流行性出血热

流行性出血热 流行性出血热,又称肾综合征出血热(HFRS),是由汉坦病毒引起的,以鼠类为主要传染源的一种自然疫源性疾病。本病的主要病理变化是全身小血管广泛性损害,临床上以发热、休克、充血出血和肾损害为主要 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现。典型病例病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国,我国为高发区。 【病原学】 汉坦病毒归属布尼亚病毒科,是一种有包膜分节段的负链RNA 病毒,基因组包括L、M和S三个片段,分别编码L聚合酶蛋白、G1和G2糖蛋白、核蛋白。汉坦病毒包括引起肾综合征出血热(HFRS)的汉滩病毒(Hantaan virus,HTNV)、汉城病毒(Seoul virus,SEOV)、普马拉病毒(Puumala virus,PUUV)、多不拉伐病毒(Dobrava virus,DOBV),引起汉坦病毒肺综合征(HPS)的无名病毒(Sin Nombre virus,SNV)、纽约病毒(New York virus,NYV)、污黑小河沟病毒(Black Creek Canal virus,BCCNV)、牛轭湖病毒(Bayou virus,BAYV)、安第斯病毒(Andes virus,ANV)以及与人类疾病关系尚不清楚的一组病毒,如希望山病毒(Prospect Hill virus,PHV)、泰国病毒(Thailand virus,THAIV)、图拉病毒(Tula virus,TULV)、索托帕拉雅病毒(Thottapalayam virus,TPMV)、哈巴罗夫斯基病毒(Khabarovsk virus,KBRV)、El Moro Canyon病毒(ELMCV)、Rio Segundo 病毒(RIOSV)、岛景病毒(Isla vista virus,ISLAV)、Muleshoe病毒(MULEV)、Bloodland lake病毒(BLLLV)、Rio Mamore病毒(RMV)、Topografov病毒(TOPV)等。近年来随着新技术的应用和新型病毒的发现,汉坦病毒及 其相关疾病的研究得以飞速发展。 汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感,不耐热和不耐酸,高于37℃及pH5.0以上已被灭活,56℃30分钟或100℃1分钟可被灭活。对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。 【流行病学】 (一)传染源 主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属(主要为黑线姬鼠)、大鼠属(主要为褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、红背)、田鼠属(主要为东方田鼠)、仓鼠属(主要为黑线仓鼠)和小鼠属(小家鼠,小白鼠)。我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒,除啮齿动物外,一些家畜也携带流行性出血热病毒(EHFV),包括家猫、家兔、狗、猪等,证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带,只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源,其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源,褐家鼠为城市型(日本、朝鲜)和我国家鼠型出血热的主要传染源,大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其它携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用,有待进一步观察研究。 (二)传播途径 主要传播为动物源性,病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出,鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。目前认为其感染方式是多途径的,可有以下几种: 1.接触感染由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人。 2.呼吸道传播以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染。 3.消化道感染经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有报告在实验动物进行经口喂以带EHFV的食物感染成功的例据。 4.螨媒传播我国已查见革螨人工感染后一定时间内可在体内查到病毒,并可经卵传代,从恙螨也可分离到EHFV,因此螨类在本病毒对宿主动物传播中可能起一定作用。 5.垂直传播有研究报告从孕妇EHF病人流行的死胎肺、肝、肾中查见EHFV抗原,并分离到病毒,及在胎儿上述器官组织查见符合EHF感染引起的病理改变,均表明EHFV可经人胎盘垂直传播。沈阳军区医研所,在自然界捕捉的带毒怀孕黑线姬鼠和褐家鼠中可发现有类似垂直传播现象。 (三)易感性 人普遍易感,在流行区隐性感染率可达3.5%~4.3%。 (四)流行特征 1. 地区性主要分布在亚洲,其次为欧洲和非洲,美洲病例较少。我国疫情严重,除青海和新疆外,均有病例报告。目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少,新疫区病例不断增加。 2. 季节性和周期性虽本病四季均能发病,但有明显的高峰季节,其中姬鼠传播者以11~1月份为高峰,5~7月份为小高峰。家鼠传播者以3~5月为高峰。林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。 本病发病率有一定周期性波动,以姬鼠为主要传染源的疫区,一般相隔数年有一次较大流行,以家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。 3. 人群分布以男性青壮年农民和工人发病较高,其他人群亦可发病。不同人群发病的多少与接触传染者的机会多少有关。 【临床表现】 潜伏期为4~46天,一般为7~14天,以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过,非典型和轻型病例可出现越期现象,而重症患者可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。 (一)发热期 除发热外主要表现有全身中毒症,毛细血管损伤和肾损害征。 1. 发热少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。多数患者突然起病有畏冷、发热,体温39~40℃之间,以稽留热和弛张热多见,热程多数为3~7 天,少数达10 天以上。一般体温越高、热程越长,则病情越重。轻型患者热退后症状缓解,重症患者热退后病情反而加重。 2. 全身中毒症多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致;腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关;眼眶痛是眼球周围组织水肿所致,重者可伴有眼压升高和视力模糊。多数患者可以出现胃肠中毒症状,如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆,亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者,腹部有压痛、反跳痛,易误诊为急腹症而进行手术。此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血,易误诊为肠炎或痢疾。部 分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状,此类患者多数发展为重型。 3. 毛细血管损害征主要表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红,重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部,常呈搔抓样,条索点状瘀点,黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点,眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4 天至第6 天,腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑,可能为DIC 所致,此是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿,轻者眼球转动时球结膜似涟漪,重者球结膜呈水泡样,甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部水肿,亦可出现腹水。一般渗出水肿征越重,病情越重。 4. 肾损害主要表现尿蛋白阳性,镜检可发现管型等。 (二)低血压休克期 一般发生于第4~6 病日,迟者可于第9 病日左右出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。少数在热退后发生休克,这是与细菌性感染不同之处。 低血压或休克持续时间,短者数小时,长者可达 6 天以上,一般为1~3 天。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。多数患者开始出现血容量不足时,能通过神经体液调节,使皮肤、内脏血管收缩,而维持正常血压,此时由于儿茶酚胺分泌增加,可使心跳增快。当血容量继续下降,则出现低血压,甚至休克。此时出现脸色苍白,四肢厥冷,脉搏细弱或不能触及,尿量减少等。 当大脑供血不足时,可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休克。少数顽固性休克患者,由于长期组织血流灌注不良,而出现发绀,并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促,昏迷,抽搐和广泛出血。 (三)少尿期 少尿期是继低血压休克期而出现,部分患者临床上没有明显低血压休克期,由发热期直接进入少尿期。亦有少尿期与低血压休克期重叠者,此时应和肾前性少尿相鉴别。一般认为尿量<500ml/24h 为少尿,<50m1/24h 为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症,称为无少尿型肾功能不全,这是肾小球受损而肾小管受损不严重,只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。少尿期一般发生于第5~8 病日,持续时间短者1 天,长者10 余天,一般为2~5 天。尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。 1. 尿毒症由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐,腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃逆,可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄,甚至昏迷、抽搐等神经症状。多数患者此期由于血小板减少和功能障碍,肝素类物质增加或DIC 等而使出血现象加重。表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。 2. 酸中毒由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒,表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。 3. 水和电解质紊乱由于水、钠潴留,使组织水肿加重,患者可出现颜面、四肢水肿,甚至出现腹水。此期电解质紊乱主要是高血钾,稀释性低血钠和低血钙。少数患者亦可发生低血钾和高血镁。由于低血钾和高血钾均能引起心律失常,因此宜定期 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 血清钾和心电图予以鉴别。低血钠主要表现为头昏、倦怠,严重者出现视力模糊和脑水肿症状。低血钙可引起手足搐搦。 4. 高血容量综合征表现为体表静脉充盈,收缩压增高,脉压增大因而脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。 本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若尿素氮上升21mmol/L以上,为高分解型肾衰竭,预后较差。 (四)多尿期 此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善,加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用,使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期,少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9~14 天,持续时间短者1 天,长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。 1. 移行期尿量由500ml/d 增至2000ml/d,此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高,症状加重,不少患者因并发症而死于此期,宜特别注意观察病情。 2. 多尿早期尿量超过2000ml/d,氮质血症未见改善,症状仍重。 3. 多尿后期尿量超过3000ml/d,并逐日增加,氮质血症逐步 下降,精神食欲逐日好转。此期尿量可达4000~8000ml/d,少数可达15000ml/d 以上。此期若水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克,亦可发生低血钠、低血钾等症状。 (五)恢复期 经多尿期后,尿量恢复为2000ml/d左右,精神、食欲基本恢复。一般尚需1~3个月,体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。 【临床分型】 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同,临床上可分为5型。 (一)轻型 体温39℃以下,中毒症状轻,除出血点外无其他出血现象。肾损害轻,无休克和少尿。 (二)中型 体温39~40℃,中毒症状较重,有明显球结膜水肿,病程中收缩压低于12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg)。有明显出血及少尿期,尿蛋白+++。 (三)重型 体温≥40℃,中毒症及渗出征严重,可出现中毒性精神症状,并出现休克,有皮肤瘀斑和腔道出血。少尿持续5 天以内或无尿2 天以内。 (四)危重型 在重型基础上并出现以下之一情况者:①难治性休克;②有重要脏器出血;③少尿超出5 天或无尿2 天以上,BUN>42.84mmol/L; ④出现心力衰竭、肺水肿;⑤出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症;⑥严重继发感染。 (五)非典型 发热38℃以下,皮肤黏膜可有散在出血点,尿蛋白±,血、尿特异性抗原或抗体阳性者。 【 实验室 17025实验室iso17025实验室认可实验室检查项目微生物实验室标识重点实验室计划 检查】 (一)血常规 1. 白细胞计数第1~2 病日多属正常,第3 病日后逐渐升高,可达(15~30)×109/L。少数重症患者可达(50~100)×109/L。 2. 白细胞分类发病早期中性粒细胞增多,核左移,有中毒颗粒。重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。第4~5病日后,淋巴细胞增多,并出现较多的异型淋巴细胞。由于异型淋巴细胞在其他病毒性疾病时亦可出现,因此不能作为疾病诊断的主要依据。 3. 血红蛋白和红细胞由于血浆外渗,导致血液浓缩,所以从发热后期开始至低血压休克期,血红蛋白和红细胞数升高,可达150g/L 和5.0×1012/L以上。 4. 血小板从第2病日起开始减少,一般在(50~80)×109/L 左右,并可见异型血小板。 (二)尿常规 1. 尿蛋白第2病日即可出现,第4~6 病日尿蛋白常达+++ 或++++。突然出现大量尿蛋白,对诊断很有帮助。部分病例尿中出现膜状物,这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。显微镜检可见红细胞、白细胞和管型。此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞,这是EHF 病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合。这些融合细胞中能检出EHF 病毒抗原。 (三)血液生化检查 1. 血尿素氮及肌酸酐多数患者在低血压休克期,少数患者在发热后期,尿素氮和肌酸酐开始升高,移行期末达高峰,多尿后期开始下降。 2. 血酸碱度发热期血气 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 以呼吸性碱中毒多见,这与发热及换气过度有关。休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。 3. 电解质血钠、氯、钙在本病各期中多数降低,而磷、镁等则增高,血钾在发热期、休克期处于低水平,少尿期升高,多尿期又降低。但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。 4. 凝血功能发热期开始血小板减少,其黏附、凝聚和释放功能降低。若出现DIC 血小板常减少至50×109/L 以下。DIC 的高凝期出现凝血时间缩短。消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低,凝血酶原时延长和凝血酶时间延长。进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。 (四)特殊检查 1. 病毒分离发热期患者的血清、血细胞和尿液等标本接种Vero-E6 细胞或A549 细胞中,可分离出汉坦病毒。 2. 抗原检查早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞,以及尿和尿沉渣细胞,应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体,可检出汉坦病毒抗原。常用免疫荧光或ELISA 法,胶体金法则更为敏感。 3. 特异性抗体检测包括血清中检测特异性IgM 或IgG 抗体。IgM 抗体1∶20 为阳性,发病第2 天即能检出。IgG 1∶40 为阳性, 1 周后滴度上升4 倍有诊断价值。目前认为核蛋白抗体的检测,有利于早期诊断,而G2 抗体的检测,则有利于预后判断。新近国外研究免疫色谱快速试验以重组核蛋白(NP)为抗原来检测患者的IgM 抗体5min 能出结果,敏感性和特异性均为100%。 4. PCR 技术应用RT-PCR方法检测汉坦病毒RNA,敏感性高,可作早期诊断。 5. 其他辅助检查血清丙氨酸转氨酶(ALT)约50%左右患者升高,少数患者血清胆红素升高。心电图检查可出现窦性心动过缓,传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。此外高血钾时出现T 波高尖,低血钾时出现U 波等。部分患者眼压增高,眼压明显增高者常预示为重症。脑水肿患者可见视盘水肿和静脉充血、扩张。胸部X线检查约30%患者有肺水肿、淤血表现,约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。 【诊断】 诊断依据依靠临床特征性症状和体征,结合实验室检查,参考流行病学史进行诊断。 (一)流行病学资料 包括发病季节,病前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。 (二)临床表现 包括早期3种主要表现(发热中毒症,充血、出血、外渗征、肾损害)和病程的五期经过。典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过;不典型者可以越期或前3 期之间重叠。 (三)实验室检查 包括血液浓缩,血红蛋白和红细胞计数增高。白细胞计数增高,和血小板减少。尿蛋白大量出现和尿中排出膜状物等有助于诊断。血清、血细胞和尿液中检出汉坦病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体,可以确诊。特异性IgG 抗体需双份血清效价升高4 倍以上者有诊断意义。新近开展的聚合酶链反应(PCR)检测汉坦病毒的RNA,有助于早期和非典型患者的诊断。 【鉴别诊断】 发热期应与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。休克期应与其他感染性休克鉴别。少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。出血明显者需与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致的DIC鉴别。以ARDS为主要表现者应注意与其他原因引起者鉴别。腹痛为主者应与外科急腹症鉴别。 【治疗】 本病治疗以综合疗法为主,早期应用抗病毒治疗,中晚期则针对 病理生理进行对症治疗。“三早一就地"仍然是本病治疗原则。即早期发现,早期休息,早期治疗和就近治疗。治疗中要注意防治休克,肾衰竭和出血 (一)发热期 1.抗病毒发病4 天以内患者,可应用利巴韦林1g/d 加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注,持续3~5 天进行抗病毒治疗。 2. 减轻外渗应早期卧床休息,为降低血管通透性可给予芦丁,维生素C等。输注平衡盐注射液1000ml/d 左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。发热后期给予20%甘露醇注射液125~250ml,以提高血浆渗透压,减轻外掺和织水肿。 3. 改善中毒症状高热以物理降温为主,忌用强烈发汗退热药,以防大汗而进一步丧失血容量。中毒症状重者可给予地塞米松5~ 10mg 静脉滴注。呕吐频繁者给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射。 4. 预防DIC 给予右旋糖酐40 葡萄糖注射液500ml或丹参注射液40~60 g/静脉滴注,以降低血液黏滞性。高热、中毒症状和渗出征严重者,应定期检测凝血时间。试管法3min 以内或活化部分凝血活酶时间(APTT)34s以内为高凝状态,可给予小剂量肝素抗凝,一般用量0.5~1mg/kg体重,1次/6~12h 缓慢静脉注射再次用药前宜作凝血时间,若试管法凝血时间>25min,应暂停1次。疗程1~3天。 (二)低血压休克期 1. 补充血容量宜早期、快速和适量。即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。要适量,避免补液过多引起肺水肿、心力衰竭。 液体应晶胶结合,以平衡盐为主,切忌单纯输入葡萄糖注射液。因为输入的葡萄糖在体内氧化后即为低渗水溶液,很快透过受损的血管渗入周围组织,不能达到补容目的。平衡盐溶液所含电解质,酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似,有利于体内电解质和酸碱平衡。常用的复方醋酸钠注射液,每升含氯化钠5.85g、氯化钙0.33g、醋酸钠6.12g、氯化钾0.3g,即含钠145mmol/L,钾4mmol/L,氯108.5mmol/L,钙2.25mmol/L。根据我们的经验,对休克较重患者,应用双渗平衡盐溶液(即每升各种电解质含量加1倍)能达到快速补容目的。这是由于输入高渗液体后,使外渗于组织的体液回流血管内,从而达到快速扩容。胶体溶液常用右旋糖酐40,甘露醇,血浆和人血白蛋白。10%右旋糖酐40的渗透压为血浆1.5倍,除扩容作用外尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚,达到改善微循环作用。输入量不宜超过1000ml/d,否则易引起出血。20%甘露醇注射液为高渗溶液,能起明显扩容作用。对于严重或顽固性休克,由于血浆大量外渗,宜补充血浆或人血白蛋白。但本期存在血液浓缩,因而不宜应用全血。 2. 补容方法出现低血压时可输注等渗平衡盐注射液。若出现明显休克时,宜快速静脉滴注或推注双渗平衡盐注射液或20%甘露醇注射液,血压上升后应用右旋糖酐40或等渗平衡盐溶液维持。严重休克者适量补充血制品,补容期间应密切观察血压变化,血压正常后输液仍需维持24h以上。 3. 纠正酸中毒休克引起组织脏器血液灌注不足,氧化过程障碍,乳酸形成增多,导致代谢性酸中毒,若不进行纠酸,易诱发DIC, 且能降低心肌收缩力和血管对血管活性物质的反应性,不利于休克的纠正。纠酸主要用5%碳酸氢钠注射液,可根据二氧化碳结合力结果分次补充,或60~80ml/次,根据病情给予1~4 次/d。由于5%碳酸氢钠注射液渗透压为血浆的4倍,不但能纠酸尚有扩容作用。 4. 血管活性药和肾皮质激素的应用经补液,纠酸后血红蛋白已恢复正常,但血压仍不稳定者,可应用血管活性药物如多巴胺100~ 200mg/L 静脉滴注,具有扩张内脏血管和增强心肌收缩作用。山莨菪碱具有扩张微血管解除血管痉挛作用,可应用0.3~0.5mg/kg 静脉滴注。肾上腺皮质激素具有保持血管完整性,减少外渗,减低外周血管阻力,改善微循环作用,此外能稳定细胞膜及溶酶体膜,减轻休克对脏器实质细胞损害作用,常用地塞米松10~20mg,静脉滴注。 (三)少尿期 1. 稳定机体内环境 ①维持水和电解质平衡:由于部分患者少尿期与休克期重叠,因此少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。若尿相对密度>1.20,尿钠<40mmol/L,尿尿素氮与血尿素氮之比>10∶1,应考虑肾前性少尿。可输注电解质溶液500~1000ml,并观察尿量是否增加。亦可用20%甘露醇注射液100~125ml,推注,观察3h 若尿量不超过100ml,则为肾实质损害所致少尿,宜严格控制输入量。每天补液量为前1 天尿量和呕吐量再加500~700ml。少尿期电解质紊乱主要是高血钾,因此不宜补充钾盐,但少数患者可出现低血钾,故应根据血钾和心电图的结果,适量补充。 ②减少蛋白质分解,控制氮质血症:给予高糖类、高维生素和低蛋白质饮食。不能进食者静脉滴注葡萄糖200~300g/d,可加入适量胰岛素。由于需控制输液量,因此葡萄糖宜用20%~25%高渗溶液。 ③维持酸碱平衡:本期常伴代谢性酸中毒,因此需根据二氧化碳结合力结果,应用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。不能作二氧化碳结合力检测时,可给予5%碳酸氢钠注射液50~80ml 静脉滴注,纠酸后仍有呼吸深大和增快的库斯莫尔大呼吸,则需继续纠酸。 2. 促进利尿本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管,因此少尿初期可应用20%甘露醇注射液125ml 静脉注射,以减轻肾间质水肿。用后若利尿效果明显者可重复应用 1 次,但不宜长期大量应用。常用利尿药物为呋塞米,可以小量开始,逐步加大剂量至100~300mg/次,直接静脉注射,效果不明显时尚可适当加大剂量, 4~6h 重复1 次。亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg 或山莨菪碱10~20mg静脉滴注,2次/d 或3次/d,少尿早期亦可应用普萘洛尔口服。 3. 导泻和放血疗法为预防高血容量综合征和高血钾,可以进行导泻,以通过肠道排出体内多余的水分和钾离子,但必须是无消化道出血者。常用甘露醇25g,2 次/d 或3 次/d,口服;亦可用50%硫酸镁溶液40ml或大黄10~30g煎水,2次/d 或3次/d,口服。放血疗法目前已少用,对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者,可以放血300~400ml。 4. 透析疗法目前常用腹透析和血液透析。前者由于透析管的 改进,目前应用带环的硅胶透析管,可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染,因简而易行适用于基层单位。后者需人工肾的专门设备。 ①透析疗法的适应证:少尿持续4 天以上或无尿24 h 以上,并存在以下情况之一者。A.尿素氮>28.56mmol/L;B.高分解状态,尿素氮每天升高>7.14mmol/L。C.血钾>6mmol/L。心电图有高耸T 波的高钾表现;D.高血容量综合征或伴肺水肿者;E.极度烦躁不安或伴脑水肿者。 ②腹膜透析:利用腹膜是半透膜具有扩散、渗透等功能,可以清除体内氮质及其他废物的原因:A.切口:采取脐下3~5cm 切口,插管;B.调整透析液成分:常用透析液每升含氯化钠5.6g、氯化钙0.26g、氯化镁0.15g、乳酸钠5g、葡萄糖15g,渗透压为364mmol/L。为预防感染每升透析液可加庆大霉素4 万U。高血容量综合征、肺水肿或脑水肿患者为脱水每升透析液可加5%葡萄糖注射液40~45ml;C.透析液灌注:冬春季透析液需加温至37.5~38℃,每次灌注1000ml, 40min后放出,每天灌注7~8 次;D.观察:注意观察体温,腹部有无压痛,透析液颜色和血尿素氮情况。如腹腔放出的透析液呈混浊状,含蛋白量较高,为防止纤维蛋白阻塞导管,每升透析液可加入肝素50mg。 ③血液透析:根据血尿素氮情况每2~3天透析1 次,每次5~ 6h。透析终止时间:尿量达2000ml/d以上,尿素氮下降,高血容量综合征或脑水肿好转后可以停止透析。 (四)多尿期 治疗原则:移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡,防治继发感染。 (五)恢复期 治疗原则:为补充营养,逐步恢复工作。出院后应休息1~2个月。定期复查肾功能、血压和垂体功能。如有异常应及时治疗。 (六)合并症治疗 1. 消化道出血应注意病因治疗,如为DIC 消耗性低凝血期,宜补充凝血因子和血小板,可给予含凝血因子的冷沉淀和血小板悬液。如为DIC 纤溶亢进期,可应用氨基己酸1g或氨甲苯酸200~400mg 静脉滴注,2次/d 或3次/d。若是肝素类物质增高所致出血,则用硫酸鱼精蛋白(鱼精蛋白)50~100mg/次,加入5%葡萄糖注射液中静脉缓慢注射1次/d 或2次/d 亦可用甲苯胺蓝3~5mg/(kg?d),口服或静脉注射。局部治疗可应用凝血酶4000U用生理盐水100ml 稀释后口服,2次/d 或3次/d。 2. 中枢神经系统并发症出现抽搐时应用地西泮10~20m/次,静脉注射或异戊巴比妥钠0.2~0.4g用生理盐水稀释为20ml后静脉注射。脑水肿或颅内出血所致颅内高压,应用甘露醇1~2g/kg 体重,静脉推注,每4~6 小时1 次。少尿期不宜应用甘露醇可用10%甘油盐水0.5~1.0g/kg体重,静脉缓注,降颅内压作用可维持3~4h。切忌太大剂量或输入速度过快,以免发生溶血或肾损害。必要时作透析治疗,应用高渗透析液脱水。 3. ARDS 肾皮质激素能减轻血管渗透性,减少肺部渗出,促进 肺泡表面物质合成和分泌,抑制组胺、5-羟色胺和慢反应物质的合成和释放,缓解支气管平滑肌痉挛,一般应用泼尼松100~250mg/d,口服,或地塞米松20~30mg,1 次/8 h,静脉注射。此外,应限制入水量和进行高频通气或应用呼吸机进行人工呼气末正压呼吸(PEEP)。呼吸机要与氧疗密切配合,可以减轻心脏负担。呼吸机的应用仅为缓解呼吸衰竭、延长生命为ARDS 治疗赢得时间。新近有报告应用体外膜式人工氧合法(extracorporealmembrane oxygenation,ECMO)来治疗ARDS,并获得较好疗效。 4. 心力衰竭肺水肿应停止或控制输液,应用去乙酰毛花苷C(西地兰)强心,地西泮镇静,以及扩张血管和利尿药物。若为少尿或无尿,应进行导泻或透析治疗。 5. 自发性肾破裂进行手术缝合。 6. 高渗性非酮症昏迷低血压休克期应补充0.45%低渗盐水和补充人血白蛋白或血浆,以维持血容量,此外应用胰岛素降低血糖,待血浆渗透压下降至330mmol/L.后再按常规补容。多尿期除应用低渗溶液和胰岛素外,应注意补钾。 【预防及预后】 (一)预后 本病病死率与病型轻重、治疗迟早及措施是否正确有关。近年来通过早期诊断和治疗措施的改进,目前病死率由10%下降为5%以下。在我国一般认为汉坦型病毒感染病死率高于汉城型病毒感染。患者恢复期后可以出现慢性肾功能损害、高血压或腺垂体功能减退。 (二)预防 1. 疫情监测由于新疫区不断扩大,因此应作好鼠密度、鼠带病毒率和易感人群的监测工作。 2. 防鼠灭鼠应用药物、机械等方法灭鼠,一般认为灭鼠后汉城病毒所致EHF 的发病率能较好地控制和下降。 3. 做好食品卫生和个人卫生防止鼠类排泄物污染食品,不用手接触鼠类及其排泄物。进行动物实验时要防止被大、小白鼠咬伤。 4. 疫苗注射目前我国研制的沙鼠肾细胞灭活疫苗(汉坦型)、地鼠肾细胞灭活疫苗(汉城型)和乳鼠脑纯化汉坦病毒灭活疫苗。均已在临床试用。经0 天、7天、28 天或0 月、1 月、2 月、三次各注射疫苗1ml 后,80%~100%能产生中和抗体。但持续3~6个月后明显下降,1 年后需加强注射。关于基因重组疫苗,国外研究应用重组PUUV。核壳蛋白(NP)疫苗在动物试验中能获得完全保护,应用汉坦病毒及汉城病毒M 基因的G1 和G2 DNA 疫苗在动物中能产生高水平的中和抗体。Meclain 等应用汉坦病毒M 和S 片段克隆的重组疫苗进行Ⅰ、Ⅱ期临床试验表明重组疫苗是安全的,健康志愿者经两次注射后能产生较高的中和抗体。在我国,重组疫苗亦在研究中。