医疗机构依法执业自查表

医疗机构依法执业自查表一 一、基本情况 机构名称：                                ；法定代表人：                ； 单位地址：                              ；负  责  人：                ； 负 责 人：          ；联系电话：                ；邮政编码：            ； 执业医师：        人；执业助理医师：      人；持《护士执业证书》：      人； 药剂人员：                    人；医技检验人员：                    人； 核准床位数：                    ；实际开设床位数：                    。 二、检查内容 序号 检查内容 结果 备注 1 《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 是 否   2 《医疗机构执业许可证》是否按规定校验 是 否   3 《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所 是 否   4 从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》 是 否   5 单位执业地点、单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续 是 否   6 是否经过批准开展医疗美容服务的 是 否   7 是否经过批准开展性病诊疗活动 是 否   8 是否经过批准开展母婴保健技术服务 是 否   9 是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产） 是 否   10 是否按照规定配置、使用大型医用设备的 是 否   11 是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的 是 否   12 是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的 是 否   13 是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的 是 否   14 是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的 是 否   15 是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的 是 否   16 医师外出会诊是否均符合管理规定 是 否   17 开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格 是 否   18 是否存在超范围从事诊疗活动的 是 否   19 出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质 是 否   20 是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》 是 否   21 非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的 是 否   22 是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的 是 否   23 是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外） 是 否   24 是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的 是 否   25 是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的 是 否   26 是否存在医师超出处方权限开具处方 是 否   27 是否存在非法采供血，或将不符合国家规定 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 的血液用于患者的 是 否   28 是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的 是 否   29 是否存在未经批准擅自发布医疗广告 是 否   30 是否存在出具虚假证明文件的 是 否   31 医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训 是 否   32 是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的 是 否   33 是否存在不按规定履行传染病报告义务的 是 否   34 是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等 是 否   35 是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的 是 否   36 医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的 是 否   37 是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考核与 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 制度的 是 否   38 是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的 是 否   39 是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的 是 否   40 是否发生负次要责任医疗事故 是 否   41 是否发生负全责责任医疗事故 是 否   42 是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的 是 否   43 是否存在未按规定报告药品不良反应的 是 否   44 是否存在未按规定进行转诊的 是 否   45 对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的 是 否   46 是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的 是 否   47 是否存在未按规定保存病历资料的 是 否   48 是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的 是 否   49 是否存在违反临床用血有关规定的 是 否   50 是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的 是 否   51 是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的 是 否   52 是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的 申请 关于撤销行政处分的申请关于工程延期监理费的申请报告关于减免管理费的申请关于减租申请书的范文关于解除警告处分的申请 单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等 是 否   53 是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的 是 否   54 是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的 是 否   55 是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的 是 否   56 是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的 是 否             注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。 单位（盖章）：                  日  期：      年      月    日 医疗机构依法执业自查表二 单位名称：                      ；单位地址：                      负责人：                        ；联系电话________________________ 项目 具体检查内容 满分 及格分 得分 扣分标准 备注 管理职责和相关制度（10分） 建立医疗废物管理责任制，法定代表人或主要负责人为第一责任人；有承担医疗废物管理职责的部门或专（兼）职管理人员。 5 4   未建立责任制扣3分，管理部门或人员的六项职责未明确落实，缺一项扣0.5分。   制定完善的医疗废物 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 和处置工作流程并上墙。 2 1   管理制度和工作流程未上墙扣2分；相关内容简单，操作性不强，发现一处扣0.5分；制度制定不完善，缺一制度扣1分。   制定发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 。 3 2   方案内容简单，操作性不强，发现一处扣0.5分。内容应包括分类收集要求、暂存要求、运转交接登记要求、发生事故紧急处理措施、职业安全防护等，缺一处扣0.5分。   人员培训和职业安全防护（15分） 参加医疗废物相关知识培训或自行举办培训会议的记录、过程性资料等。 5 3   过程性资料（如培训资料、人员签到名单等）缺一处扣1分，负责处置和管理的人员未参加，少1人扣1分，培训内容未含概医疗废物相关法律、专业技术、安全防护以及紧急处理等方面知识，可酌情扣1-3分。   随机抽查1-2名工作人员相关医疗废物知识掌握情况。 2 2   回答有误，发现一处扣1分。   个人防护用品的配备、使用情况。 3 2   工作衣、帽、靴、口罩、手套等防护用品未配备或未使用的，发现一处扣1分。   定期进行健康检查，建立个人健康档案。 5 4   未开展的，发现一人扣1分。   分类收集、运送、处置（40分） 按感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性医疗废物收集，院内医疗废物产生点有分类收集标志或示意图。 5 3   未进行分类收集，发现一处扣1分；无标志或示意图，发现一处扣1分。   使用专用无破损、渗漏的包装袋和容器，且应有警示标识和中文标签。 5 3   未使用专用包装袋或容器，发现一处扣1分；有破损或渗漏，发现一处扣1分；无警示标识和中文标签的，发现一处各扣1分。   医疗废物院内运转流程合理。 20 17   医疗废物院内运转流程不合理的，可视情扣1-5分；登记记录不全的，扣1分；非运送人员运送医疗废物，扣2分；医疗废物有流失、扩散的，发现一起扣5分；未配备符合要求的医疗废物专用运送工具的，扣2分。   与处置中心签订协议，医疗废物交集中处置单位处置。实行危险废物转移联单制度。 10 10   未进行集中处置的，全扣。   暂存贮存点（35分） 选址远离食品加工区、医疗区、人员活动区，与生活垃圾分开，设各自通道；不得露天存放。 10 8   暂存点未远离食品加工区、医疗区、人员活动区，扣2分；未与生活垃圾分开，扣4分；露天存放，扣6分。 暂存时间（ ）天。 贮存点的墙面、地面平整，防渗漏和雨水冲刷；应防鼠、防蚊蝇、防蟑螂，并配备冲洗设施。 15 12   贮存点有不符合要求的，发现一处扣2分。   贮存设施、设备应上锁管理，设专（兼）职人员管理，并有警示标识和“禁止吸烟、饮食”标识。 10 8   未上锁管理，扣5分；无专（兼）职人员管理扣2分，无警示等标识，扣5分。                 注：本表一式两份，一份自留，一份交监督检查组。 单位（盖章）：                        日  期：      年      月    日