血管通路工具的选择与护理

血管通路工具的选择与护理重庆市江津中医院科室：内科联系电话：****静脉输液前你是否会考虑 合理选择静脉穿刺工具，进行程序化的操作，不但可以减少穿刺次数，减轻患者的痛苦，减少穿刺并发症的发生，使患者享受安全医疗，而且可以保护护理人员的安全，减轻劳动的强度。今天的主要内容 输液穿刺工具的种类静脉通路建立的进展静脉通路建立的进展–钢针–传统套管针（PIV）–中线导管（Midline） –急性期使用的中心静脉导管（ACVC） –隧道型中心静脉导管（TCVC） –经外周穿刺的中心静脉导管（PICC） –完全植入型输液港（PORT） -经由胸部或手臂埋植静脉输液器具的种类外周静脉通路器具 中心静脉通路器具2-4Heeds72～96Hours2-4Weeds 2-4Weeds 2-4Weeds 5Day～2Year 超过1Year*8 Briefoverviewofdevicesavailabletous Areyouinvolvedindeviceselection?钢针传统套管针（PIV）中线导管Midline外周静脉通道器材中心静脉通道器材急救期（ACVC）PICC隧道型（TCVC）输液港（PORT）*急救期CVC：自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺、导管末端最佳停留于上腔静脉、急性期治疗–短期治疗、单腔或多腔，从儿童到成人规格、聚脲胺脂或硅胶材质隧道型CVC：在手术室或导管室留置、中期到长期使用、末端到达上腔静脉、末端开口式或三向瓣膜式导管、硅胶或聚脲胺脂材质、单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格、VitaCuff（导管外壁上的抗感染材料的“套袖”）、DacronCuff(导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定)PICC：自肘前外周血管穿刺置入、导管末端到达上腔静脉、单腔或双腔，儿童至成人规格、末端开口或三向瓣膜式导管、硅胶或聚脲胺脂材质、与其他CVC相比，并发症发生的危险降低输液港：在手术室或导管室埋置、注射座留置胸部或上臂、导管末端到达上腔静脉、导管可以是末端开口式或三向瓣膜式、单腔或双腔，儿童至成人规格、硅胶或聚脲胺脂材质的导管穿刺工具----套管针静脉套管针又称为静脉留置针，由铁针芯；软的套管及塑料针座组成。 导管材料的类型：特氟纶和聚亚氨酯制成的导管比聚乙烯和聚氯乙烯材料制成的导管发生感染的可能性低 置管位置：外周静脉导管的置管位置会影响导管相关性感染和静脉炎的危险度。导管相关性感染发生率主要与发生血栓性静脉炎和局部皮肤菌群的密度有关。对成年人来说，下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度更高。另外，穿刺手部血管比腕部和上臂血管的静脉炎发生率低。 置管前应对既往静脉穿刺史、静脉穿刺损伤程度进行评估，常规首选上肢远端部位，再次穿刺应位于前次穿刺点的近心端，应避免肢体关节部位。有研究表明，穿刺腕部的桡静脉，发生桡神经损伤率高，所以，美国已立法禁止使用桡静脉腕部作为穿刺部位。外周静脉导管：导管针 优势 价格 操作简单 劣势 留置时间72-96小时 血液稀释作用轻微，不适用于极端PH值和高渗的静脉输液 较高的脱出与渗漏导管针的并发症外周静脉短导管（留置针）操作 细则 测试细则下载防尘监理实施细则免费下载免费下载地暖施工监理细则公路隧道通风设计细则下载静压桩监理实施细则下载 适用范围：1、输液时间长、输液量多的患者2、老人、儿童、躁动不安的患者3、输全血或血液制品的患者4、需做糖耐量试验以及连续多次采血的患者 禁用范围：输入发疱剂及刺激性药物、胃肠外营养液、PH高于5低于9的液体或药物，以及渗透压大于600的液体时禁用。1、血管的选择（略）2、穿刺部位的选择（1）选择穿刺部位时，首先要对既往静脉穿刺以及静脉损伤的情况进行评估。（2）选择穿刺部位时应避开静脉瓣及肢体关节部位。（3）应常规首选上肢远端部位，再次选择应位于前次穿刺点的近心端。（4）不宜选择的部位：关节部位、弹性差的静脉、已有渗漏、静脉炎、感染及血肿发生的部位、静脉曲张的部位、手术同侧肢体及患侧肢体、反复穿刺部位、应尽量避免在下肢进行穿刺（由于有发生血栓和血栓性静脉炎的风险，下肢静脉不应作为成年人选择血管的常规部位。此外，桡静脉穿刺及易损伤桡神经，美国已立法禁止穿刺桡静脉，故，桡静脉也不应当作为我们静脉穿刺的首选部位留置针的选择 原则上在满足静脉输液治疗需要的情况下，尽量选择型号小的导管。临床实践证明细而短的24G型静脉留置针进入血管后漂浮在血管中，可减少对血管内皮的机械摩擦，降低机械性损伤和血栓性静脉炎的发生，从而延长留置时间。 应考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类，治疗时间和患者的活动需要。穿刺部位的护理 严格无菌操作 保持穿刺点无菌，以透明敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，粘性丧失或被污染时及时更换 严密观察穿刺部位，如发现穿刺部位出现红、肿、热、痛或沿走向出现条索状 红线，提示有静脉炎的发生，应拔出留置针，进行相应的处理 输入刺激性药物前后需用生理盐水冲管，避免刺激局部血管 输液完毕后正压封管，以免堵管或有血栓形成。 更换穿刺部位时应选择对侧手臂或不同的静脉 输液过程中注意保护输液侧肢体，尽量避免肢体下垂，以免造成回血堵塞导管如果发生导管堵塞，应拔管重新穿刺，切忌用力推注，以免将管内的血凝块推进血管内引起栓塞。 每次输液前、后检查穿刺部位，询问患者有无不适，发现异常及时处理 静脉留置时间为72-96小时。留置针的更换 定期更换血管内导管是一种被推荐的预防静脉炎的 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 。研究显示，外周短导管置入时间〉72H发生血栓性静脉炎和导管细菌定植的发生率会增加。然而，静脉炎的发生率在置管72H内和96H内却没有明显的不同。因此，短期外周短导管都会在72-96H更换1次以减少感染的发生和患者因静脉炎而导致的不适。而儿童患者与成人相反，儿童静脉炎的发生率并不会随着导管保留时间的延长而增加！ 留置针的固定（略）外周静脉导管：中线导管 优势 留置时间长于外周静脉导管 无需进行胸片检查 并发症导管堵塞静脉炎深静脉血栓形成可能延迟的并发症诊断常被误用作中心静脉导管血液稀释作用轻微，不适用于极端pH值和高渗的静脉输液CENTRALVENOUSCATHETERS:CVCS中心静脉导管：颈静脉或锁骨下静脉置管 优势：目前由医生经皮选择静脉插管可放置在颈内静脉、锁骨下或股静脉适用于短期使用（7-10天）多用于ICU/CCU中病情危重患者可急性放置劣势：CRBSI率较高 CENTRALVENOUSCATHETERS:CVCS中心静脉导管并发症： 植入相关： 气胸 误穿动脉 神经损伤 :植入后 感染 意外脱出 出血 血栓 中心静脉损伤常用穿刺部位什么是PICC？PeripherallyInsertedCentralCathcte经外周静脉置入中心静脉导管由外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）穿刺插管，其尖端位于上腔静脉的导管。用于为患者提供中期或长期的静脉输液治疗（5天-1年）。*PICC因其方便、减少患者反复穿刺所致的痛苦、保护患者血管等因素，使患者易于接受。90年代后全国各大医院纷纷开展了此项技术，也使该项技术得以迅速的发展。然而，由于置管及使用过程中的不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 所带来的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 更值得我们去探讨、研究、琢磨，从而使PICC的使用与管理显得尤为重要。PICC与CVC的比较 PICC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高 外周留置 感染率低(<2%) 留置时间长(数月至壹年) 稳定状态静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重症、大手术PICC在重症监护病房的应用PICC引起医疗界的广泛重视（国外应用）PastnineyearsNearathree-foldincreaseintheuseofPICCsincritical-illpatientsatOregonHealth&ScienceUniversityHospital(OHSU)1999-2007的9年时间里，OHSU重症病人使用PICC的比例增加了近3倍PICC的研究成为学术界的热点！带来的问题：穿刺成功率？带管的护理？并发症如静脉血栓形成、经血路导管相关性感染的预防？ PASTSIXYEARS NEARTEN-FOLDINCREASEINTHEUSEOFPICCSINNICUPATIENTSATOURHOSPITAL 2007-2012的6年时间里，重庆医科大学附属医院NICU重症病人使用PICC的比例增加了近10倍！ 2012年开展超声引导下结合赛丁格技术行PICC置管取得较大成功！ 研究显示PICC置管在重危病人的管理方面有很大的成效。新的进展日新月异，专科护理发展面临新挑战！PICC的优势 对于锁骨下静脉穿刺和颈内静脉穿刺而言，有更少的并发症，操作风险小； 相对其他外周静脉导管（如留置针）有更长的留置和使用时间； 降低感染的风险； 与化疗泵相比，不需要手术放置； 病人不需每次输液时穿刺，减少痛苦，更加舒适； 护理简单，减少医护人员的劳动强度。PICC的禁忌症 没有绝对禁忌症。但患者有以下情况时，请医务人员根据病人情况慎重使用： 严重的出、凝血障碍； 穿刺部位或附近组织有感染、皮炎、蜂窝织炎、烧伤等情况； 准备放置导管的静脉，其近心端有静脉损伤、栓塞，或有用于动静脉造瘘的可能； 准备放置导管的上肢，有肌肉挛缩、放射治疗等情况； 不合作或躁动。*适应症：需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗PICC的局限性输液速度受限，难以满足急救、临时血透等要求；中心静脉压的测量准确性较低；最多为双腔导管，难以满足多点输液的要求；与PORT相比，是一种开放式的输液系统，病人生活受到一定程度的影响；有产生静脉炎的可能；对输液压力有一定限制。PICC的分类按导管材质——硅胶、聚脲胺酯（PU）（聚乙烯PVC）按导管末端开口——开放型、闭合性按导管型号——1.9F、3F、4F、5F、6F按导管管腔数——单腔、双腔导管材质—硅胶 优点 柔软，柔韧 生物相容性好 对化学药物和潮湿有很好抵抗力 表面光滑降低表面面积 缺点 需要导丝递送导管和再定位 抗压力差不能承受大于40PSI导管材质—聚氨酯优点好的生物相容性抗张力强度抗磨损性进入机体内变得柔软耐受化学药物薄壁缺点不能耐受丙酮有无开口瓣膜的特点：前端开口有瓣膜: 适于带管回家 需生理盐水冲管或肝素 不能监测中心静脉压 不能修剪 选择三相瓣膜导管的理由： 1.维护可不用肝素，可减少肝素引起的血小板减少症 2.三相瓣膜可阻止血液反流，可降低堵管率 3.减少冲管频率，每周一次 4.容易维护选择多腔导管的理由 单腔: 单一药物的应用 无药物浓度或实验室凝血需要 双腔: 药物输注需要专一官腔（TPN,肝素） 实验室为抗生素浓度抽取和预期的凝血研究 三腔: 复杂的静脉治疗 危重治疗 需要2个专用管腔PICC的穿刺术的操作程序 穿刺前准备 穿刺步骤 穿刺后注意事项 文书准备下达医嘱进行置管前健康教育签署置管同意书一、操作前准备1、文书准备2、术前评估3、病人准备4、导管准备5、用物准备年龄护理部位病情活动性文化程度风险评估感染-危险指征病情(RBC)年龄因素营养状况(白蛋白)医疗行为（洗手）血凝固障碍-危险指征血小板计数 抗凝治疗 PT/PTT（凝血酶原时间/部分凝血酶原时间）术前评估做好心理安慰，排除紧张的情绪，取得病人配合；彻底清洁穿刺侧肢体，必要时使用肥皂液清洁；体毛较多的病人，应要求病人剃除。更换干净的衣物，袖口不宜过紧，摆放舒适体位。病人准备（1）穿刺点的选择在肘窝下2指处上臂（2）血管的选择原则：选择最短、最直接的途径血管准备*进针位置偏下，血管相对小，易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生磨擦而引起并发症。进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统，且上臂血管内静脉瓣较多，不易穿刺。最佳静脉的条件柔软、直、有弹性有完整、有弹性的皮肤支持易于触及、充盈良好不易滑动静脉的位置应避免 关节部位 已损伤的部位 新近穿刺过的静脉之下的部位 下肢末端 受限制的部位右臂PICC导管左臂PICC导管PICC沿血管走行示意图选左边？还是选右边？*在这个位置，导管与血管壁呈平行状态，且可以顺血流在血管内而自由漂浮。相应减少如血栓、感染等一些并发症。导管末端不建议放置在右心房，否则可能产生心律不齐等并发症。上腔静脉锁骨下静脉腋静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉手背静脉13cm，16mm，150-350ml/min38cm，6mm，40-90ml/min24cm，8mm，90-150ml/min6cm，6mm，30-50ml/min2-5mm，10ml/min上肢血管分布图6cm，19mm，1-1.5l/min7cm，20mm，2-2.5l/minMediancubital无名静脉2.5-4cm，19mm，2-2.5l/min肘正中静脉手背静脉*在预期穿刺部位上扎止血带，评估病人的血管状况，选择合适的血管，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。贵要静脉--------PICC的首选,90%的PICC在此血管穿刺；粗、直、短，静脉瓣较少；当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉。位置：从前臂浅表到肘关节，沿肱二头肌和旋前肌间沟间斜向上行，传入皮下稍微深入的部位，到上臂中部。肘正中静脉-------PICC的次选；粗、直、方便活动，但个体差异较大，静脉瓣较多故应于静脉穿刺前确认定位；理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉。头静脉--------PICC的第三选；前粗后细且高低起伏，在锁骨下方汇入进入腋静脉；进入腋静脉处有较大角度，可能分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入；导管易反折进入腋静脉/颈静脉。股静脉-------下肢静脉血栓的可能性较大颈外静脉------儿科可用　首选贵要静脉——管径粗，路径直，静脉瓣少，位置深。次选肘正中静脉——粗，直，静脉瓣多，个体差异大。末选头静脉——表浅、暴露良好，有分支，静脉瓣相对较多，前粗后细，高低起伏选内侧？还是选外侧？（1）导管型号在输液流速允许的情况下，应尽量选择型号最小，最细的PICC导管进行穿刺。（2）预量静脉长度。导管准备上臂围(臂围基础值)：肘窝上9CM上腔静脉测量法从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下至第三肋间隙。体外测量仅供参考，它永远不可能与体内的静脉解剖完全一致!导管长度的测量上腔静脉中下段1/3处，接近上腔静脉与右心房的接合处。导管末端不建议进入右心房，否则可能产生心律失常、心肌损伤等并发症。建议导管末端最佳位置体表投影：右侧第三肋水平导管尖端的位置*在这个位置，导管与血管壁呈平行状态，且可以顺血流在血管内而自由漂浮。相应减少如血栓、感染等一些并发症。导管末端不建议放置在右心房，否则可能产生心律不齐等并发症。（1）PICC穿刺包（2）另备：肝素帽或正压接头、无菌手套2副、无菌生理盐水、无菌肝素盐水用物准备二、操作步骤2、消毒穿刺点1、建立无菌区3、预冲导管及接头4、修剪导管导丝尖端*(1)建立无菌区。打开PICC无菌包，戴手套。准备肝素帽或正压接头，抽吸生理盐水。将第一块治疗巾垫在病人手臂下，范围应足够大。(2)穿刺点消毒。以穿刺点为中心，先用70％乙醇清洁、脱脂，再用碘伏消毒，范围10cm×10cm，两侧至臂缘，待两种消毒剂自然干燥。更换手套，铺孔巾及第二块治疗巾，铺洞巾，扩大无菌区。6、去掉保护套5、扎止血带7、实施穿刺8、取出穿刺针*(5)扎止血带。让助手在穿刺点6-10cm处扎止血带，可嘱病人握松拳3次，使静脉充盈。(6)去掉保护套。将保护套从穿刺针上去掉，并活动套管。10、退出导入鞘9、置入PICC注意:送导管时，最好不要用镊子!11、撕裂导入鞘12、继续送管*(9)置入PICC。用镊子夹住导管，将导管逐渐送入静脉。估计导管到达肩部时，嘱病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。不要用镊子过紧夹持导管，可能损伤导管；禁止暴力置管，如有困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误。当导管尖端大约到达预定部位时，让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部,以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。(10)退出导入鞘。送入导管余10～15cm后即可退出套管，指压套管上端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，远离穿刺部位。13、移出导引钢丝14、抽吸与封管15、清理穿刺点*(13)移出导引钢丝。一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔、缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力，禁止暴力抽丝，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出约1-2cm，再试着抽出导丝。重复这样的过程直到导丝较容易地移去。一旦导丝撤离，再将导管推进到预计的位置。(14)抽吸与封管。用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽或正压接头。使用肝素盐水正压封管(肝素液浓度为10u～l00u／ml)，也可直接输液。16、固定导管1243 局部预防处置三、穿刺后处置 完善穿刺记录——PICC穿刺状况记录单 记录导管名称、编号 导管型号、置入长度 所穿刺静脉名称 穿刺过程是否顺利 固定状况 X线检查结果 臂围 穿刺者姓名 穿刺日期换药人、上臂周长更换时间、外露长度*(1)  穿刺前做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时静脉的最佳状态。(2)  穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。(3)  注意避免穿刺过深而损伤神经。(4)  避免穿刺入动脉，尤其18个月的幼儿。(5)  避免损伤静脉内膜／外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏。(6)  退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯，有利于减少出血。(7)  置管前应关注病人的凝血功能，有出血倾向的病人穿刺后应加压止血，并严密观察渗血情况。(8)  对免疫力低下的病人应严密观察生命体征，如有不明原因发热应考虑导管因素。 摄X片确定导管尖端位置PICC的护理要点冲封管技术固定或更换敷料血样采集更换接头所有PICC导管必须：警告使用10ml以上注射器 规格 Full满的 Empty空的 1ml >300psi 120–150psi 3ml >40psi 25psi 5ml >40psi 15psi 10ml <25psi 10psi冲管与封管目的：—将药液冲入血流，避免刺激局部血管—保持导管通畅 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 维护方式： 治疗间歇期每7天一次 在每次静脉输液、给药前后 采集血液或输注血制品后 输注TPN每4小时一次冲管与封管 冲封管溶液 肝素浓度：10-100U/ML 生理盐水(NS) 冲封管量 通常2-10ML，儿童6ML 导管容积+“外接器具容积”X2 粘稠药物迎大于20ML 特别限制生理盐水用量病人减半 冲封管的方法 脉冲式：推推-停停 正压封管冲管与封管冲封管的正确步骤：SASS生理盐水SASHS生理盐水A给药A给药S生理盐水S生理盐水H稀释肝素液推一下停一下，在导管内造成小漩涡，加强冲管效果。固定或更换敷料 目的：固定导管，预防感染、保证进针部位皮肤的清洁干燥 频率： 穿刺后第一个24H必须更换敷料 每周2-3次 敷料松动或潮湿时随时更换 纱布每24-48更换一次*1、 更换敷料时，注意不要损伤导管 导管露出体外部分S形固定可有效防止导管移动 贴膜粘贴连接器的翼形部分的一半 连接器和肝素帽处用蝶形交叉的方式，以脱敏胶布妥善固定有用的技巧：固定或更换敷料*严格无菌操作;透明半渗透材质至少每周更换如果使用纱布，应视同于纱布敷料胶布及 消毒过程必须严格无菌操作 不要将胶布直接贴到导管体上，必要时可以使用固定翼 使用透明半渗透材质：至少每周更换；如果使用纱布，应视同于纱布敷料 胶布及纱布：每24-48更换一次 必须需要时方在穿刺点处或接头下方垫一小块纱布 如果必要，可以在穿刺点处涂少量的消炎软膏注意固定或更换敷料上臂周长敷料固定类型外露长度观察有无红肿、分泌物、渗漏外接物品更换人更换时间固定或更换敷料记录内容 目的： 取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置 方式： 经接头 经肝素帽血样采集要求：停止经由此导管的一切输液10ml生理盐水冲管把10ml空注射器抽足3ml血液，弃置用新的空注射器取足量血标本用备用的20ml生理盐水冲管封管血样采集 目的：把由于过渡使用接头而引发的潜在感染的危险降到最低 何时更换： 每7天一次 可能发生损坏时 每次经由肝素帽（正压接头）取过血后 不管什么原因取下肝素帽（正压接头）后更换接头要求： 必须保证无菌要求 需采用螺旋口式接口 必须与导管或输液管道一同更换 胶布不能作为安全连接的方式 三通在不使用时必须加盖更换接头PICC应用中存在的问题穿刺失败血管过细患者过度肥胖血管过深可用血管太少送管困难静脉瓣阻挡血管痉挛静脉走向及解剖异常静脉瘢痕及管腔缩窄都是病人血管惹的祸？PICC应用中存在的问题机械性血管静脉炎1.PICC导管置入困难，与置管过程中尝试的次数相关2.过细的血管选择了过粗的导管3.导管材质过硬4.导管尖端没有达到预期的位置经血路导管相关性感染谁的错？血管很委屈：这不我惹的祸？合适材料的选择有关？与维护有关？A、误穿动脉：熟悉解剖，检查有无搏动血流PICC潜在的并发症及解决办法插入相关并发症　　　　　　解决办法　　　　　B、神经损伤：熟悉解剖，避免盲目穿刺肘前区域C、心律失常：仔细测量导管长度，监测脉搏D、导管异位：插入后X线确认导管位置E、空气栓塞：发生率低、使穿刺点位于心脏下方　（取头低足高位、左侧卧位，监测生命体征） 导管置入困难 穿刺部位渗血、血肿 穿刺点红肿 PICC导管脱出 机械性静脉炎 堵管 输液时疼痛PICC常见并发症及原因分析导管置入困难PICC常见并发症 常见的原因 处理办法 静脉痉挛 手握温度较高的物品，病人放松 静脉瓣阻碍 冲洗导管，调整臂部位置 导管进入错误位置 将导管拔回一点，重新放置 止血带未松开 确认止血带已松开 穿刺鞘与体表夹角过大 正确放置穿刺鞘的位置穿刺后24小时内有少量出血是正常现象第一个24小时压力敷裹去甲肾上腺素按压穿刺点勤换敷料检查出、凝血时间穿刺点渗血、血肿PICC常见并发症 酌情冷、热敷20分钟，每天4次 臂部轻微活动促进远端组织液回流穿刺点红肿有感染者，观察渗液的颜色、气味、量从导管和周围血管分别抽取血液进行培养拔除导管对导管尖端进行培养——并和穿刺点的培养进行比较PICC常见并发症　　放射科确定导管位置小部分脱出：消毒后重新固定，更换敷料。大部分脱出：全部脱出：拔除导管，穿刺点包扎 　警告：导管脱出的部分不能重新置入体内！导管脱出PICC常见并发症 原因分析 处理：湿热敷，抬高患肢，抗炎药物　（24-48小时内症状未得到缓解应拔除导管） 预防：导管要与血管匹配缓慢轻柔置管稳妥固定机械性静脉炎PICC常见并发症堵管（凝块形成/纤维蛋白鞘）可能的原因血栓阻塞，导管夹闭、打折药物沉淀、输入高浓度药物冲洗不正确、不充分表现给药时感觉有阻力输注困难无法冲管无法抽到回血输液速度减慢或停止PICC常见并发症症状及体征—纤维蛋白鞘 能输注 但无法回抽—腔内堵塞 无法输注 也无法回抽处理—检查导管是否关闭、有无打折—负压技术（抽回血）、冲洗—给予溶栓剂溶栓：尿激酶导管堵塞的去除1.3.2.4.5. 可能的原因 导管位置错误 导管尖端形成静脉血栓 导管泄漏 处理 立即停止输液 胸部X光或造影检查，确认导管尖端位置 检查是否有静脉炎、血栓形成等情况注射/输液时疼痛PICC常见并发症实现可视下穿刺超声+赛丁格+PICC提高穿刺成功率减少并发症*8 Briefoverviewofdevicesavailabletous Areyouinvolvedindeviceselection?*急救期CVC：自颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉穿刺、导管末端最佳停留于上腔静脉、急性期治疗–短期治疗、单腔或多腔，从儿童到成人规格、聚脲胺脂或硅胶材质隧道型CVC：在手术室或导管室留置、中期到长期使用、末端到达上腔静脉、末端开口式或三向瓣膜式导管、硅胶或聚脲胺脂材质、单腔、双腔、三腔，儿童至成人规格、VitaCuff（导管外壁上的抗感染材料的“套袖”）、DacronCuff(导管外壁上促进周围组织长入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖”，加强导管固定)PICC：自肘前外周血管穿刺置入、导管末端到达上腔静脉、单腔或双腔，儿童至成人规格、末端开口或三向瓣膜式导管、硅胶或聚脲胺脂材质、与其他CVC相比，并发症发生的危险降低输液港：在手术室或导管室埋置、注射座留置胸部或上臂、导管末端到达上腔静脉、导管可以是末端开口式或三向瓣膜式、单腔或双腔，儿童至成人规格、硅胶或聚脲胺脂材质的导管*PICC因其方便、减少患者反复穿刺所致的痛苦、保护患者血管等因素，使患者易于接受。90年代后全国各大医院纷纷开展了此项技术，也使该项技术得以迅速的发展。然而，由于置管及使用过程中的不规范所带来的问题更值得我们去探讨、研究、琢磨，从而使PICC的使用与管理显得尤为重要。*适应症：需要提供可靠的输液通路，但又没有很好的外周静脉通路可用；需要长期连续或周期性间断静脉输液治疗；给予高渗液或刺激性溶液，如高渗葡萄糖、脂肪乳等静脉营养液、化疗药物；放置中心静脉导管风险较高或失败时，如颈、胸部穿刺点位置感染；由于地理位置或其它原因，病人无法入院进行必需的静脉输液治疗*进针位置偏下，血管相对小，易引起血液回流受阻或导管与血管壁发生磨擦而引起并发症。进针位置过上，易损伤淋巴系统或神经系统，且上臂血管内静脉瓣较多，不易穿刺。*在这个位置，导管与血管壁呈平行状态，且可以顺血流在血管内而自由漂浮。相应减少如血栓、感染等一些并发症。导管末端不建议放置在右心房，否则可能产生心律不齐等并发症。*在预期穿刺部位上扎止血带，评估病人的血管状况，选择合适的血管，首选贵要静脉，其次为肘正中静脉、头静脉。贵要静脉--------PICC的首选,90%的PICC在此血管穿刺；粗、直、短，静脉瓣较少；当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉。位置：从前臂浅表到肘关节，沿肱二头肌和旋前肌间沟间斜向上行，传入皮下稍微深入的部位，到上臂中部。肘正中静脉-------PICC的次选；粗、直、方便活动，但个体差异较大，静脉瓣较多故应于静脉穿刺前确认定位；理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉，达上腔静脉。头静脉--------PICC的第三选；前粗后细且高低起伏，在锁骨下方汇入进入腋静脉；进入腋静脉处有较大角度，可能分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入；导管易反折进入腋静脉/颈静脉。股静脉-------下肢静脉血栓的可能性较大颈外静脉------儿科可用*在这个位置，导管与血管壁呈平行状态，且可以顺血流在血管内而自由漂浮。相应减少如血栓、感染等一些并发症。导管末端不建议放置在右心房，否则可能产生心律不齐等并发症。*(1)建立无菌区。打开PICC无菌包，戴手套。准备肝素帽或正压接头，抽吸生理盐水。将第一块治疗巾垫在病人手臂下，范围应足够大。(2)穿刺点消毒。以穿刺点为中心，先用70％乙醇清洁、脱脂，再用碘伏消毒，范围10cm×10cm，两侧至臂缘，待两种消毒剂自然干燥。更换手套，铺孔巾及第二块治疗巾，铺洞巾，扩大无菌区。*(5)扎止血带。让助手在穿刺点6-10cm处扎止血带，可嘱病人握松拳3次，使静脉充盈。(6)去掉保护套。将保护套从穿刺针上去掉，并活动套管。*(9)置入PICC。用镊子夹住导管，将导管逐渐送入静脉。估计导管到达肩部时，嘱病人头转向穿刺侧，下颌靠肩以防导管误入颈静脉。不要用镊子过紧夹持导管，可能损伤导管；禁止暴力置管，如有困难，表明静脉有阻塞或导管位置有误。当导管尖端大约到达预定部位时，让病人把头转向插管的上肢方向，并将下颚贴在肩部,以降低导管尖端误入颈内静脉的可能性。(10)退出导入鞘。送入导管余10～15cm后即可退出套管，指压套管上端静脉稳定导管，从静脉内退出套管，远离穿刺部位。*(13)移出导引钢丝。一手固定导管圆盘，一手移去导丝，移去导丝时，要轻柔、缓慢。若导管呈串珠样皱折改变，表明有阻力，禁止暴力抽丝，应立即停止抽取导丝，并使导管恢复原状，然后连同导管、导丝一起退出约1-2cm，再试着抽出导丝。重复这样的过程直到导丝较容易地移去。一旦导丝撤离，再将导管推进到预计的位置。(14)抽吸与封管。用生理盐水注射器抽吸回血，并注入生理盐水，确定是否通畅。连接肝素帽或正压接头。使用肝素盐水正压封管(肝素液浓度为10u～l00u／ml)，也可直接输液。*(1)  穿刺前做好解释工作，使病人放松，以确保穿刺时静脉的最佳状态。(2)  穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺。(3)  注意避免穿刺过深而损伤神经。(4)  避免穿刺入动脉，尤其18个月的幼儿。(5)  避免损伤静脉内膜／外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏。(6)  退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯，有利于减少出血。(7)  置管前应关注病人的凝血功能，有出血倾向的病人穿刺后应加压止血，并严密观察渗血情况。(8)  对免疫力低下的病人应严密观察生命体征，如有不明原因发热应考虑导管因素。*1、*严格无菌操作;透明半渗透材质至少每周更换如果使用纱布，应视同于纱布敷料胶布及