老年患者术后谵妄的研究进展闫玉荣*术后谵妄 （Postoperativedelirium，POD）老年患者手术后出现中枢神经系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损，这一系列急性脑病综合征称术后谵妄*发病率 老年患者术后谵妄发生率为10%-37% 最近一项荟萃分析阐明，院内谵妄会使患者的死亡风险加倍，而术后痴呆的风险增加10倍*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*年龄因素 年龄越大，术后瞻望的发生率越高 与老年患者血流动力学调控能力及中枢系统功能减退有关*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*低氧血症和低血压 中枢神经系统对轻度缺氧十分敏感，并且术中低氧是术后早期大脑功能失调的一种促发因子，给氧后症状即有所改变 老年人脑功能减退、脑自主调节功能下降，当MAP低于脑自主调节血压范围时，可能发生脑灌注减少和脑损伤。另有研究表明，术后精神障碍与术中和术后持续低血压有关*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*应激因素 手术使交感神经兴奋，儿茶酚胺浓度升高，老年人机体应激调节系统可靠性减少，对应激敏感性增加，异常兴奋传导导致术后老年患者容易发生谵妄 疼痛是机体对伤害性刺激的反应，术后恶性疼痛一直是导致术后谵妄的直接因素，良好的术后镇痛对预防谵妄有明显效果*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*麻醉药物和麻醉方式 全身麻醉是术后谵妄的重要危险因素，全身麻醉药物直接作用于CNS，区域麻醉对生理功能干扰较少 几乎所有的术前用药以及维持药均可对CNS产生持久的但轻微的影响，老年患者肝肾功能下降，麻醉药物容易蓄积，半衰期长，发生谵妄*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*过度通气 过度通气可导致低碳酸血症，脑血管收缩，从而影响脑神经功能*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*术前合并疾病 糖尿病和高血压容易并发心脑血管病变，尤其是糖尿病患者存在代谢紊乱，在手术、创伤、应激或者低血压的情况下易对大脑造成损害 很多研究证实术前存在认知障碍与术后谵妄的发生关系最为密切*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*电解质紊乱 患者术前有异常的Na+、K+电解质或葡萄糖代谢紊乱在术后也可促使谵妄发生 老年患者合并肝肾功能不全时，术中容易出现电解质紊乱，如Na、+K+异常影响患者神经细胞的动作电位，H+、K+交换，酸碱紊乱，大脑内环境紊乱，引起谵妄*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*受教育程度 有研究报道，受教育程度低和受教育程度高的患者，术后容易发生谵妄 受教育低者对手术、麻醉等认识不足，过分恐惧。高学历患者对生活质量要求较高，对手术或疾病结果过于关心有关*致病因素 年龄因素 低氧血症和低血压 应激因素 麻醉药物和麻醉方式 过度通气 术前合并疾病 电解质紊乱 受教育程度 术后睡眠紊乱*术后睡眠紊乱 术后神经功能障碍亦和谵妄有关，特别是谵妄的发生率和睡眠功能紊乱有关 导致睡眠紊乱的因素很多，如外科手术创伤、饥饿、病房噪音以及日间护理操作等 *发病机制*神经递质学说 脑内递质水平异常被认为是谵妄发生的主要病理生理基础，包括乙酰胆碱、多巴胺、褪黑激素的代谢异常和脑内炎性反应异常，其中胆碱能系统功能受损尤为重要*神经递质学说 谵妄患者的血浆和脑脊液中乙酰胆碱水平降低，直接证实了谵妄的中枢胆碱能递质传递受损学说*神经递质学说 血清抗胆碱能活性（SAA）和谵妄发生密切相关，SAA对谵妄发生的预测准确率高达100% SAA增加与外源性药物的作用有关，而有些急性病过程中内源性抗胆碱能物质可能增加 老年患者Ach生成减少*应激反应假说 应激反应可以增加POD的发生率,血清皮质醇水平增高可能在POD的病理生理过程中发挥重要的作用*应激反应假说 糖皮质激素水平增高可损害海马功能,导致注意力不集中和认知障碍有关 海马对下丘脑-垂体-肾上腺轴有重要的调节功能，海马功能受损进一步增加皮质醇的生成，形成恶性循环*睡眠-觉醒周期障碍 褪黑激素在术后患者睡眠紊乱中起着重要的作用 正常情况下,褪黑激素的分泌呈现出昼夜节律的变化,维持白天清醒和夜间睡眠的清醒-睡眠周期*其他 脑代谢水平学说认为，凡是能降低脑氧化代谢物质的供应、吸收和利用的因素都可以引起谵妄的发生*诊断 目前最广泛应用的是国际通用精神错乱评估法（CAM),是非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段 CAM表以谵妄的临床特征分为4个项目，分别为①精神急剧变化且起伏②漫不经心或疏忽③思维混乱④知觉改变，若出现①+②+③或④中任意一项即可诊断*预防 30～40%的术后谵妄是可以预防的，早期干预、治疗危险因素 术前尽可能将患者全身状态调到最佳，术前访视,在麻醉和手术过程中，尽量不用可引起谵妄的药物* 在围手术期尽可能维持患者呼吸循环的稳定，积极调整水、电解质和酸碱平衡紊乱 麻醉恢复期尽量减少不良刺激。 加强术后管理，避免术后并发症出现患者出现精神症状，要明确诊断，尽早治疗，注意改善病室环境，营造安静舒适的氛围*药物治疗支持治疗治疗*支持治疗 保持病房内足够的光线和室温 提供足够的空间，不摆放不必要的物品保证患者在需要时能使用眼镜、假牙及助听器 保持病房安静，维持患者充足的睡眠 在病情许可的情况下，鼓励患者部分生活自理，保持患者的活动水平*支持治疗 使用患者熟悉的物品（如日历、挂钟等），提高患者的定向力 保证患者机体的营养及水分 尽量减少使用物理或化学疗法或者不必要的尿管等刺激，使制动减到最少*药物治疗对出现谵妄症状的患者进行药物治疗是必要的，要尽快行血生化、脉搏血氧测定或者动脉血气分析、胸片等检查，寻找病因 全麻苏醒期患者出现急性谵妄可用丙泊酚30-50mg静脉注射 疼痛引起的谵妄，在确保患者安全的情况下给予止痛治疗 在无禁忌症的情况下也可以给予微量右美托咪啶泵注* 术后康复期，在控制感染、镇静、吸氧和加强心理疏导的前提下，效果不明显的患者，可选择对症治疗。 氟哌啶醇是治疗谵妄最常用的药物 有研究发现利培酮改善患者症状快，且不良反应更少*小结 POD的发生是多因素共同作用的结果,目前有神经递质学说、应激反应假说、睡眠-觉醒周期障碍学说等，它们在一定程度上解释POD的发生机制,临床上应用抗胆碱药褪黑激素、右美托咪定等药物进行治疗，但效果并不确切。 探讨POD更确切的病理生理机制，为患者提供更行之有效的预防和治疗方法是今后的研究方向**
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