米非司酮配伍前列腺素终止早期妊娠
(药物流产)术用药前知情选择同意书
我因情况而
要求
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实施药物流产。经医生告知以下情况:
1、本人具备接受药物流产的条件
①符合实施药物流产的适应证;②无实施药物流产的禁忌证;
③应用药物流产时机适宜。
2、实施药物流产的简要过程及需要配合的事项
3、药物流产的主要优点
①较短时间内终止妊娠,一般对健康影响不大,流产后能较快恢复身体健康;
②相对痛苦小,避免了发生人工流产综合症的机会;
③因减少了手术对子宫、宫颈损伤的机会而减少了术后宫颈或宫腔粘连的机会。
4、实施药物流产可能发生的情况
①少数人服药后可出现呕吐、腹泻、头晕等情况
②少数人术中、术后阴道出血时间长或出血量较多;
③因需要复诊往返医院次数多;
④极少数人因药物流产失败或不全流产需再行人工流产负压吸宫(或钳刮)术;
⑤极个别人可能出现药物过敏反应、感染、流产后月经失调及术后不孕等。
5、药物流产只是避孕失败的补救
措施
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,不能作为常规避孕节育方法。作好避孕是保护妇女生殖健康的重要环节。
我本人及家属已了解药物流产术的有关情况,同意实施药物流产,并做好了接受药物流产术的准备。
受术者或其家属签字:施术者签字:
年月日辽宁省
计划
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生育委员会、辽宁省卫生厅监制