宁阳县第二人民医院手术内置物病人随访
记录表
体温记录表下载消防控制室值班记录表下载体温记录表 下载幼儿园关于防溺水的家访记录表绝缘阻值测试记录表下载
姓名: 住址:
性别: 年龄:
住院号:
联系电话:
住院科室:
手术时间:
术后30天 年 月 日
术后6个月 年 月 日
术后1年 年 月 日
手术名称:
随访
内容
财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容
:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
内置物名称:
术者:
姓名: 住址:
性别: 年龄:
住院号:
联系电话:
住院科室:
手术时间:
术后30天 年 月 日
术后6个月 年 月 日
术后1年 年 月 日
手术名称:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
内置物名称:
术者:
姓名: 住址:
性别: 年龄:
住院号:
联系电话:
住院科室:
手术时间:
术后30天 年 月 日
术后6个月 年 月 日
术后1年 年 月 日
手术名称:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
内置物名称:
术者:
姓名: 住址:
性别: 年龄:
住院号:
联系电话:
住院科室:
手术时间:
术后30天 年 月 日
术后6个月 年 月 日
术后1年 年 月 日
手术名称:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
内置物名称:
术者:
第 页
宁阳县第二人民医院手术无内置物病人随访记录表
姓名: 住址:
性别: 年龄:
住院号:
联系电话:
住院科室:
手术时间:
术后2周 年 月 日
术后30 年 月 日
手术名称:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
内置物名称:
术者:
姓名: 住址:
性别: 年龄:
住院号:
联系电话:
住院科室:
手术时间:
术后30天 年 月 日
术后6个月 年 月 日
手术名称:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
内置物名称:
术者:
姓名: 住址:
性别: 年龄:
住院号:
联系电话:
住院科室:
手术时间:
术后30天 年 月 日
术后6个月 年 月 日
手术名称:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
内置物名称:
术者:
姓名: 住址:
性别: 年龄:
住院号:
联系电话:
住院科室:
手术时间:
术后30天 年 月 日
术后6个月 年 月 日
手术名称:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
随访内容:
1、身体状况:好、差、一般
2、伤口情况:红、肿、热、痛、流液、流脓、有/无压痛、全/部分愈合、无异常
3、其他:
签名:
内置物名称:
术者:
第 页