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劳动能力鉴定表工伤职工信息栏工伤职工姓名：联系电话：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：工伤部位：联系地址：邮编：□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：联系人：联系电话：联系地址：邮编：□□□□□□申报事项确认栏申请鉴定类型□1、初次鉴定□2、再次鉴定：（初次鉴定结论_________）□3、复查鉴定：（近次鉴定结论_________）申请鉴定项目□1、伤残等级□2、生活自理障碍程度□3、辅助器具配制：_______________□4、疾病与工伤关联：____________________________________________申请主体（请在□内打√单项选择）□1、用人单位　　□2、工伤职工或其近亲属　　□3、社保经办机构申请人签名或盖章：年　　月　　日申报单位印章年　　月　　日身份证复印件粘贴处查体：专家意见：年　　月　　日劳动能力鉴定委员会结论：年　　月　　日

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