专家深度讲解异常分娩

异常分娩相关知识---2016年6月27日异常分娩 俗称难产，是指由于各种原因所致的产程进展异常或分娩受阻。影响因素有产力、产道、胎儿和精神心理状态。 妥善处理可使难产转化为顺产，否则可能导致母儿并发症，严重危及母儿生命。因此严密观察产程、及时识别并正确处理难产，对保证母儿安全度过分娩期至关重要。重点内容：1.子宫收缩乏力2.子宫收缩过强1.骨产道异常2.软产道异常1.胎位异常2.胎儿生长发育异常一.产力异常二.产道异常三、胎儿性难产四、异常分娩的评估要点及处理原则 病例描述： 赵某，26岁，孕1产0，孕39周。昨晚10点临产入院。入院检查：宫缩持续30秒，间歇3-4分钟。骨盆测量：髂棘间径25厘米，髂嵴间径28厘米，骶耻外径18厘米，坐骨结节间径8厘米。估计胎儿3000克。今上午8点检查：宫缩持续25-30秒，间歇5-6分钟。肛查：宫口开大5厘米，10点后再行检查示：宫口开大5厘米，先露0.5厘米。 思考： 1.赵女士产程是否正常？ 2.若不正常，是属于哪种情况？ 3.可能的原因是什么？一、产力异常即子宫收缩力异常，包括子宫收缩的节律性、对称性和极性改变以及宫缩的强度和频率改变，也就是子宫收缩的协调性和强度异常。★收缩过强★收缩乏力一、产力异常一、产力异常—1.宫缩乏力 头盆不称或胎位异常？ 子宫局部因素？ 精神因素？ 内分泌失调？ 药物因素？ 其他？一、产力异常—宫缩乏力原发性继发性一、产力异常—协调性宫缩乏力特点： 宫缩持续时间短而间歇时间长 每10分钟宫缩不足2次 子宫收缩力弱，宫缩最强时按压子宫肌壁仍可出现凹陷 宫腔压力＜15mmHg 宫缩所产生的压力不足使子宫颈以正常速度扩张，表现为产程延长或滞产一、产力异常—协调性宫缩乏力根据发生时期分为原发性和继发性1.原发性：指产程一开始，即出现，初产妇多见，临床上常表现为潜伏期延长、活跃早期宫颈扩张延缓或停滞，需与假临产鉴别。 用镇定剂后宫缩停止为假临产。2.继发性：指产程开始宫缩正常，但进展到一定阶段后宫缩减弱，产程进展缓慢甚至停滞。多发生在活跃期或进入第二产程时，常见于骨盆狭窄或持续性胎位异常。一、产力异常—不协调性宫缩乏力特点： 宫缩时子宫下段强度高而宫底部弱，宫缩间歇期子宫壁也不能完全放松。 属于无效宫缩。 常与精神过度紧张或缩宫素应用不当有关，常伴有头盆不称和胎位异常，胎先露部不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能反射性引起有效宫缩。 产妇自觉下腹部持续疼痛，检查时下腹部压痛，宫缩期子宫收缩强度弱，间歇期子宫张力高。产程图异常： 1.潜伏期延长：从规律宫缩开始至宫口扩张3厘米。正常为8-16小时。如初产妇＞16小时，经产妇＞8小时，称潜伏期延长。 2.活跃期延长：从宫口扩张3厘米至开全。正常为4-8小时，如＞8小时或初产妇宫口扩张＜1.2厘米/小时，经产妇＜1.5厘米/小时，称活跃期延长。 3.活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上。 4.胎头下降延缓：活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇＜1.0厘米/小时，经产妇＜2.0厘米/小时.产程图异常：5.胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不再下降达1小时以上。6.第二产程延长：第二产程初产妇＞2小时、经产妇＞1小时.7.第二产程停滞：第二产程达1小时胎头下降无进展。8.滞产：总产程超过24小时。 上述异常产程可以单独存在，也可以同时存在。产程图异常对诊断和处理宫缩乏力具有重要指导意义，应认真描绘。一、产力异常—处理原则及主要措施 协调性宫缩乏力 无论原发或是继发，应及时查找原因，在排除头盆不称、产道狭窄、胎位异常等因素后，方可针对原因，采取措施加强宫缩。 不协调性宫缩乏力 停止一切操作，首先是恢复子宫收缩的节律性、对称性和极性，变不协调为协调，然后按协调处理，在恢复为协调之前，严禁使用缩宫素。哈尔滨人流医院http://www.hljhmfk.com/一、产力异常—2.子宫收缩过强 病因： 1.产妇精神过度紧张、胎膜早破及粗暴地多次宫腔操作 2.缩宫素使用不当，如剂量过大或误注缩宫素，或个体对缩宫素过于敏感 3.分娩中遇有阻力或胎盘早剥血液浸润子宫肌层。一、产力异常—2.子宫收缩过强协调性宫缩过强： 是指子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，但强度大，频率高，10分钟内有5次以上的宫缩且持续时间大于60秒或更长。 急产！一、产力异常—2.子宫收缩过强不协调性宫缩过强：根据发生部位分为 1.强直性子宫收缩 2.子宫痉挛性狭窄环一、产力异常—2.子宫收缩过强处理原则及主要措施： 正确处理急产，预防并发症。合理按医嘱使用宫缩抑制剂（硫酸镁、利托君）二、产道异常—1.骨产道异常 骨盆狭窄的类型： （一）骨盆入口平面狭窄 （二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 （三）骨盆3个平面均狭窄 （四）畸形骨盆（一）骨盆入口平面狭窄（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 以下5项中具有3项以上者应考虑为中骨盆狭窄： ①坐骨棘中度或重度突出②坐骨切迹底部宽度即骶结节韧带＜4.5cm（＜2横指）③耻坐径（耻骨联合下缘到同侧坐骨棘的距离）＜8cm④中骨盆前后径＜10cm⑤坐骨结节间径＜7.5cm（一）骨盆入口平面狭窄 临床表现： 1.胎先露及胎方位异常 影响正常衔接，表现为腹形异常，如悬垂腹或尖腹。胎位异常如肩先露、面先露、臀先露的发生率是正常骨盆的3倍。如为头先露，已临产而头不能入盆，跨耻征阳性。 2.产程进展异常 因胎头衔接不良，易发生继发性宫缩乏力，临产表现为潜伏期和活跃期延长或停滞。相对性头盆不称经充分试产，胎头衔接后，产程可顺利进展。绝对性头盆不称常表现为产程停滞。 3.其他 胎先露对羊膜囊压力不均或先露高浮，容易发生胎膜早破和脐带脱垂。若伴有宫缩过强，因产道梗阻，甚至出现先兆子宫破裂征象。悬垂腹尖腹（二）中骨盆平面狭窄 临床表现 1.胎位异常 中骨盆平面狭窄主要影响胎头俯屈与内旋转，当胎头下降至中骨盆时，由于内旋转受阻，常出现持续性枕横位或枕后位等异常胎位，产妇表现为过早出现便意，不自主屏气。 2.产程异常 胎头能正常衔接，潜伏期及活跃期早期进展顺利，但活跃期晚期及第二产程延长或停滞、胎头下降延缓或停滞。 3.其他 胎头下降受阻，胎头极度变形，颅骨严重重叠，软组织水肿，形成较大产瘤。常导致继发性宫缩乏力，使胎头在产道内滞留过久，压迫尿道及直肠，引起排尿困难。甚至发生生殖道瘘。若骨盆严重狭窄，而产力较强，可发生子宫破裂。（三）出口平面狭窄 临床表现： 导致第二产程延长或停滞。如强行助产，可导致产道严重损伤，新生儿严重产伤，对母儿危害极大。二、产道异常—1.骨产道异常 处理原则及主要措施： 首先明确狭窄骨盆的类型和程度，了解胎方位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、胎先露下降程度、是否破膜等，结合产妇年龄、产次、既往史等进行综合判断，选择合理的分娩方式。二、产道异常—2.软产道异常 1.外阴异常 会阴坚韧、外阴水肿、外阴瘢痕、其他 2.阴道异常 阴道横膈、纵膈、阴道闭锁或狭窄、阴道尖锐湿疣、阴道囊肿或肿瘤 3.宫颈异常 宫颈外口粘连、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈肿瘤 4.子宫异常 子宫肌瘤、子宫畸形三、胎儿性难产—1.胎位异常 病历描述： 杨女士，24岁，初产妇，孕40周，宫缩3小时后住院。入院检查：头先露，宫缩20-30秒/5分钟，胎心142次/分，宫口开2.5厘米，未破水。骨盆测量：髂棘间径25厘米，髂嵴间径28厘米，骶耻外径18厘米，坐骨结节间径8.5厘米。入院4小时，宫口开大4厘米，宫缩20-30秒/3-4分钟。经积极处理后，于入院10小时宫口开全，宫缩40-50秒/2-3分钟，阴道检查：胎膜破，羊水淡绿色，矢状缝于骨盆横径上，耳廓在耻骨弓下，耳背朝母体右侧，双顶径达坐骨棘下2厘米，胎心118次/分。 思考： 1.该产妇胎位处于什么情况？ 2.处理原则是什么？三、胎儿性难产—1.胎位异常 胎位异常包括胎头位置异常、臀位、横位及复合先露等。 分娩时正常胎位占90%，异常胎位占10%，其中胎头位置异常居多，占6%-7%，属头位难产。 胎头位置异常有：持续性枕后位/枕横位、颜面位、高直位、不均倾等三、胎儿性难产—1.胎位异常 1.持续性枕后位/枕横位三、胎儿性难产—1.胎位异常 1.持续性枕后位/枕横位三、胎儿性难产—1.胎位异常 1.持续性枕后位/枕横位 评估要点： 腹部检查：宫底可触及胎臀，胎背在母体的后方或侧方，胎儿肢体可明显触及。胎心在母体偏外测侧最清晰。 肛查及阴道检查：查前囟位于骨盆的方位。 辅助检查：B超最明确三、胎儿性难产—1.胎位异常 1.持续性枕后位/枕横位 处理原则及主要措施： 当骨产道正常，胎儿不大时，可以试产，试产时应严密观察产程，注意胎头下降和宫口扩张情况、宫缩强度和胎心变化。三、胎儿性难产—1.胎位异常 1.持续性枕后位/枕横位 护理措施： 第一产程： 潜伏期：以支持疗法为主，保证产妇充分营养和休息。让产妇朝胎背对侧的方向侧卧，有助于胎头枕部转向前方。 活跃期：积极处理，不要等！宫口开大3-4厘米时，如产程停滞，排除明显头盆不称后可行人工破膜，手法旋转胎位至枕前位；宫缩欠佳，可静滴缩宫素。在宫口开全前，嘱产妇不可用力屏气，以防宫颈水肿影响产程进展；如宫口扩张＞1厘米/小时，伴胎先露下降，则可能经阴道分娩，可继续试产。经上述处理后，宫颈扩张缓慢＜1厘米/小时或停滞，或出现胎儿窘迫，应行手术。三、胎儿性难产—1.胎位异常 1.持续性枕后位/枕横位 护理措施： 第二产程： 宫口开全，先露达棘平以下，可试行徒手旋转胎头成枕前位。三、胎儿性难产—1.胎位异常 1.持续性枕后位/枕横位 护理措施： 阴道助产要点： 会阴切开口应大，以防严重撕裂； 枕后位一般用产钳助产而不用胎吸，因为枕后位时胎头俯屈不良，先露部为前囟，吸引器作用于此会致新生儿颅内出血； 枕横位如不能徒手转成枕前位，则以胎头吸引器助产为宜。三、胎儿性难产—1.胎位异常 1.持续性枕后位/枕横位 护理措施： 第三产程 注意发生产后宫缩乏力性出血；修补裂伤；必要时使用抗生素。三、胎儿性难产—1.胎位异常 2.胎头高直位 胎头以不屈不伸的位置衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径一致，大小囟门分别位于骨盆入口前后径两端。枕耻位/枕骶位1%三、胎儿性难产—1.胎位异常 2.胎头高直位 【原因】 骨盆形态及大小异常 胎头大小及形态异常 腹壁松弛及腹直肌分离 胎膜早破三、胎儿性难产—1.胎位异常 2.胎头高直位 【临床表现】 临产后，胎头仍迟迟不能入盆，使胎头不下降或下降缓慢，宫口扩张缓慢，产程延长。产妇常感耻骨联合部位疼痛。 高直前位？高直后位？---哪个可从阴道分娩？三、胎儿性难产—1.胎位异常 2.胎头高直位 【处理原则及主要措施】 正确判断胎方位。若为高直前位，在医生指导下可予试产；若为高直后位，积极行术前准备。三、胎儿性难产—1.胎位异常 3.前不均倾位 胎头以枕横位入盆，如其矢状缝不位于骨盆入口横径上，为不均倾势。如胎头侧屈，以前顶骨先入盆，矢状缝靠近骶骨，称前不均倾位。如以后顶骨先入盆，矢状缝靠近耻骨联合，称后不均倾位。三、胎儿性难产—1.胎位异常 3.前不均倾位 【原因】 骨盆异常 骨盆倾斜度过大 头盆不称 腹部松弛及悬垂腹三、胎儿性难产—1.胎位异常 3.前不均倾位 【临床表现】 产程特点：临产后胎头迟迟不衔接，大多数宫口开至3-5厘米即停滞，并继发宫缩乏力和胎膜早破。 尿潴留：因前顶骨紧嵌于耻骨联合上方，压迫尿道，产程早期即出现尿潴留。 宫颈和胎头水肿 三、胎儿性难产—1.胎位异常 4.面先露 5.额先露三、胎儿性难产—1.胎位异常 6.臀先露 【临床分类】 单臀先露 完全臀先露 不完全臀先露三、胎儿性难产—1.胎位异常 6.臀先露臀位助产的3中方法： 自然分娩 臀位助娩术 臀位牵引术三、胎儿性难产—1.胎位异常 6.臀先露 臀位助娩术：当胎臀自然娩出至脐部后，由助产者协助娩出胎儿肩部以上部分。是最常见的臀位分娩方式。一般在胎儿脐部娩出后，将脐带向下牵出5-10厘米，用消毒巾包裹胎儿躯干，按臀牵引法助脐带以上部位娩出，要求在8分钟内娩出胎儿。三、胎儿性难产—1.胎位异常 6.臀先露 臀位牵引术： 胎儿全部有助产人员牵拉娩出。一般情况下禁用，只有在宫口开全，母儿出现紧急情况如急性胎儿窘迫、脐带脱垂时才允许使用。 7.肩先露三、胎儿性难产—2.胎儿生长发育异常 巨大儿及肩难产 肩难产口诀？ 脑积水（宫口3厘米时，用长针头刺囟门放积液） 无脑儿四、异常分娩的评估要点及处理原则 【难产因素及相互间的关系】 主要原因是分娩过程中阻力增加，产道异常和胎儿异常是导致阻力增加的主要原因，阻力增加可引起继发性宫缩乏力，而宫缩乏力难以克服阻力，于是形成难产。 头盆不称是分娩阻力增加的常见原因，主要是胎头的大小、位置与骨盆的大小、形态不相适应，胎头不能通过骨盆所致。 精神因素主要通过影响产力而影响分娩过程。四、异常分娩的评估要点及处理原则 【评估要点】 1.产前评估 了解一般情况及病史有无异常 2.产时评估 异常分娩主要表现是分娩受阻和产程延长，多在产程观察中得到诊断。 临产后，每个2-4小时行阴道检查，了解宫颈情况、胎方位、胎头下降程度、颅骨有无重叠、产瘤情况。四、异常分娩的评估要点及处理原则 【评估要点】 2.产时评估 异常分娩常有下列临床表现： 胎膜早破、宫缩乏力、产程延长、胎头不衔接或延迟衔接、宫颈扩张缓慢或停滞、胎头下降延缓或停滞。 ①潜伏期延长：应排除假临产、宫颈成熟度欠佳及各种原因所致的头盆不称。②活跃期延长或停滞：需排除中骨盆狭窄、持续性枕后位/枕横位及各种原因所致的头盆不称。③第二产程延长：常与持续性枕后位/枕横位有关，应注意查清胎方位。四、异常分娩的评估要点及处理原则 【处理原则】 一、选择性剖宫产 二、试产 1.一般处理 ①鼓励产妇自由体位待产 ②提倡一对一导乐 ③注意水和营养补充 ④及时排二便四、异常分娩的评估要点及处理原则 【处理原则】 2.积极处理产程中的情况 1.〕潜伏期异常的处理： 四、异常分娩的评估要点及处理原则 【处理原则】 2.积极处理产程中的情况 2〕活跃期异常的处理四、异常分娩的评估要点及处理原则 【处理原则】 2.积极处理产程中的情况 3〕第二产程异常的处理