受限空间安全作业证
申请单位
某某车间
申请人
车间管理人员
作业级别
一级或特级
作业证编号
20180101001
受限空间所在单位
某某车间
受限空间名称
某某容器
原有介质名称
例：柴油
作业内容
例：v101罐某某单位使用磨光机除锈
作业时间
自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止
作业单位现场负责人
作业单位负责人
监护人员姓名
监护人员姓名
工 种
例： 操作工
作业人员姓名
涉及的其它特殊作业
要在填写相应特殊作业的情况写填写相应票号
安全教育人
车间负责人或安全员
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量
时间
部位
分析人
分析数据
危害辨识
窒息、中毒等
序号
安全措施
选项
确认人
1
对进入受限空间危险性进行分析
安全员
2
所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人
3
设备经过置换、吹扫、蒸煮
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧
5
相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护
6
检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具
作业单位现场负责人
7
检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
8
分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
9
作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等
10
作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ）
11
其它安全措施： 编制人：
申请单位意见
设备（工程）部门意见
涉及机动设备部管理
职责
岗位职责下载项目部各岗位职责下载项目部各岗位职责下载建筑公司岗位职责下载社工督导职责.docx
的受限作业必须由设备部签字例如设备测厚或在 设备内进行技改作业，其他情况此项会签可划出例如容器内清扫卫生
浙公网安备 33021202002483