概 说
一、概念
胸痹——胸膺部痞闷疼痛为主证的疾病。
心痛——心前区痛和胃脘痛的统称。
短气——是一种症状,指呼吸短促不能相续。
胸痹
*首见于《内经》
*本篇正式提出胸痹名称,并论述病机、症状、治法、方药。
*相当于现代医学中的冠心病心绞痛、心肌梗塞、高血压性心脏病、心肌病等出现胸部闷痛时,此外,气管炎、肋间神经痛、胆囊炎、胃炎、胸部损伤等出现胸痹症状的均可参考治疗。
心痛
*首见于《内经》“邪在心,则病心痛。”
*后世提出的心痛,包括心前区、胸骨后、也波及到胃脘上部或左侧背部疼痛。
合篇意义
1)病位相近 2)症状相似
3)病机相同 4)相互影响
胸 痹
成因
[原文1]师曰:夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹、心痛者,以其阴弦故也。
[提要]通过脉象论述胸痹心痛的病因和基本病机
太过——脉象盛于正常,主邪气盛
不及——脉象弱于正常,主正气虚
阳微——寸口属阳,主心胸,
说明
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上焦阳
虚,心胸阳气不足
阴弦——尺脉为阴,主下焦,下焦阴邪盛,
水饮痰浊停留
胸痹成因
阳微阴弦:上焦阳气不振,下焦阴邪内盛,
以至阴寒邪气乘虚上乘胸阳之
位,凝聚于心胸,痞塞阳气升
降之道路,产生胸痹。
“最虚之处,即是容邪之处”
[原文2] 平人无寒热,短气不足以吸者,实
也。
[提要]进一步阐明胸痹、心痛的病机。
平人:外形无病或自觉无病者,并非指正
常健康者。
病机:阴邪阻滞胸中
未发作——从缓治本,扶阳气之虚
发作时——从急治标,祛阴邪之盛
二、辨证论治
[原文3] 胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉而迟,关上小紧数,瓜蒌薤白白酒汤主之。
[提要]论述胸痹病的典型证治
喘息咳唾:痰饮上乘,肺气失降
胸背痛:阳虚邪痹,气机不通
短气:阳气失布,气不顺接
寸口脉沉而迟:上焦阳虚,胸阳不振
关上小紧数:即弦,阴寒上乘阳位
[病机]胸阳痹阻,痰留气逆
[治法] 通阳散结,豁痰下气
[方药] 瓜蒌薤白白酒汤
瓜蒌:宽胸涤痰
薤白:辛温通阳,豁痰下气
白酒 :开痹行阳,上行以助药力
临床应用
腑气不实:瓜蒌壳
大肠燥结:瓜蒌仁
肝郁气滞、胸胁疼痛:香附、枳壳、郁金、川楝子
停痰留饮:苏子、白芥子、法夏
血瘀:丹参、红花、当归、乳香、元胡
白酒:米酒、高梁酒、绍兴酒、米醋
[原文4] 胸痹不得卧,心痛彻背者,瓜蒌薤白半夏汤主之。
[提要] 痰饮上逆更甚的临床证治
胸痹:必备上条之证
不得卧:痰涎壅肺,肺气上逆
心痛彻背:心阳痹阻,脉络不通
[病机] 痰饮壅盛,胸阳痹阻
[治法] 加半夏祛痰开结,逐饮降逆
[方药] 瓜蒌薤白半夏汤
瓜蒌、薤白、白酒:通阳散结,豁痰下气
半夏:祛痰开结,逐饮降逆
病案举例
朱某,患胸痛,以膻中周围为甚,波及乳上两胸膺部感胸闷气短,脉象沉迟,苔白微腻。处方以瓜蒌、薤白、半夏、厚朴、枳实、砂仁、茯苓等,每剂加镇江米醋三匙同煎(前曾服该方四剂,因未加米醋无效),连服五剂,痛止。米醋酸敛温行,可敛其下焦之阴而温其上焦之阳,与病机亦甚合拍。
[原文5] 胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之。
[提要] 胸痹虚实不同的证治
心中(下)痞:胃脘部痞塞不通
留气结在胸:饮气留结在胸中
胁下逆抢心:胁下气逆上冲心胸
[病机] 胸阳痹阻,水饮痰浊由胸及胃
实:痰阻气滞,结于胸中
虚:心脾阳虚,阴寒相乘
偏实
症:病情急,腹胀,大便不畅,舌苔厚腻, 脉弦紧——阴邪较甚
治:通阳散结,泻满降逆
方: 枳实薤白桂枝汤
瓜蒌、薤白:通阳散结,豁痰下气
桂枝:通阳降逆
枳实:泄胸中气滞
厚朴:泄胁下气滞
“去邪之实,即以安正”
偏虚
症: 病情较缓,四肢不温,倦怠少气,语声低微,大便溏,舌淡脉弱——中焦阳衰
治:温中助阳,以培其本
方:人参汤
人参、白术、甘草:补益中气
干姜:温中助阳
“养阳之虚,即以逐阴”
病案举例
陆某,男,64岁,胸宇痞闷,左胸骨后为显,时或隐痛,心悸气短,神疲乏力,脉细弱,舌苔薄腻,质紫黯。
*
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可编辑
高年元气亏损,宗气不足,心失所养,脉络瘀滞,不通则痛,法当补气温阳,养营化瘀。处方:生晒参6克,干姜3克,炙甘草3克,白术9克,丹参9克,全瓜蒌9克,桃仁9克,砂仁3克(后下)。上方服5剂后,胸闷隐痛已除,惟活动后仍有气短,再投益气养心补肾之品以巩固疗效。
枳实薤白桂枝汤 人参汤
胸痹病,喘息咳唾,胸背痛,短气,心 中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,脉阳微阴弦
痰阻气滞,结于胸中 素体阳虚,中阳不足
急证实证 虚寒证而势缓
腹满,便不畅,苔厚 四肢不温,倦怠少气
腻,脉偏弦有力 舌淡脉偏沉迟
通阳散结,泄满降逆 温中助阳,以培其本
仲景用药之法,全凭乎证,添一证则添一药,易一证则易一药,观仲景此节用药,更知义例严密,不得含糊也……故但解胸痹,则用瓜蒌薤白白酒;下节添出不得卧,是添出水饮上冲也,则添用半夏一味以降水饮;再下一节又添出胸痞满,则加枳实以泄胸中之气;胁下之气亦逆抢心,则加厚朴以泄胁下之气。仲景凡胸满均加枳实,凡腹满均加厚朴,此条有胸满,胁下逆抢心证。故加此二味,与上两方又不同矣……读者细心考求,则仲景用药之通例,乃可识矣。
[原文6] 胸痹,胸中气塞,短气,茯苓杏仁甘草汤主之;橘枳姜汤亦主之。
[提要] 饮阻气滞胸痹轻证治法
[病机]饮阻气滞
胸中气塞,短气:饮阻气滞,肺胃气机不利
治疗
饮甚于气者:短气为主,兼有胸中气塞
病机:胸胃先有积水,水道不通,阻碍呼吸 而短气
法:利饮宣肺
方: 茯苓杏仁甘草汤
茯苓:淡渗逐水饮
杏仁:去痰利肺气
甘草:甘缓补中土
气甚于饮者:胸中气塞为主,兼有短气
病机:胸胃先有积气,不能通调水道,水津不得下行
法:理气宣饮
方:橘枳姜汤
橘皮:和开脾肺以化痰浊
枳实:理气散结
生姜:和胃降逆
本条胸痹,虽有偏于气、偏于饮之不同,但两者在病机上有因果关系,临床亦难以截然划分,因此,应用时两方可分可合。
[原文7] 胸痹缓急者,薏苡附子散主之。
[提要] 胸痹属寒湿急重证的治法。
缓急:偏义复词,偏在急字
[病机] 心肾阳虚,寒湿痹阻
[治法] 强心温肾,宣痹除湿,祛寒止痛
[方药] 薏苡附子散(救急止痛)
炮附子(10枚):辛温大热,温经回阳,散寒通痹
苡仁(15两):除湿宣痹,缓解经脉拘急
临床应用
突然左侧胸部、心前区剧烈绞痛,并骤发口眼、四肢抽搐,面色苍白,唇舌青紫,身冷肢厥,脉沉伏,或涩,或微细而迟。
附子的应用
生附子 炮附子 乌头
回阳救逆 温经散寒,助阳止痛 温阳止痛
亡阳急证 风寒湿痹着于筋骨 发作性疼痛
痛剧而肢冷汗出
四逆、白通 桂枝(甘草)附子 乌头汤
心 痛
[原文8] 心中痞,诸逆心悬痛,桂枝生姜枳实汤主之。
[提要] 痰饮气逆的心痛证治
心中痞:痰饮寒邪停于心下
诸逆:停留心下的水饮或寒邪向上冲逆,胃失和降(气逆抢心,干呕气塞)
心悬痛:诸逆牵引心窝部作痛
[病机] 上焦阳虚,寒饮气逆
[治法] 温化水饮,下气降逆
[方药] 桂枝生姜枳实汤
桂枝、生姜:散寒通阳,温化水饮
枳实:消痞除满,开结下气
桂枝生姜枳实汤 橘枳姜汤
枳实、生姜
配桂枝通阳降逆、平冲止痛 配橘皮理气散结
气逆胸痛较甚 以胸中气塞为甚
[原文9] 心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸主之。
[提要] 阴寒痼结的心痛证治
[病机] 阴寒痼结,攻冲胸背
[治法] 祛寒温阳,峻逐阴邪
[方药] 乌头赤石脂丸
乌附椒姜:大辛大热,峻逐阴寒止痛
赤石脂:温涩调中,收敛阳气;制辛散太过之性
蜜:缓药力之猛,且制乌附毒性
[病案举例]
刘某,男,76岁,退休老干部。患冠心病,心肌梗塞,住某军区医院,其证:心痛彻背,背痛彻心,面色发绀,汗出肢冷,舌质紫黯,脉沉细。此心阳衰微,心血瘀阻,治宜回阳固脱,通瘀止痛,用乌头赤石脂丸:炮乌头5克,炮附子10克,川椒3克,干姜5克,赤石脂10克,加红参10克、苏木10克。作汤剂服,并配合西医抢救,一剂汗止肢温,再剂心痛渐止,继用柏子养心丸调理
本篇特点
一、体现辨证论治精神
1、证不同,治不同
分虚实
分轻重
分缓急
2、证变治亦变
二、药物运用
瓜蒌配薤白——胸痹
配枳实、桂枝、生姜——胸痹与心痛或短气合并
附子、乌头——阴寒痼冷
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可编辑