儿童液体电解质疗法
小儿体液电解质平衡特点
体液的稳定状态是组织细胞正常运作的保证
外环境、疾病体液平衡失调器官功能紊乱
小儿新陈代谢旺盛,缓冲系统(肺、肾)及神经内分泌的调节功能差,易受发生水电解质紊乱
小儿体液平衡的特点
体液的总量和分布
不同年龄的体液分布(占体重的%)
年龄 总量 细胞外液 细胞内液
血浆 间质液
足月新生儿 78 6 37 35
1岁 70 5 25 40
2~14岁 65 5 20 40
成人 55~60 5 10~15 40~45
小儿体液平衡的特点
体液的电解质组成
细胞外液 ECF:
Na+ 、 K + 、 Ca2+、 Mg 2+;
Cl-、HCO3 - 、 蛋白质 Protein
细胞内液 ICF:
K + 、 Ca2+、Mg 2+ 、Na+ ;
HPO4 2-、蛋白质 Protein、HCO3 - 、Cl-
体液成分与血浆渗透压
Na+--细胞外液容量,K+--细胞内液容量
血浆渗透压(mOsmol/L)=2[Na+]+[Glu]/18+[BUN]/2.8
生理状态下保持在280~310mmol/L
电解质平衡调节
渗透压平衡:渴感、ADH及肾脏调节
水钠平衡:肾脏调节(RAAS,心钠素)
钾:肾脏调节,受胰岛素、β受体抑制剂、
酸碱平衡等影响
钙:PTH、1,25(OH)2D3及降钙素调节
维持神经、肌肉的应激性
[K+]↑[Ca2+]↓—— 神经肌肉应激性↑→手足抽搐
或碱中毒
[K+]↓[Ca2+]↑—— 神经肌肉应激性↓→ 四肢肌肉
软弱无力
维持心肌细胞的应激性
[K+]↑——抑制心肌兴奋性,严重时心跳停搏
[K+]↓——心率紊乱,严重时快速性心律失常[Na+][Ca2+]↑——↑心肌兴奋性→拮抗K+ 对心肌的抑制作用
水钠代谢紊乱分类及病因
1.脱水
1)等渗性脱水:急性腹泻病,胃肠减压
2)低渗性脱水:营养不良、慢性腹泻、利尿剂过量、摄 入不足
3)高渗性脱水:高热、尿崩症、捂热
2.水中毒
1)肾脏疾病
2)ADH异常分泌
3)肾上腺皮质功能减退
4)医源性
脱水评估
脱水程度评估
轻度脱水 中度脱水 重度脱水
丧失水分 相当于体重5% 6%-10% >10%
皮肤 稍干燥,弹性无改变 干燥,弹性较差 苍白,干燥,弹性极差,花纹
口腔粘膜 略干 干燥 极度干燥
眼眶、前囟 稍凹 明显凹陷 深度凹陷,露睛
泪、尿 减少 明显减少 甚至无尿,无泪
循环 尚佳,肢温 脉细,肢凉 循环障碍,休克
全身情况 精神尚好 消瘦,软弱无力 重病容,神萎靡,甚至昏迷,惊厥
脱水性质
临床
表
关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf
现
脱水性质 病因 血清纳 病理生理及临床特点
等渗脱水 多见急性腹泻病 130~150
mmol / L 细胞外液量减少,细胞内外渗
透压相等脱水量与脱水体征平行
低渗脱水 多见营养不良伴腹泻 <130
mmol / L 细胞外液明显减少,易发生休
克,脱水征比其他两种脱水严重
高渗脱水 高热、感染多见 >150
mmol / L 细胞内液减少明显,脱水征
比其他两种为轻
组
织
间
隙
血
浆
细
胞
内
液
正常水平
低渗性脱水
电解质损失>水
组
织
间
隙
血
浆
细
胞
内
液
正常水平
高渗性脱水
电解质损失<水
组
织
间
隙
血
浆
细
胞
内
液
正常水平
等渗性脱水
电解质损失
与水成比例
脱水征相对重
脱水征相对轻
低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水
腹泻及呕吐时间 长 较长 短
皮肤:颜色 苍白 苍白 潮红
温度 冷 冷 —
弹性 低下 良好 良好
粘膜 湿 湿 干
口渴 不明显 不明显 显著
眼眶凹陷 显 不显 显
神经症状 嗜睡 不明显 明显
末梢循环障碍 明显 不明显 不明显
不同性质脱水临床表现
液体治疗原则
适用于严重呕吐、腹泻,伴中、重度脱水的患儿
三定(定量、定性、定速)
三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢)
两补(见尿补钾、见惊补钙)
三观察: 尿 量 (3~4小时增多)
酸中毒(6~12小时纠正)
皮肤弹性(12小时恢复)
小儿液体疗法
一 定量
总 量 累积损失量 维持输入阶段
(生理需要,继续损失)
轻 90~120ml/kg 30~50ml/kg 60~70ml/kg
中 120~150ml/kg 50~100ml/kg 50~70ml/kg
重 150~180ml/kg 100~120ml/kg 50~60ml/kg
二 定性
小儿液体疗法
脱水种类 累积损失量 维持输入阶段
(生理需要,继续损失)
低渗性脱水
Hypotonic dehydration 2/3张含钠液4:3:2 1/3~1/5张含钠液
Sodic solution
等渗性脱水
Isosmotic dehydration 1/2张含钠液2:3:1 1/3~1/5张含钠液
Sodic solution
高渗性脱水 Hyperosmotic Dehydration 1/3~1/5张含钠液Sodic solution 1/3~1/5张含钠液
Sodic solution
三 定速
小儿液体疗法
总 量 累积损失量 维持输入阶段
(生理需要,继续损失)
24h 8~12h 12~16h
8~10ml / kg /h 5ml / kg /h
四 休克扩容 ,定量、定性、定速
小儿液体疗法
注:1.晶体液扩容2次后可选用白蛋白扩容;
2.扩容所用的液量包括在累积损失量中
扩 容 量 溶 液 名 称 速 度
20ml/kg 2:1或生理盐水 20~30min
代谢性酸中毒的治疗
轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。
重度代谢性酸中毒 :
pH<7.15,NaHCO3: 5%NaHCO3(ml)=BE*体重/2(先给1/2)
小儿液体疗法
六 低钾血症的治疗
见尿补钾(入院前6小时排尿,膀胱叩诊浊音),
补钾总量200-300mg/kg*d
补钾浓度0.2~0.3%(不能超过0.3 % ),
每日补钾总量静滴时间不应短于6小时。
小儿液体疗法
七 纠正低钙、低镁血症
补钙:
补液过程中如出现惊厥、手足搐搦,可用10%葡萄糖酸钙5~l0 ml
补镁:
在补钙后手足搐搦不好转要考虑低镁血症,生化检查。同时用25% MgS04 每次0.1~0.2ml/kg,深部肌肉注射,每日2~3次,症状消失后停用
小儿液体疗法
液体治疗流程
水中毒
1)肾脏疾病:急性肾炎少尿期
2)ADH异常分泌
3)肾上腺皮质功能减退
4)医源性:静脉补水过多,洗胃灌肠吸收水分过多
水中毒
临床特点
1. 急性者表现为嗜睡、精神萎靡,重者惊厥 意识障碍
2. 颅内高压表现:脑疝
3. 慢性水中毒除神经系统表现较轻;还可有消化道症状、凹陷性水肿及血压升高表现
水中毒处理
病因治疗
限制入液量
应用3%NaCl:12ml/kg 提高血钠10mmol/L
迅速纠正血钠至125mmol/L,根据临床 症状决定首剂剂量,125mmol/L之后控 制血钠上升速度<10mmol/L*d
甘露醇及速尿利尿
CRRT:肾衰,水中毒致脑水肿、肺水肿、循环过负荷
低钠血症
一、定义和病因
血钠低于130mmol/L
1、体内缺失钠
钠从体内丢失
较长时间摄入钠不足
2 、体内水过多:摄入水超过肾排水能力
低钠血症
二、分类
1、低钠伴细胞外液容量减少
吐泻、长期用利尿剂、渗透性利尿、失盐性肾病,近端肾小管酸中毒
失盐型CAH
2 、低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加
甲减、ADH
3、低钠伴细胞外液容量过多
充血性心衰、肝硬化、肾病综合征、晚期急慢性肾衰
*
*
可编辑
低钠血症
轻重程度
轻度缺钠:血清钠在 135 以下
中度缺钠:血清钠在 130 以下(治疗)
重度缺钠:血清钠在 120 以下
低钠血症
三、临床表现
细胞内水肿
细胞外液容量改变:脉细、尿少、眼窝前囟凹陷
神经、肌肉应激性低下:肌张力低下、心音低钝、嗜睡、反应迟钝、惊厥、昏迷
低钠血症处理
1.病因治疗
2.轻症患者,血钠120-130mmol/l
24-48hr纠正低钠
3.有神经系统体征或血钠<120为重症
1.重症患者血钠目标值125mmol/l
2. 3%NaCl 12ml/kg提高血钠10mmol/l,4hr入
3. 血钠监测
低血容量性低钠
正常血容量低钠
高血容量低钠
1.等张液扩容 10-20ml/kg 20min
2.按脱水流程给予累计损失量及继续损失量
1.限液 60-70ml/kg/d
2.速尿
3.重症者可再次给予3%NaCl
1.限制水钠入量
2.一般不补钠
3.利尿
4.CRRT
高钠血症(Hypernatraemia)
一、定义及病理生理改变
血钠高于150mmol/L
细胞外液渗透压增高,细胞内水外渗
细胞内脱水
高钠血症
二、病因
1.失水
肾脏失水:尿崩症、糖尿病
不显性失水过多:高热、捂热综合征
2.摄盐过多:医源性补充含钠液过多,海水
3.失水大于失盐:腹泻未及时补液 ,渗透性利尿剂等
高钠血症
四、临床表现
高渗性脱水:细胞内脱水,脉率、血压变化较晚,但口渴明显;
钠入量过多:可有水肿、血容量增高、心衰、肺水肿表现
脑细胞脱水:烦躁、惊厥、昏迷,脑血管收缩致颅内出血
高钠血症治疗
原发疾病治疗
低张液丢失型
存在休克患儿先纠正休克
1.等张液体扩容,或选用白蛋白
扩容
2.休克纠正后应用1/2-1/3张液体维持
3.有尿后改1/4-1/5张液体补液
单纯水丢失型
选用1/4张液体或葡萄糖维持
所需要水量(L)=0.6*kg*[(Na/140)-1]
盐中毒性
1.禁盐、补水
2.利尿
注意事项:
1.血钠下降速度不超过1mmol/L*h,24hr
不超过10-15mmol
2.盐过多时若补水速度过快,会引起高血容量和肺水肿
3.严重高钠>170,可考虑CRRT纠正;置换液特殊要求
低钾血症(Hypokalaemia)
一、定义
血钾低于3.5mmol/L
缺钾是细胞内钾缺失,低钾血症是血清钾降低
症状轻重与血钾降低程度及快慢有关
一般血钾低于3mmol/L时才引起症状
低钾血症
二、病因
1、钾摄入减少:临床很少发生
2、钾丢失过多
胃肠道:长时间腹泻、呕吐、胃肠引流
肾脏:长期利尿、渗透性利尿、肾小管疾病、醛固酮原发性增多、代谢性碱中毒
3、钾向细胞内转移:酮症、周期性瘫痪(低血钾型)
失水时
呕吐、腹泻
纳差、摄入少
酸中毒
血钾降低
血钾升高
低钾不明显
+
补液后
利尿
低血钾
纠正酸中毒
K+自细胞外回入细胞内
糖元合成
血液稀释
K + 丢失
K+自细胞到外
K+自尿中排出
低钾血症
三、临床表现
神经、肌肉功能障碍:肌无力、呼吸肌瘫痪、腱反射消失,尿潴留
心血管症状:心肌兴奋性增强,心悸、心律失常。严重者室速及室颤,心脏骤停;心肌张力减低,心脏扩大,血压下降
慢性低钾:肾硬化、肾小管浓缩功能障碍:多尿夜尿、生长发育障碍
心电图
S-T段压低,T波低平或倒置和U波增高,
T-U融合,Q-T间期正常或轻度延长,Q-T-U
间期延长,低血K明显时,QRS波群延长,P
波振幅增高。
低钾可引起房速、室速、传导阻滞
低钾血症
四、治疗
消除低钾的原发病因
补充钾盐:见尿补钾
输液速度不宜过快,防止高钾血症
轻症:口服为宜,100~300mg/kg/d
重症:<2.5mmol/L,300-450mg/kg/d
补钾=(4.5-血清钾)×0.3×kg+尿排钾量
(尿失钾500ml补134mmolK)
补钾前至少4h尿量≥0.5ml/kg/h。补钾过程中尿量少于20ml/h持续2h以上停止补钾
静脉补钾速度均匀,严重低钾监护下浓度至0.4-0.5%
维持补钾4-6d,治疗期间心电监护及血钾测定
治疗方法
浓度不过高(40mmol/L,0.3%),0.4%以上监护
速度不过快(20mmol/h)
剂量不过大
不宜过早,尿少不补钾
注意钾纠正后低钙
不与Vitc合用,致钾不能进入极化细胞
严重低钾不与GS合用,后者促进胰岛素,加速钾进入细胞
低血钾需维持4-6天
注意事项
高钾血症(Hyperkalaemia)
一、定义
血钾≥5.5mmol/L
PH↓0.1,血清钾↑0.6
主要见于肾功能衰竭或严重挤压伤
可引起心律紊乱和肌肉瘫痪
高钾血症
二、病因
1、钾摄入过多:静推钾盐、输注库血等
2、钾由细胞内转移至细胞外液
内分泌影响:胰岛素不足、醛固酮减少
代谢性酸中毒
组织细胞损伤:外伤、急性溶血、严重感染
3、尿排钾减少:根本原因,酮症、周期性瘫痪(低血钾型)
高钾血症
三、临床表现
轻度:神经肌肉兴奋↑(感觉异常、肌肉疼痛、震颤等)
重度:>7mmol/L,神经肌肉兴奋↓(肌无力、瘫痪、腱反射消失、
呼吸肌麻痹等)
机制:去极化阻滞
心电图改变及心律紊乱:T波高耸、ST段降低、QRS增宽、窦缓、房室传导阻滞、室性早搏
心律紊乱的产生与血钾增高不完全平行
高钾血症
血K+>5.5,Q-T间期缩短,T波高耸
血K+>6.5,QRS波群增宽,P-R、Q-T延长,S-T压低
血K+>7.5,QRS波群增宽,P-R、Q-T延长,P波增宽、
低平、消失;高K引起室速、室颤、停搏
低Na+ 、 低Ca2+、 高Mg2+可加剧高血钾对心肌的危害
高钾血症
四、治疗
10%葡萄糖酸钙5-10ml,一天可1-2次
5%碳酸氢钠3-5ml/kg,ivgtt;一天2-3次
25%葡萄糖(4g糖加1U正规胰岛素)作静脉滴注,当葡萄糖合成糖原时,将钾转入细胞内。
排钾利尿剂:速尿、双克
透析疗法:血钾>6.5mmol/L,可腹膜透析和血液透析
低钙血症
一、定义和病因
血清钙<2.1mmol/L
游离钙=总钙(g/L)-0.8×白蛋白(g/dl)
常见于维生素D缺乏、甲状旁腺功能减退、慢性肾功能衰竭、低蛋白血症、酸中毒纠正后、滥用利尿剂
低钙血症
二、临床表现和治疗
感觉异常:口周、手足麻木、刺痛
神经、肌肉兴奋增高,手足手足搐溺、惊厥、喉痉挛
心电图:QT延长,ST延长,T波低平或倒置
低钙处理原则:
原发疾病治疗
止痉
补钙
补镁
补充VitD
低镁血症
血镁低于0.74mmol/L
镁摄入不足、肾排镁过多
神经、肌肉兴奋性增高
25%硫酸镁深部肌注,0.1-0.2ml/kg bid or tid *3d,用时监测膝反射及心电图情况
高镁血症
血镁高于1.03mmol/L
肾功能衰竭是最常见的病因
心电图:PR及Q-T间期延长对QRS波增宽 ST段下移 T波增宽 低平或倒置 偶尔出现U波 各类心律失常,与低钾表现类似
改善肾功能,葡萄糖酸钙拮抗,透析疗法,抢救呼吸肌麻痹、高钾血症
谢谢
等渗性脱水
轻:失液<5%体重:口渴和尿量减少
中:失液占5%-10%体重:少尿或无尿,体位性低血压
重:失液>10%体重:出现明显的休克
补等渗盐水量(L)=Hct上升值×体重(kg)×0.25 (儿童0.3) /正常Hct
注意高氯性酸中毒
补液方法
生理需要量Na2~3mmol/L,K1.5~2mmol/L,水60-80(年龄),CI2~3mmol/L
根据失水程度,生理量钠3~4,4~6;钾2~3,3~4
NS、1.4% SB 及1.87% Lac 均6ml提供1meqNa
*
*
可编辑