月初开始启动报销。对2017年1月1日至2017-11-年12月31日发生的住院医疗费用（含门诊慢性病），经居民基本医疗保险、大病保险顺序补偿后，由个人负担的合规医疗费用，不设起付线，执行分段报销政策，即：0—6000元（含6000元）按照25%的比例给予补偿，6000元年以上部分按照100%比例给予补偿，每人每年最高补偿限额为35万元。⑶实施大病保险特殊药品报销政策。2017年居民使用特药发生的费用（纳入大病保险的18种特殊药品），起付标准为2万元，起付标准以上的部分给予40%的补偿，一个医疗年度内（2017年1月1人-12月31日），每人最高给予20万元的补偿限额，对建档立卡的农村贫困认可不设起付标准。具体流程：一是待遇审批。参保居民到区人社局一楼大厅人保财险大病保险窗口科申领《滨州市大病保险特药使用申请及评估表》（一式三份）。二是参保患者填写《滨州市大病保险特药使用申请及评估表》后，同时持有-12-效身份证件及相关医疗文书（诊断证明、基金检测报告（必要时）、病理诊断、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等）一并报人保财险滨州市分公司，由该公司组织特药定点医疗机构责任医师给予评估、填写评估意见及治疗方案，经特药定点医疗机构申请，人保财险滨州市分公司审核评估后再确认备案。特药待遇自核准之日起生效，待遇享受期为1年；期满后仍需继续享受待遇的，须重新评估确认。大病保险特药定点医疗机构：滨州市人民医院、滨州医学院附属医院、滨州市中心医院、滨州市中医医院、沾化区人民医院、无棣县人民医院、阳信县人民医院、博兴县人民医院、邹平县人民医院、滨城区市立医院。6、未参保、断保政策对于应保未保人员，初次参保时应从2015年1月1日起补缴以往应缴年度的个人缴费部-13-分；对于中断缴费的，须补缴自2015年1月1日之后的中断期间个人缴费部分。在集中缴费期缴费的，自新年度的1月1日起享受医保待遇。超过当年集中缴费期缴费的，需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费，缴费满三个月后方可享受居民基本医疗保险待遇。二、职工医保政策职工医保政策自2003年启动。每年按单位缴纳7%、个人缴纳2%的比例筹集基金，缴费基数分别为：机关事业单位按职工上一年度12月份扣除住房补贴后的工资额度，企业按单位职工上一年度月平均工资额度，平均工资不足2940元的，按最低2940元（2017年省定最低缴费基数）为基数缴纳。累计缴费至退休时男年满30周年、女年满25周年，退休后停止缴费，可享受职工医保政策。具体报销政策有个人账户、住院报销、大额-14-医疗救助、大病保险、慢性病报销。1、个人账户。个人账户基金通过社会保障卡按月支付。在职职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人缴费基数的2.4%划入；在职职工46周岁以上的，按照本人缴费基数的3.1%划入；退休人员按照本人养老金的4%划入。2、住院报销在市内一、二、三级医院住院起付标准分别为200、600、700元，一个自然年度内第二次住院起付标准递减100元，第三次住院取消起付标准。基本医疗封顶线为10万元。起付标准以上，最高支付限额以下符合政策的医疗费用，统筹基金按规定的比例支付，即：在本市一、二、三级医院住院发生的符合政策的医疗费用，统筹基金分别按90%、85%、80%的比例支付，退休人员支付比例分别提高5个百分点。对经批准转往市外住院医疗的，其医疗费用-15-首先自负一定比例后按我市三级医院的标准支付，其中转往省内、省外定点医院和市外非定点公立医院住院的，分别首先自负10%、15%、25%，未经批准到市外住院及在市外非公立医院住院的医疗费用，统筹基金不予支付。异地安置。分省内和省外两种情况。省内异地居住的人员，需持区经办机构提供的《滨州市城镇职工基本医疗保险异地居住人员备案表》，经单位同意后可选择1—2家当地二级以上（含二级）公立医院就医，参保地县（区）经办机构备案登记。省外异地居住的人员，需持经办机构提供的《滨州市城镇职工基本医疗保险异地居住人员备案表》，经单位同意后填写就医地市或省份名称即可，医疗机构可任选，然后参保地县（区）经办机构备案登记。3、大额医疗救助。每人每年交60元。城镇职工大额医疗救助最高支付限额每年50万元。-16-10万元至20万元之间的按80%报销、20万元至30万元之间的按75%报销、30万元至40万元之间的按70%报销、40万元至50万元之间的按60%报销。4、大病保险。从2017年1月起，凡是参加沾化区职工基本医疗保险并按规定享受医疗保险待遇的职工和退休人员，按规定享受职工大病保险待遇。享受待遇为：将未列入山东省基本医疗保险药品目录的18种特效药品纳入职工大病保险补偿范围，因患疾病使用以上药品，起付标准为2万元（含2万元），起付标准以上的部分按60%给予补偿，年度最高补偿20万元。5、慢性病。确定的病种共37种，每年3月、9月由市级部门统一鉴定。2017年开始实行分类管理。甲类病种不限额，可随时申请鉴定。病种有恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植抗排斥免疫调节治疗、血友病五种。乙类有两种病不实行限额，硬皮病、白塞氏综合症。-17-报销政策与市内三级住院政策基本相同。即：年内起付线700元，政策范围内费用按80%比例报销。乙类病实行限额管理。同时患两种以上疾病的，按基础限额加增加限额核定享受限额。有6种疾病限额在2500（含2500）以下，增加限额为900元；有7种疾病基础限额在4000元（含4000元）以下，增加限额为1200元；有17种疾病基础限额在4000元以上，增加限额为1700元，超出限额部分，再按50%的比例报销。三、医保关系转换政策针对农村或城镇居民经常外出打工致使医保身份转换问题，滨州市于2017年理顺出台了《关于实施〈滨州市居民基本医疗保险办法〉有关问题的通知》，对居民医保与职工医保之间的转换接续作了明确规定。本市内医保关系转换，按以下规定执行：1、参保人员由居民医保转为职工医保的，直接在职-18-工医保经办机构登记缴费。三个月过渡期内住院，仍按居民医保政策执行，医保费用从职工医保基金中支付，过渡期满享受职工医保待遇。2、参保人员由职工医保转换为居民医保的，对于已在原用人单位减员的自由职业者，可直接在户口所在地乡镇居民医保经办机构进行居民医保参保登记；非自由职业者应出具参保企业解除劳动关系的证明材料或失业证明，在职工医保经办机构办理中断手续，然后到户口所在地乡镇经办机构办理参保手续。对于已缴纳本年度居民参保费用的，自居民医保重新参保之日起，享受居民医保待遇，不需补缴居民参保费；对于未缴纳本年度居民参保费用的，且职工医保中断缴费年度内不超过6个月的，可缴纳包含政府补助资金在内的医疗保险费，自缴费次日起享受居民医保待遇，也可直接参加下一年度的居民医疗保险，并连续计算居民医保参保年限；职工医保中断缴费年度内超过6个月的，缴纳包含政府补助资金在-19-内的医疗保险费，3个月后享受居民医保待遇。3、居民医保和职工医保相互转换时，已缴纳的参保费用不予退还。外地职工医保关系转移到本市参加居民医保的，参保人员需提供原参保地医保经办机构出具的参保证明，3个月内到本地相应医保经办机构办理医保关系转入和接续手续，缴纳当年包括政府补助在内的居民医疗保险费。超过3个月办理的，按居民医保中断缴费有关规定执行。外地居民医保关系向本市居民医保转移的，参保人员凭公安部门出具的居住证明，在居民医保缴费期办理参保手续，缴纳居民医疗保险费。非缴费期办理参保手续的，按居民医保中断缴费有关规定执行。以上政策随着医药卫生体制改革的深化，可能有调整，若有调整，则按照省市人社部门拟定的新政策执行。特此说明。-20-社会保障卡说明书中华人民共和国社会保障卡是人力资源社会保障部门向社会公众发行的，主要应用于人力资源社会保障领域政府社会管理和公共服务的集成电路卡，具有信息记录、信息查询、业务办理等基本功能，一卡多用，全国通用。一、社会保障卡的申领在本市参加了职工社保或居民社保的城镇职工、城乡居民均应申领社会保障卡。城镇职工和城镇居民需由本人持居民身份证到参保地人社部门（县区人社局或驻地街道、乡镇人社所）办理申领手续，农村居民由街道（乡镇）和村居集体申领，也可个人申领。16周岁以下少年儿童、婴幼儿可由家长持其身份证或户口本代办申领手续。自办理申领手续次月起45个工作日完-21-成制卡程序，由人社部门或银行发给本人。二、社会保障一卡通应用激活社保账户和银行账户后，两个账户相辅相成、相互支持：1、在各级人社部门、基层服务平台办理求职、 培训 焊锡培训资料ppt免费下载焊接培训教程 ppt 下载特设培训下载班长管理培训下载培训时间表下载 、就业、失业、参保、退休、待遇申请以及人事人才、投诉、仲裁等各类人力资源社会保障业务，查询个人各类信息数据；2、城镇职工可在全市医保定点医疗机构和零售药店通过读卡验证联网就医、结算，刷卡消费职工医保个人账户；3、城乡居民可在全市定点医疗机构、村卫生室通过读卡联网验证就医、结算；4、到人社部门、银行或通过社保自助终端、互联网、手机缴纳社会保险费，享受自助服务；5、领取养老、医疗、失业、工伤、生育保险等各项社保待遇；6、逐步搭载政府其他部门的民生服务。-22-三、银行功能应用银行账户为借记卡账户，银行免收工本费、年费和小额账户管理费。主要功能有：支付结算（包括现金存取、转账结算、商户消费等）、代发工资、个人贷款、自动代交水电费（在签约有效期内系统自动完成水电费等代缴业务）、电子银行。四、维护服务社会保障卡的社保账户和银行账户的维护服务分别由人社部门和银行负责。社保账户初次使用（刷卡消费职工医保个人账户）前需在人社部门发卡机构、社保自助终端或定点医疗机构、零售药店修改密码。社保账户的挂失可在市人社局网站、滨州人社微信和滨州人社APP（到市人社局网站扫描下载）或拨打12333服务电话办理，然后于7日内持身份证到人社部门发卡机构办理挂失或补换卡手续；社保账户密码重置需持社保卡到人社部门发卡机构办理。金融账户激-23-活、挂失、修改密码、重置密码等日常管理由发卡银行办理。社会保障卡服务垂询电话：人社部门—12333、0543-3182131沾化区人社局一楼大厅信息中心（31号窗口）办理挂失或补换卡手续电话：0543-7811522-24-