电子病历五级评审规范

.附件2电子病历系统应用水均分级议论标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利睁开，逐渐建立合适我国国情的电子病历系统应用水平评估和连续改进系统，拟定本议论标准。一、议论目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立合适我国国情的电子病历系统应用水平评估和连续改进系统。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。为各医疗机构供应电子病历系统建设的发展指南，指导医疗机构科学、合理、有序地发展电子病历系统。（三）指引电子病历系统开发厂商的系统开发朝着功能适用、信息共享、更趋智能化方向发展，使之成为医院提高医疗质量与安全的有力工具。二、议论对象已实行以电子病历为核心医院信息化建设的各级各种医疗机构。三、议论分级Word文档.电子病历系统应用水平划分为9个等级。每一等级的标准包含电子病历各个局部系统的要乞降对医疗机构整体电子病历系统的要求。（一）0级：未形成电子病历系统。1.局部要求：无。医疗过程中的信息由手工办理，未使用计算机系统。2.整体要求：全院围使用计算机系统进行信息办理的业务少于3个。（二）1级：独立医疗信息系统建立。1.局部要求：使用计算机系统办理医疗业务数据，所使用的软件系统可以是通用或专用软件，可以是单机版独立运行的系统。2.整体要求：住院医嘱、检查、住院药品的信息办理使用计算机系统，并可以经过挪动储存设施、复制文件等方式将数据导出供后续应用办理。（三）2级：医疗信息部门部交换。1.局部要求：在医疗业务部门建立了部共享的信息办理系统，业务信息可以经过网络在部门部共享并进行办理。2.整体要求：（1）住院、检查、检验、住院药品等最少3个以上部门的医疗信息可以经过联网的计算机完成本级局部要求的信息办理功能，但各部门之间未形成数据交换系统，也许部门间数据交换需要手工操作。Word文档.（2）部门有一致的医疗数据字典。（四）3级：部门间数据交换。1.局部要求：医疗业务部门间可经过网络传递数据，并采用任何方式（如界面集成、调用信息系统数据等）获取部门外数字化数据信息。本部门系统的数据可供其余部门共享。信息系统拥有依照基础字典容进行核对检查功能。2.整体要求：1）实现医嘱、检查、检验、住院药品、门诊药品、护理最少两类医疗信息跨部门的数据共享。2）有跨部门一致的医疗数据字典。（五）4级：全院信息共享，初级医疗决策支持。1.局部要求：经过数据接口方式实现所有系统（如HIS、LIS等系统）的数据交换。住院系统具备供应最少1项基于基础字典与系统数据关系的检查功能。2.整体要求：（1）实现病人就医流程信息（包含用药、检查、检验、护理、治疗、手术等办理）的信息在全院围安全共享。2）实现药品配伍、相互作用自动审察，合理用药监测等功能。（六）5级：一致数据管理，中级医疗决策支持。1.局部要求：各部门可以利用全院一致的集成信息和知识库，供应临床诊疗规、合理用药、临床路径等一致的知识Word文档.库，为本部门供应集成显现、决策支持的功能。2.整体要求：1）全院各系统数据可以按一致的医疗数据管理系统进行信息集成，并供应跨部门集成显现工具。2）拥有齐备的数据收集智能化工具，支持病历、报告等的结构化、智能化书写。3）基于集成的病人信息，利用知识库实现决策支持服务，并可以为医疗管理和临床科研工作供应数据发掘功能。（七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。1.局部要求：各个医疗业务项目均具备过程数据收集、记录与共享功能。可以显现全流程状态。可以依照知识库对本环节供应及时数据核查、提示与管控功能。2.整体要求：1）检查、检验、治疗、手术、输血、护理等实现全流程数据追踪与闭环管理，并依照知识库实现全流程及时数据核查与管控。2）形成全院级多维度医疗知识库系统（包含症状、体征、检查、检验、诊疗、治疗、药物合理使用等相关系的医疗各阶段知识容），可以供应高级别医疗决策支持。（八）7级：医疗安全质量管控，地域医疗信息共享。Word文档.1.局部要求：全面利用医疗信息进行本部门医疗安全与质量管控。可以共享本医疗机构外的病人医疗信息，进行诊疗联动。2.整体要求：1）医疗质量与效率监控数据来自平常医疗信息系统，要点包含：院感、不良事件、手术等方面安全质量指标，医疗平常运转效率指标，并拥有及时的报警、通知、通知系统，可以供应智能化感知与解析工具。2）可以将病人病情、检查检验、治疗等信息与外面医疗机构进行双向交换。病人鉴别、信息安全等问题在信息交换中已解决。可以利用院外医疗信息进行联动诊疗活动。3）病人可经过互联网盘问自己的检查、检验结果，获取用药说明等信息。（九）8级：健康信息整合，医疗安全质量连续提高。1.局部要求：整合跨机构的医疗、健康记录、体征检测、随访信息用于本部门医疗活动。掌握地域与本部门相关的医疗质量信息，并用于本部门医疗安全与质量的连续改进。2.整体要求：1）全面整合医疗、公共卫生、健康监测等信息，完成整合型医疗服务。2）比较应用地域医疗质量指标，连续监测与管理本医疗机构的医疗安全与质量水平，不停进行改进。Word文档.四、议论 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 采用定量评分、整体分级的方法，综合议论医疗机构电子病历系统局部功能状况与整体应用水平。对电子病历系统应用水均分级主要议论以下四个方面：1.电子病历系统所具备的功能；2.系统有效应用的围；3.电子病历应用的技术基础环境；4.电子病历系统的数据质量。（一）局部应用状况议论。局部功能议论是针对医疗机构中各个环节的医疗业务信息系统状况进行的评估。1.议论项目：依据《电子病历系统功能规（试行）》、《电子病历应用管理规（试行）》等规性文件，确立了医疗工作流程中的10个角色，39个议论项目（附后）。2.局部应用状况议论方法：就39个议论项目分别对电子病历系统功能、有效应用、数据质量三个方面进行评分，将三个得分相乘，获取此议论项目的综合评分。即：单个项目综合评分=功能评分×有效应用评分×数据质量评分。各项目实质评分相加，即为该医疗机构电子病历系统议论总分。1）电子病历系统功能评分。对39个议论项目均依照电子病历应用水平0—8等级对应的系统局部要求，确立每一个议论项目对应等级的功能要求与议论容（评为某一级别一定达到前几级别相应的要求）。依据各医疗机构电子病历系统相应议论项目达到的功能状态，确立该议论项目的得Word文档.分。2）电子病历系统有效应用评分。依照每个议论项目的详细议论容，分别计算该项目在医疗机构的实质应用比率，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。3）电子病历系统数据质量评分。依照每个评分项目中列出的数据质量议论容，分别议论该项目相关议论数据的质量指数，所得指数为0—1之间的数值，精确到小数点后两位。在观察某个级其余数据质量时，以本级其余数据质量指数为计算综合评分的依照。但在议论本级数据前应先评估该项当前级其余数据质量能否均吻合要求，即前级其余数据质量指数均不得低于0.5。数据质量评分主要观察数据质量的四个方面：a）数据标准化与一致性：观察对应议论项目中要点数据项容与字典数据容的一致性。以数据字典项目为基准容值，观察实质数据记录中与基准一致容所占的比率。一致性系数=数据记录对应的项目中与字典容一致的记录数/数据记录项的总记录数。b）数据完好性：观察对应项目中必填项数据的完好状况、常用项数据的完好状况。必填项是记录电子病历数据时一定有的容。常用项是电子病历记录取于临床决策支持、质量管理应用时所需要的容。以议论项目列出的详细项目清单为基准，观察项目清单Word文档.所列实质数据记录中项目容完好（或容超出合理字符）所占的比率。完好性系数=项目容完好（或容成效合理字符）记录数/项目总记录数。对于结构化数据，直接用数据项目的容进行判断；对于文件数据，可使用文件容字符数、特定的结构化标记要求容进行判断。c）数据整合性能：观察对应项目中的要点项数据与相关项目（或系统）对应项目可否比较或关系。依照列出的两个对应观察项目相关的数据记录中般配比较项的一致性或可比较性，需要从两个层次评估：能否有比较项；比较项目数据的一致性。数据整合性系数=比较项可般配数/项目总记录数。空值（或空格值）作为不行般配项办理。d）数据及时性：观察对应项目中时间相关项完好性、逻辑合理性。依据列出时间项目清单容进行判断，主要看时间项能否有数值，其容能否吻合时间序次关系。数据及时性系数=数据记录容吻合逻辑关系时间项数目/观察记录时间项目总数目。针对每个项目，列出进行观察的时间项目清单以及这些项目之间的时间序次、时间间隔等逻辑关系说明。（二）整体应用水平议论。整体应用水平议论是针对医疗机构电子病历整体应用状况的评估。整体应用水平主要依据局部功能议论的39个Word文档.项目议论结果汇总产生医院的整体电子病历应用水平议论，详细方法是依照总分、基本项目完成状况、选择项目完成状况获取对医疗机构整体的电子病历应用水平议论结果。电子病历系统的整体应用水平依照9个等级（0—8级）进行议论，各个等级与“三、议论分级”中的要求相对应。当医疗机构的局部议论结果同时满足“电子病历系统整体应用水均分级评价基本要求”所列表中对应某个级其余总分、基本项目、选择项目的要求时，才可以议论医疗机构电子病历应用水平坦体达到这个等级，详细定义以下：1）电子病历系统议论总分。议论总分即局部议论时各个项目评分的总和，是反响医疗机构电子病历整体应用状况的量化指标。议论总分不该低于该级别要求的最低总分标准。比方，医疗机构电子病历系统要议论为第3级水平，则医疗机构电子病历系统议论总分不得少于85分。2）基本项目完成状况。基本项目是电子病历系统中的要点功能，“电子病历系统应用水均分级评分标准”中列出的各个级其余基本项是医疗机构整体达到该级别所一定实现的功能，且每个基本项目的有效应用围一定达到80%以上，数据质量指数在0.5以上。比方，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统中列为第3等级的14个基本项目一定达到或超出第3级的功能，且每个基本项目的评分均一定超出3×0.8×0.5=1.2分。Word文档.3）选择项目完成状况。观察选择项的目的是保证医疗机构中局部达标的项目数（基本项+选择项）整体上不低于所有项目的2/3。选择项目的有效应用围不该低于50%，数据质量指数在0.5以上。比方，医疗机构电子病历系统达到第3级，则电子病历系统一定在第3等级25个选择项目中，最少有12个选择项目达到或超出3级，且这12个选择项目评分均一定超出3×0.5×0.5=0.75分。五、议论标准详细容附后。本标准所规定的电子病历系统应用水平的分级议论方法和标准主要评估医疗信息办理相关信息系统的应用水平。医院信息系统其余方面（如运营信息管理、病人服务信息管理、教课科研信息管理等）的应用水平议论方法不包含在本标准中。Word文档.附表1.电子病历系统应用水均分级议论项目项目工作角色议论项目有效应用议论指标数据质量议论指标序号1病房医嘱办理按出院病人人次比率计按医嘱记录数据中吻合一致性、算完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算2病房检验申请按住院检验项目人次比按病房检验申请数据中吻合一致例计算性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算3病房检验报告按住院检验项目人次比按病房检验报告数据中吻合一致例计算性、完好性、整合性、及时性要一、病房医师求数据的比率系数计算4病房检查申请按住院检查项目人次比按病房检查申请数据中吻合一致例计算性、完好性、整合性、及时性的比率系数计算5病房检查报告按住院检查项目人次比按病房检查报告数据中吻合一致例计算性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算6病房病历记录按出院病人人次比率计按病房病历记录数据中吻合一致算性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算7病人管理与评估按出院病人人次比率计按护理评估记录、病人流转管理算数据一致性、完好性、整合性、及时性的比率系数计算8医嘱执行按医嘱比率计算（包含按医嘱执行记录数据中吻合一致二、病房护士药品和检验医嘱）性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算9护理记录按出院病人人次比率计按危大病人护理记录、医嘱执行算记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算10处方书写按门诊处方数计算按处方记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算11门诊检验申请按门诊检验项目人次比按门诊检验申请数据中吻合一致三、门诊医师例计算性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算12门诊检验报告按门诊检验项目人次比按门诊检验报告数据中吻合一致例计算性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算Word文档.项目工作角色议论项目有效应用议论指标数据质量议论指标序号13门诊检查申请按门诊检查项目人次比按门诊检查申请数据中吻合一致例计算性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算14门诊检查报告按门诊检查项目人次比按数门诊检查报告数据中吻合一例计算致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算15门诊病历记录按门诊人次数计算按门诊病历记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算16申请与预约按总检查项目人次比率按检查申请数据中吻合一致性、计算完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算17检查记录按总检查项目人次比率按检查记录数据中吻合一致性、计算完好性、整合性、及时性要求数四、检查科室据的比率系数计算18检查报告按总检查项目人次比率按检查报告数据中吻合一致性、计算完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算19检查图像按有图像结果检查项目比按检查图像数据中吻合一致性、例计算完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算20标本办理按总检验项目人次比率按标本记录数据中吻合一致性、计算完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算21检验结果记录按总检验项目人次比率按检验结果记录数据中吻合一致五、检验办理计算性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算22报告生成按总检验项目人次比率按检验报告数据中吻合一致性、计算完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算23一般治疗记录按治疗项目人次比率计算按一般治疗记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算24手术预约与登记按手术台次比率计算按手术记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数六、治疗信息据的比率系数计算25办理麻醉信息按手术台次比率计算按麻醉记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算26监护数据按监护人次比率计算按监护记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算Word文档.项目工作角色议论项目有效应用议论指标数据质量议论指标序号27血液准备按输血人次比率计算按血液记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算28配血与用血按输血人次比率计算按配血与用血记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性七、医疗保障要求数据的比率系数计算29门诊药品调剂按处方数人次比率计算按门诊药品调剂记录数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算30病房药品配置按出院病人人次比率计按病房药品配置记录数据中吻合算一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算31病历质量控制按出院病人人次比率计按病历质控记录数据中吻合一致八、病历管理算性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算32电子病历文档应用实现要求的功能无33病历数据储存实现要求的功能无34九、电子病历电子认证与署名实现要求的功能无35基础设施与安全管实现要求的功能无基础控36系统灾害恢复系统实现要求的功能无37临床数据整合实现要求的功能按整合的临床医疗数据中吻合一致性、完好性、整合性、及时性要求数据的比率系数计算38医疗质量控制按电子病历系统中产生无十、信息利用卫统报表、三级医院等级评审质量指标、专科质控指标等指定项目的比率状况计算39知识获取及管理实现要求的功能无Word文档.附表2.电子病历系统整体应用水均分级议论基本要求等级容基本项目数选择项目数最低总评分（项）（项）（分）0级未形成电子病历系统------1级独立医疗信息系统建立520/32282级医疗信息部门部交换1015/27553级部门间数据交换1412/25854级全院信息共享，初级医疗决策支持1610/231105级一致数据管理，中级医疗决策支持206/191406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持215/181707级医疗安全质量管控，地域医疗信息共享224/171908级健康信息整合，医疗安全质量连续提高224/17220注：选择项目中“20/32”表示32个选择项目中需要最少20个项目达标。Word文档.附表3.电子病历系统应用水均分级评分标准说明：电子病历系统应用水均分级评分标准是对电子病历系统的功能、应用、数据质量状况进行分级议论的详细标准。下表中依照角色列出了详细要求的容。此中：功能评估的容在“主要议论容”一栏列出；应用围评估依照顾用比率进行计算，计算依照在“业务项目”栏中列出的分子与分母容；数据质量状况的评估容在“数据质量评估容”一栏中给出了基本计算的规则，针对每个项目和等级的详细容需参照《数据质量评估项目表》，这个表每年均会依据数据质量的要点管理要求进行订正。病房医师项目项目代码工作角色业务项目议论序号种类101.01.0病房医师病房医嘱办理101.01.1（有效应用按基本近3个月的出院101.01.2病人人次比率基本计算）依据“评分01.01.3基本标准表”中各个1级其余要求，统计出近3个月达到各个级别要01.01.4求病人的人次基本数。计算各级别1人次数与所有出院病人数比01.01.5例。基本1主要议论容功能数据质量议论容评分医师手工下达医嘱0（1）在计算机上下达医嘱并记录在当地1（2）经过磁盘、文件等方式与其余计算机交换数据医嘱在程序间经过网络传递给病房护士2（1）医嘱经过网络同时供护士、药剂等业务使用3医嘱记录中要点数据项与字典的一致性2）可以获取药剂科的药品可供状况3）拥有全院一致的医嘱项目字典4）医嘱下达时能获取药品剂型、剂量，或检查检验项目中最少1类依照字典规则进行的核查与提示（1）医嘱中的药品、检验、检查等信息可传递到对应的4医嘱记录中必填项的完好性执行科室（2）医嘱下达时能关系项目获取药物知识，如供应药物说明盘问功能等（1）医嘱记录在医院中能一致管理，并一致显现51、医嘱记录中必填项、常用项的完好性（2）有医师药疗医嘱下达权限控制，支持抗菌药物分级2、医嘱与医疗流程上下游环节相关数据的可使用管理比较性3）可依照诊疗判断传得病状况，并经过系统上报医政管理部门Word文档.项目序号1112222项目代码工作角色业务项目议论种类01.01.6基本01.01.7基本01.01.8基本01.02.0病房检验申请01.02.1（有效应用按住院检验项目01.02.2人次比率计算）统计出近3个月01.02.3达到各个级别基本要求检验项目主要议论容功能数据质量议论容评分（1）对药物治疗医嘱药物的不良反响有上报办理功能61、医嘱记录中常用项的完好性（2）开医嘱医师可以接收到自己处方的议论结果2、药疗医嘱记录与后续药疗流程相关记录时（3）下达医嘱时可以参照药品、检查、检验、药物过敏、间吻合逻辑关系3、药疗医嘱记录与药物审察记录时间吻合逻诊疗、性别等相关容知识库最少4项容进行自动检查并给辑关系出提示（4）可以及时掌握医嘱执行各环节的状态（5）支持院会诊的电子申请与过程追踪（1）下达医嘱时，可以依据临床路径（指南）要乞降病71、临床路径记录（临床路径入组状态，变异人的详细数据，自动比较执行与变异状况，提示输入变异记录）的完好性原由并进行记录2、委外检查或检验医嘱记录与委外检查申请（2）依据检验结果、用药等状况，对传得病、医院感染的可比较性迸发等自动预警并给出提示，支持对确认的传得病、医院感染迸发等状况补充信息并上报医政管理部门（3）下达医嘱时可盘问到病人本机构的所有医疗记录和外面医疗机构的相关医疗记录（4）自动依据过去医疗机构外的诊治状况和医嘱，自动进行医嘱核查并给出提示（5）依照医嘱、执行状况和知识库，自动判断不良事件状况并给出提示（6）支持医师在院外阅读医嘱记录能共享病人医疗及健康信息并可以进行集中显现，包含机8构外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、病人自采健康记录（如健康记录、可衣着设施数据）等；医师手工下达检验申请0（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单1（2）可经过文件等方式传输方式与其余计算机共享数据（1）从字典中选择项目，产生检验申请2（2）下达申请同时生成相关的医嘱（1）检验申请能以电子化方式传递给检验科室3病房检验申请要点数据项与字典的一致性（2）检验标本种类信息在申请中同时记录Word文档.项目项目代码工作角色业务项目议论主要议论容功能数据质量议论容序号种类评分201.02.4的人次数。计算（1）下达申请时可获取检验项目和标本信息，如适应症、4病房检验申请必填项的完好性各级他人次数收集要求、作用等与所有检验人（2）检验项目来自全院一致检验项目字典201.02.5次数比率。（1）检验申请数占有全院一致管理系统51、病房检验申请必填项、常用项的完好性（2）有全院一致的检验标本字典并在申请中使用2、临床的检验申请记录与检验科室检验登记（3）开写检验申请时，可以阅读病人重要病历信息；记录的主要关系项目可以完美比较201.02.6基本（1）下达申请医嘱时，能盘问临床医疗记录，可以针对61、病房检验申请常用项的完好性病人性别、诊疗、过去检验申请与结果等进行申请合理性2、申请下达与标本收集时间吻合逻辑关系自动审察并针对问题申请给出提示（2）形成完好的检验闭环，可随时查察标本状态、检验进度状态（3）下达申请时可依据临床路径或指南列出所需检验项目201.02.7基本（1）在申请检验时可以盘问与获取历史检验结果和其余7地域共同相关检验申请数据的可比较性医疗机构检验结果和报告作参照检验申请项目与其余医疗机构检验申请项目（2）下达申请时，可依据诊疗、其余检查与检验结果及编码可比较性知识库提出所需检验项目建议201.02.8基本（1）在申请检验时，可查察病人自采健康记录容作为病8情认识参照（2）可以利用病人医疗及健康数据，为病人拟定连续的检验 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 301.03.0病房检验报告未使用电子化方式传递检验报告0301.03.1（有效应用按能经过磁盘或文件导入或查察检验结果1301.03.3住院检验项目基本能经过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告3检验报告要点数据项与字典的一致性人次比率计算）301.03.4基本（1）可获取检验科室报告数据4病房检验报告必填项的完好性统计出近3个月（2）医师工作站中可查经历史检验结果达到各个级别（3）查阅检验报告时可以给出结果参照围及结果异常标要求检验项目记的人次数。计算（4）查察检验报告时，可获取项目说明各级他人次数（5）检验报告与申请单可进行关系对应Word文档.项目项目代码工作角色业务项目议论序号种类301.03.5与所有检验人基本次数比率。301.03.6301.03.7301.03.8401.04.0病房检查申请401.04.1（有效应用按住院检查项目401.04.2人次比率计算）统计出近3个月401.04.3达到各科各个基本级别要求检查主要议论容功能数据质量议论容评分（1）检验报告来自全院一致医疗数据管理系统51、病房检验报告必填项、常用项的完好性（2）查阅报告时，对于多正常参照值的项目可以依据检2、检验科室检验报告记录与临床查察检验结验结果和诊疗、性别、生理周期等自动给出正常结果的判果的数据记录具备完美的数据比较关系断与提示3）可依据历史检验结果绘制趋向图4）对于紧急检验结果，医师、护士可以在系统中看到5）阅读检验报告时，可以阅读病人重要病历信息；（1）检验结果和报告各阶段的状态可及时获取6病房检验报告数据整合性、数据及时性2）对于紧急检验结果，可以主动通知（如系统弹窗）医师、护士（1）可以查察历史检验结果和其余医疗机构的检验结果7地域共同相关机构检验结果数据的可比较（2）对于紧急值通知拥有准时效管控、按接收人员分级性，医疗质量管理相关数据容的完好与及时通知、办理记录反响功能；性（3）拜托外面机构完成的检验结果，可直接阅读报告结果，并与检验申请关系（4）可依据检验结果，提示选择临床路径（指南）的后续诊治方案的拟定可利用病人医疗机构外的医疗及健康信息提出办理建议，8病人自采数占有明显标示，可与本机构数据进行比较、绘制趋向图等医师手工下达检查申请0（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单1（2）可经过文件传输方式与其余计算机共享数据（1）从字典中选择项目，产生检查申请2（2）申请检查同时生成必需的医嘱（1）检查申请能以电子化方式传递给医技科室3病房检查申请要点数据项与字典的一致性（2）申请时可以提示所需准备工作等容Word文档.项目项目代码工作角色业务项目议论主要议论容功能数据质量议论容序号种类评分401.04.4项目的人次数。（1）下达申请时可获取检查项目信息，如适应症、作用、4病房检查申请必填项的完好性计算各级他人注意事项等次数与所有检（2）申请能及时传递到医技科室查人次数比率。（3）检查项目来自全院一致字典401.04.5（1）检查申请数据记录在一致管理系统中51、病房检查申请必填项、常用项的完好性（2）开写检查申请时，可以阅读病人重要病历信息；2、医嘱记录与检查申请要点关系项目的对照；401.04.6基本（1）检查申请可利用全院一致的检查安排表自动预约61、病房检查申请数据据与检查科室登记记录（2）形成完好的检查闭环，检查执行状态可及时查察中相关时间吻合逻辑（3）下达申请医嘱时，可以针对病人性别、诊疗、过去2、临床路径中定义的检查项目编码与检查科检查结果等对申请合理性进行自动检查并提示室的项目编码容一致性等（4）下达申请时可依据临床路径和指南列出所需检查项目401.04.7基本（1）可以盘问历史检查结果、其余医疗机构检查结果和7地域医疗共同相关检查申请数据记录的可对报告照性（2）下达申请时可依据诊疗、其余检查检验结果等提出所需检查项目建议401.04.8基本（1）可查察其余医疗机构检查状况、病人自采健康记录8容（2）可以利用病人医疗及健康数据，为病人拟定连续的检查计划501.05.0病房检查报告手工传递检查报告0501.05.1（有效应用按能经过磁盘或文件导入或查察检查报告或检查图像1501.05.3住院检查项目基本能经过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室3病房检查报告要点数据项与字典的一致性人次比率计算）的检查报告和图像统计出近3个月501.05.4基本（1）能在医师工作站查阅检查报告和图像4病房所看到检查报告必填项的完好性达到各科各个（2）查察检查报告时，可以依照项目查察说明等级别要求检查（3）检查报告与申请单可进行关系对应Word文档.项目项目代码工作角色业务项目议论序号种类501.05.5项目的人次数。基本计算各级他人次数与所有检查人次数比率。主要议论容功能数据质量议论容评分（1）检查报告来自全院一致医疗数据管理系统51、病房检查报告必填项、常用项的完好性（2）查阅报告时，可以显示丈量结果，对于有正常参照2、检查紧急值记录中重要的完好率等值的项目能显示参照围及自动产生异常标记3检查科室报告与病房申请中重要项目具备（3）对于检查紧急值，医师、护士在可以系统中看到完美的数据比较501.05.6501.05.701.05.801.06.0601.06.1601.06.201.06.301.06.4病房病历记录（有效应用按出院病人人次比率计算）统计3个月书写病历功能达到各个级其余病历数。计算各级别病历数与所有基本出院人次数比（1）检查结果和报告各阶段的状态可及时获取6病房看到检查报告记录的数据完好性。检查（2）查阅报告时，对于有多正常参照值的丈量项目可以报告记录与上下游数据的及时性依据丈量结果和病人年龄、性别、诊疗、生理指标等，自动给出正常结果的判断与提示（3）对于检查紧急值，可以主动通知（如系统弹窗）医师、护士（1）对于紧急值通知拥有准时效管控、分级通知、反响7地域共同相关检查报告数据可比较功能（2）可以获取、显示其余医疗机构的检查结果、图像等（3）可依据检查报告，提示选择临床路径（指南）的后续诊治方案的拟定（1）可利用病人医疗机构外的检查结果及健康信息提出8办理建议（2）病人自采健康记录数占有明显标示医师手工书写病历0（1）实用计算机书写的病历1（2）病历记录在本病房可以检索与共享（1）可以有专用软件书写住院、查体、病程记录、出院2记录等病历记录（2）可以获取护士生成的病人入出转记录用计算机书写的病历记录能被其余科室共享3病房病历记录要点数据项与字典的一致性（1）病历记录可依照病历书写基本规列出的基本容项目41、病房病历记录必填项的完好性进行结构化储存、有可定义的病历格式和选项2、描述性病历书中的主诉、现病史、体格检（2）病历记录可以全院共享查等容有合理的数据量Word文档.项目项目代码工作角色业务项目议论主要议论容功能数据质量议论容序号种类评分601.06.5例。基本（1）可自定义病历结构与格式，支持结构化病历的书写51、病历更正记录的完好性（2）供应插入检查检验结果功能2、病历记录与质控记录具备完美的数据比较（3）可依照随意病历结构化项目进行检索（4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理（5）对于已由医师确认病历的所有更正，有完好的印迹记录（6）书写病历的时限可设置并能提示（7）电子病历容应储存为通用格式，可被经过医院方授权的第三方调用；（8）历史病历完成数字化办理并可查阅，并可与其余病历整合601.06.6（1）病历拥有分块安全控制系统和接见日记61、病房病历记录常用项的未完好性（2）有法律认同的靠谱电子署名2、会诊记录常用项的完好性（3）病历书写有对书写容有智能检查与提示功能3、会诊记录、病历记录时间关系吻合逻辑性（4）支持院会诊记录电子办理，并能与会诊申请比较。4、病历容术语、描述的逻辑吻合性会诊记录与纳入电子医疗记录系统601.06.7基本（1）可以阅读医疗机构外病历记录的容7地域共同相关病历数据容的可比较性（2）可以接受病案质控建议并更正后反响（3）支持医师在院外阅读病历记录（4）可依据病人状况智能介绍模板601.06.8基本（1）可进行本院病历容与其余医疗机构病历容的结合检8索（2）病历书写过程中，可以引用机构外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、病人自采健康记录等容（3）本院病历记录容可供应给其余医疗机构的阅读，浏览具备权限管理、操作记录Word文档.病房护士项目项目工作角色业务项目序号代码702.01.0病房护士病人管理与702.01.1评估（有效应用702.01.2按出院病人人次比率计702.01.3算）统计达到各级别要求的出院病人人702.01.4次数，并计算各级别出院病人人次数与总病人人次数的比率。02.01.502.01.6议论系统功能议论容功能数据质量议论容种类评分手工进行病人管理0输入的病人基本信息、住院记录作为护士当地工作记1录基本病人基本信息、住院记录等可供应本病房临床医师共2享基本（1）从住院登记处接收病人基本信息，输入住院评估3护理评估记录、病人流转管理相关要点数据项与字记录典的一致性2）床位、病情信息、病历资料供其余部门共享3）转科或出院的出科信息在系统中办理（1）病人入、出院、转科记录，与住院、医师站中的4病人基本信息连接。护理评估记录、病人流转管理相关记录中必填项的（2）可提示入科的基本办理流程或有可定义的入科处理模版提示帮助护士完成老例的办理完好性（3）护理级别在系统中有明确显示（1）住院评估记录在医院一致医疗数据管理系统中管5护理评估记录、病人流转管理相关必填项、常用项理的完好性；（2）拥有盘问既往病历记录数据、检查检验结果等供护理记录与医疗流程上下游相关记录具备完美的评估时参照的功能数据比较（1）有病人入出转，出科检查、治疗等活动的追踪记61、病人流转管理记录、护理评估记录相关数据完录整性、整合性（2）可以盘问病人在院其余部门诊疗活动记录2、护理相关记录与医疗流程上下游数据时间吻合（3）书写住院评估时有智能模版逻辑关系（4）可依据病人病情和评估状况，对护理级别或护理 措施 《全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观全国民用建筑工程设计技术措施》规划•建筑•景观软件质量保证措施下载工地伤害及预防措施下载关于贯彻落实的具体措施 给出建议Word文档.项目项目工作角色业务项目序号代码702.01.7702.01.8802.02.0医嘱执行802.02.1（有效应用按医嘱执行802.02.2记录数计算）统计达到各级别要求医802.02.3嘱执行记录数数，并计算各级别医嘱802.02.4执行记录数与总医嘱执802.02.5行记录数的比率。802.02.602.02.702.02.8议论系统功能议论容功能数据质量议论容种类评分有益用病人入出转记录、病人评估记录等信息进行护71、进入临床路径病人中护理相关项目数据的完好理质量解析的工具性，与上下游数据记录可比较2、查察外面医疗记录中护理评估项目与本院可对照可以获取地域护理质量数据，并可以用于与本科室护8理质量进行比较解析办理护士手工抄写执行单，如药品单、输液卡等0（1）手工输入医嘱供执行时使用1（2）当地保留医嘱记录数据基本（1）可以接收医师下达的医嘱，同时支持手工补充医2嘱（2）医嘱可供药剂科或收费使用基本（1）每次的用药医嘱数据能与药剂科共享受于药品准3医嘱执行记录中要点数据项与字典的一致性备（2）护士执行医嘱有记录（1）医嘱执行记录可供全院共享4医嘱执行记录中必填项的完好性（2）执行单可以在医嘱执行操作后产生基本（1）在执行中及时产生记录51、医嘱执行记录必填项、常用项的完好性（2）全院一致管理医嘱、执行记录，构成一致电子病如医嘱执行记录中医嘱种类、医嘱项目编码、标本历容收集人等（3）新医嘱和医嘱改正可及时通知护士2、护理执行记录与医疗流程上下游相关记录具备完美的数据比较基本（1）医嘱执行过程中有病人、药品、检验标本等机读6医嘱执行记录数据整合性、数据及时性自动鉴别手段进行自动核对2）完成医嘱执行的闭环信息记录3）对高风险医嘱执行时有警示（1）医嘱执行过程可以随时认识和盘问医疗机构外面7无要求产生的历史医疗记录、体征记录（2）有益用医嘱执行记录进行护理质量管理的工具可获取地域医嘱质量相关质量指标并用于解析本科室8护理质量Word文档项目项目工作角色业务项目序号代码902.03.0护理记录902.03.1（有效应用按出院病人人902.03.2次比率计算）统计近3个902.03.3月护理记录达到各级别的人次数，计算各级他人次与总出院902.03.4人次的比率902.03.5902.03.6.议论系统功能议论容功能数据质量议论容种类评分手工书写护理记录，手工记录体征数据0（1）体征记录取计算机当地储存1（2）体征记录可打印、绘图，无网络共享有记录护理记录、体征记录系统并可以经过计算机网2络供本科室医师共享（1）操作中可以经过界面交融或调用其余系统方式查3病人护理记录中要点数据项与字典的一致性看其检查、检验、治疗等数据，本科室收集的体征记录可供其余部门共享2）有危大病人护理观察记录、护理操作状况等记录3）护理记录信息可供医师查察基本（1）可经过系统嵌的方式获取检查、检验、治疗等数4病人护理记录中必填项的完好性据2）对危大病人有吻合要求的护理观察记录、护理操作状况等记录并供全院共享基本（1）护理记录、体征记录数据在医院一致医疗数据管5护理记录中的必填项、常用项完好性，理系统中护理记录与病历记录相关项目具备完美的数据对（2）生命体征、护理办理可经过挪动设施自动导入相照应记录单（挪动护理）3）有护理计划模版，护理记录数据可依照护理计划产生基本（1）依据护理记录（如病人体征等）有自动的护理措61、护理记录与医疗流程相关上下游相关项目数据施提示时间吻合逻辑关系（2）拥有分组安全控制系统和接见日记，以保障分组2、护理记录中电子署名记录、时间戳记录、护理护理时信息的安全性计划、护理记录时间的完好性等3）有法律认同的靠谱电子署名4）系统可以依据体征数据自动完成设定的护理评估5）可以在医院一致医疗数据管理系统中调阅病人既往护理记录Word文档.项目项目工作角色业务项目议论系统功能议论容功能数据质量议论容序号代码种类评分902.03.7（1）护理记录书写时，可盘问其余医疗机构相关病历71、不良事件记录完好性数据和知识库数据2、临床路径中定义的护理记录项目与护理记录项（2）可以利用护理记录数据进行护理质量解析目有比较（3）护理记录生成与临床路径（指南）相连接，可与医师医嘱密切结合902.03.8基本可获取地域护理质量指标，可以结合本科室病人护理8记录解析护理工作效率、不良事件发生率等护理质量并与地域指标比较门诊医师项目项目代码工作角色序号1003.01.0门诊医师1003.01.1门诊医师1003.01.2门诊医师1003.01.3门诊医师1003.01.4门诊医师业务项目议论主要议论容功能数据质量议论容种类评分处方书写（有效无门诊电子病历系统，医师手写处方0应用按门诊处方（1）在当地记录处方数据并打印处方1数计算）统计近3（2）可经过文件、挪动储存设施方式与其余计算机共个月达到各级别享处方数据功能的门诊处方（1）可以盘问本科室历史处方记录2数，计算这些门（2）处方数据科室部共享诊处方数与门诊基本（1）能获取挂号或分诊的病人信息3处方书写要点数据项与字典的一致性。总处方数的比率（2）下达的处方供药剂科、收费使用基本（1）处方数据可以全院共享4处方中必填项的完好性（2）下达处方时能关系项目获取药物知识，如供应药物说明盘问功能等（3）处方下达时能获取的药品剂型、剂量或可供应药品提示Word文档.1003.01.5门诊医师1003.01.6门诊医师1003.01.7门诊医师1003.01.8门诊医师1103.02.0门诊医师1103.02.2门诊医师1103.02.3门诊医师1103.02.4门诊医师1103.02.5门诊医师门诊检验申请（有效应用按门诊检验项目人次比率计算）统计3个月门诊申请各项检验所达到相应级其余人次数，计算各级别功能实现人次与总检验人次比例基本（1）拥有针对病人诊疗、性别、历史处方、过敏史等5处方记录中必填项、常用项的完好性，处方记进行合理用药、配伍禁忌、给药门路等综合自动检查录与医疗流程中下游药品配置记录、合理用药功能并给出提示检查记录相关项目具备完美的数据比较（2）对高危药品使用恩赐警示（3）支持医师处方开写权限控制（4）可依照诊疗判断传得病状况，并经过系统上报医政管理部门基本（1）书写处方时可追踪既往处方执行状况61、处方数据整合性、及时性（2）处方数据可以自动作为门诊病历容2、处方记录与处方议论记录中重要项目数据（3）可以接收到开方医师自己处方的议论结果可以比较。（4）发生药物不良反响时可以有记录与上报办理功能3、处方开立与药品审察、配置、发药时间符合逻辑关系基本（1）下达处方时，可盘问到病人本机构外的医疗记录7地域共同相关药品处方、用药记录、诊疗等数（2）自动依据过去医疗机构外的诊治和用药状况自动据可比较进行医嘱核查并给出提示（3）处方及用药说明可供病人查阅（4）医疗机构之间共享的病人处方信息中应包含靠谱电子署名基本能获取病人全生命周期的信息资料，并可以进行集中8显现，包含机构外的医疗信息、健康记录、体征检测、随访信息、病人自采健康信息（如健康记录、可衣着设施数据）等；医师手工下达检验申请0可从本科室共享的字典中选择项目，产生检验申请2基本（1）检验申请能传递给医技科室3门诊检验申请要点数据项与字典的一致性（2）下达申请时有多科室公用的项目字典支持（1）下达申请时可获取与项目关系的适应症、标本采4门诊检验申请必填项的完好性集、检查意义等信息（2）有全院一致的检验项目字典（1）检验申请数据全院一致管理51、门诊检验申请必填项、常用项的完好性（2）有全院一致的检验标本字典并在申请中使用2、门诊检验申请记录与检验科室相关登记记（3）下