中心编号:□□随机号:□□□姓名缩写:□□□□试验期间是否有不良事件:□否□是,如是,请填写下表不良事件记录表 不良事件名称 开始时间 年月日时分(24小时制) 结束时间 年月日时分(24小时制) 不良事件的严重程度 □轻□中□重 是否符合SAE □否,□是如是,请填写严重不良事件记录表 症状描述及原因分析 与研究器械的关系 □肯定有关□可能有关□可能无关□无关□无法判定 是否采取措施 □否□是如是,请描述: 不良事件的结局 如果有不良反应,是否均已解决? 是□否□如否,请描述采取措施: 患者是否因此不良事件而退出试验 是□否□研究者签名:日期:
本文档为【不良事件记录表模板】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑,
图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
该文档来自用户分享,如有侵权行为请发邮件ishare@vip.sina.com联系网站客服,我们会及时删除。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。
本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。
网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。