精神科医疗安全会议记录本

时间：2015年1月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志肖宪云罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 自杀行为的防范与护理自行采取结束自己生命的行为称为自杀。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。据世界卫生组织报告，在全世界人类死亡原因中自杀排在第五位，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。在精神疾病患者中，自杀率远高于普通人群数十倍。因此，防止自杀是精神科护理尤其是住院精神病患者护理的一个重要任务。本节着重介绍精神疾病患者自杀行为的防范与护理。一、护理评估（一）自杀原因的评估据国外研究资料报告，同精神障碍有关的自杀死亡者中，50-75%患有抑郁性疾病，其中很多合并酒或药物依赖，25%患精神分裂症。因而对精神疾病患者自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然是评估的重点。1、抑郁抑郁是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。临床研究资料表明，抑郁症患者中自杀死亡率为12-60%；70%自杀精神分裂症患者中有中度重度抑郁。抑郁症患者的自杀观念和自杀行为往往十分隐蔽且计划周密，难以察觉，且可出现在抑郁症的多个阶段，自杀“成功”率较高。因而，对有抑郁发作的患者，需特别警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。2、幻觉和妄想精神分裂症患者可在听幻觉的命令下自杀；有迫害内容的幻觉或妄想的患者也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；抑郁症罪恶妄想的患者，以死赎罪“以死谢天下”。3、冲动性自杀精神分裂症最严重的症状之一是自杀冲动。有些精神疾病患者采取自杀行动缺乏可以解释的原因，而是由于患者突然出现的自杀冲动使患者采取了自杀行动。4、其它部分精神分裂症患者在发病时不自杀，而当病情缓解时知道自己患精神分裂症而“前途尽失”时出现自杀；抑郁症患者明显精神运动性迟钝时采取自杀行为相对较少，但当抑郁解除（如电休克治疗）后出现自杀行为者增多；精神药物过量可引起严重抑郁情绪，而成为自杀原因之一。5、心理因素引起的自杀心理因素或生活事件可引起自杀，其原因是：（1）感情受到他人的伤害。（2）希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情。（3）不会应对痛苦的情感。（4）为了逃避或解脱某种困境。（5）为了引起他人的注意。（6）生活事件对患者造成的痛苦，如失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等。国外统计资料表明，精神分裂症自杀者的最突出的生活事件是被告知患者再也不能回到家里了。上述情况都可能让患者觉得孤立无援，无能为力，而选择以死解脱。（二）自杀危险性的评估1、自杀严重程度的评估（1）自杀意向：有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。（2）自杀动机：个人内心动机（如出现绝望，以自杀求解脱）者危险性大于人际动机者（如企图通过自杀去影响、报复他人）。（3）进行中的自杀计划：如准备刀剪或绳索之类、悄然积存安眠药物、暗中选择自杀场所或选择自杀的时间，均是十分危险的征象。（4）自杀方法：自缢、跳楼、撞车、枪击、割血管、触电、服毒等，其中自缢比服毒和撞车自杀更容易实施，更容易致命，更危险。（5）遗嘱：事先对后事做好安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。（6）隐蔽场所或独处：隐蔽者危险性大、单独一人时更可能采取自杀行动。（7）自杀的时间：如选择家人外出或上班时自杀，危险性更大；选择夜深人静之时危险性大；选择医院工作人员交接班时危险性大。（8）自杀意志坚决者，危险大。如自杀未遂者为没有死而感到遗撼，表明患者想死的意志坚决。（二）自杀的危险因素1、人口学方面：①中年或老年。②男性。③离婚或单身。2、精神病学方面：①以前有自杀或自伤行为。②抑郁症。③精神分裂症。④酗酒或药物滥用。⑤人格障碍。3、社会方面：①无职业。②孤独。4、躯体状况：严重或慢性的躯性疾病。有上述情况多因素同时具备者，发生自杀行为的可能性较大。对有家族精神病史或自杀史，近期内有重大的压力或创伤性事件，病情突然“好转”或突然拒绝治疗者，惯常生活方式突然改变者，均要高度警惕该患者近期内可能出现自杀行为。一旦发现蛛丝马迹，应及时调整和加强抗抑郁剂治疗。加强监护、加强心理护理、严加防范、及时处置。以上是护理评估的要点。在临床实际工作中，护理人员还可借助于一些量表（如贝克抑郁量表、自杀意向量表等）来评估病人的自杀风险和预测自杀的危险性。二、护理诊断有暴力行为的危险：针对自己。三、护理目标短期目标：①患者在住院期间不再伤害自己。②能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。③人际关系有所改善。长期目标：①患者不再有自杀意向，无自杀（伤）行为。②对生活有正向的认识。③能够运用适当的应付技巧，以取代自我伤害的行为。四、护理措施1、预防自杀对精神疾病患者伴有自杀意向者，医护人员应采取有效措施防止他们采取自杀行动。正确诊断、积极合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护。2、提供安全的环境防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等，吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。3、严密监控对有严重自杀企图的患者应急诊入院，但入院本身不能防止自杀，因此，应采取适当措施，加强监护，必须将病人置于医护人员的视线之内，每10~15分钟观察一次病人活动并作记录，对高度自杀危险者应专人护理。4、保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行。应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。5、电休克治疗若无禁忌症，可采用电休克治疗。（电休克护理详见第七章第二节）。6、连续评估自杀危险，必要时24小时监测。对已有自杀计划的患者，应设法询问其时间、地点、方法、工具以及发生自杀行为的可能性大小，并加强监控。7、心理护理与病人建立良好的护患关系，及时提供支持性心理护理。鼓励患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，帮助病人认识他的心情或情感属于人之常情，但认识方法是错误的，其他类似的患者通过治疗和药物都获得了帮助和好转。训练患者学习新的应付方式，教会患者在无能应付时如何求助，而不是采取自杀行动。同时，也要向患者表明，医护人员随时准备帮助他，早日治疗好他的疾病。8、充分发挥社会支持系统作用，帮助病人战胜病痛，增强对抗自杀的内外在资源。对患者亲属进行与自杀干预有关知识的教育辅导，让家属参与干预治疗。五、护理评价1、患者能自己述说不会自杀，并能有效的控制自己的行为。2、患者能表示人生是有意义的，人际关系有所改善。3、患者有自杀意念出现时，能够运用适当有益的应付方式。4、有良好的社会支持系统，并发挥其积极作用。 参加会议人员签名： 时间：2015年2月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志肖宪云罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 精神科护理中潜在法律问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 与管理对策精神病患者由于发病期间其认知能力有不同程度的下降或丧失，在法律上属于无民事行为能力或限制民事行为能力人，加之精神症状的支配、严重的药物不良反应等因素的影响，可能发生自杀、自伤、攻击他人、窒息、摔伤等意外事件。一旦患者在住院期间发生意外事件，医疗机构难免会被卷入医疗纠纷中。本文通过对1例精神科医疗纠纷案例分析，探讨精神科护理中潜在的法律问题与管理对策。　　病例介绍　　男，24岁，因“失眠，话多，言语、行为紊乱1周”，以“急性精神病状态”于1999年11月29日11：00收住某精神病医院兴奋室。医嘱：特护（防冲动、巡视），氟哌啶醇治疗。因患者不合作，使用约束带保护于床，16：30解除约束。当日17：00将另1名患者（诊断：精神分裂症偏执型，幻觉妄想状态）也收住此兴奋室。当日晚间患者兴奋、拒绝治疗，22：40给予地西泮10mg肌内注射，并再次使用约束带保护于床，10min后患者入睡。11月30日凌晨2：00护士巡视兴奋室时2名患者已入睡。3：00左右发现该病室另一患者到楼道活动，被护士劝回。6：10左右当班护士为患者采血时发现被约束患者死在病床上。后经尸体检验证明，该患者系同病室患者掐颈机械性窒息死亡，死亡时间在11月30日凌晨3：00～4：00.　　■意外事件中潜在法律问题　　1.监护失职　　在民事诉讼活动中，不少当事人以精神病医院是住院患者的监护人为由，要求对意外事件承担赔偿责任。虽然我国《民法通则》第十七条对无民事行为能力或者限制行为能力的精神病患者“设立监护人”有明确的规定，但也有学者认为，医院虽然不是监护人，但并不意味着不用承担监护责任。另外，医患之间是一种医疗 合同 劳动合同范本免费下载装修合同范本免费下载租赁合同免费下载房屋买卖合同下载劳务合同范本下载 关系，双方的权利和义务是明确的，医方负有提供安全医疗服务的责任和义务，其中包括患者的人身安全。上述病例中患者家属认为：医院应该保障住院患者的生命安全，医院在对患者采取约束的情况下，没有及时发现和制止另一名精神病患者对其施行暴力行为，这是院方的监护失职。　　2.存在医疗过失　　医疗过失指医务人员应当预见自己的行为可能导致患者出现不良后果或危害，因为疏忽大意而没有预见，或者已经预见，由于过于自信或抱有侥幸心理造成了不良后果或者危害。它包括疏忽大意的过失和过于自信的过失，其中疏忽大意的过失是指在医疗事故发生中，根据行为人相应职称和岗位责任要求，应当预见到和可以预见到自己的行为可能造成对患者的危害后果，因为疏忽大意而未能预见到；或者对于危害患者生命、健康的不当做法应当做到有效的防范，因为疏忽大意而未能做到，致使危害发生。在精神科病房护理管理标准中，针对新入院及有自杀、自伤、冲动、伤人、毁物等倾向的患者，要求24h有护理人员专人监护，并应加强巡视，每10min巡视1次。病例中医方将一名被束缚的患者与一名不被束缚的患者安排在同一病室，违反了精神科收治患者的诊疗护理常规，同时护理人员没有按规定对患者进行巡视，有长达近3h没有巡视病房。这表明院方存在医疗过失。　　3.举证不能　　精神科患者属于特殊群体，尤其对有自杀和攻击行为的患者，即使是每10min巡视1次，意外事件也难以防范。长期以来护理工作的特点导致护理人员不重视证据的收集与保管，记录内容上忽视了非操作性护理措施的记录，如病房巡视、重要的教育内容以及告知性的护理措施、精神患者的语言等，当发生纠纷后，提供不出真实有力的证据。这样就会导致举证不能。如果护理人员在工作中未严格按照护理 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 书写护理记录或者记录不规范、不全面，发生医疗纠纷后护理人员无法举证，就要承担举证不能的不利后果。案例中护理人员有3h没有巡视病房，也没有巡视记录，对于患者何时死亡不得而知，不得不承担举证不能的责任。管理对策　　1.增强护理人员的法律意识　　随着社会法制的健全和法律知识的普及，患者和家属的维权意识也在不断增强，医疗纠纷也随之增加，且越来越多的医疗纠纷诉诸于法律。与之相比，护理人员的法律观念相对比较淡薄，尤其长期从事精神科护理工作的个别护理人员在思想上出现了麻痹大意、懈怠，疏忽了意外事件的防范，从而导致意外事件的发生。在精神科，巡回护士承担着维护患者安全、预防意外事件的责任，病例中的值班护理人员因思想上的疏忽，未坚守岗位，未按要求进行巡视，才出现了患者发生意外事件后没有及时发现并给予抢救的情况。因此，护士长应定期组织护理人员学习有关的法律、法规知识，时刻提醒护理人员要依法行护，明确自己的责任和义务，认真履行自己的职责。　　2.严格执行规章制度　　在诊疗过程中医务人员有无违法、违规的行为，是判定医务人员是否存在过失、是否构成医疗事故的第一要素。评价的标准就是有无违反卫生行政法律法规、部门规章及诊疗护理规范的行为。如果医务人员在诊疗过程中行为是合法的，即使造成了事实上的损害后果，也无需承担民事责任。如果有过错或过失，即使不构成医疗事故，在民事诉讼中也可能要承担一定的民事责任。因此，医务人员必须严格执行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，这不仅是杜绝医疗事故的关键，也是决定是否要承担法律责任的关键。因精神科护理工作的特殊性，护理人员按照法律法规、遵守各项诊疗护理操作规程、提供给患者正确的服务是无过错的前提，针对重点患者、特殊时段（有研究发现，19：00～7：00是意外事件的多发时段。）护理人员更应该加强防范，严格执行有关规章制度。　　3.专业知识的学习和急救技术的提高　　当精神科意外事件发生后，患者家属提出质疑最多的是医务人员是否尽到注意义务。精神科护理人员在保障患者安全、防范意外事件的工作中负有不可推卸的责任，要求尽到较高的专业注意义务。同时精神科护理中强调工作的预见性，要求准确、全面地评估患者的病情，密切观察其言行，判断患者有无发生自杀、攻击和暴力行为等危险信号，并采取有效的干预措施。案例中，护理人员未对可能发生意外事件的患者做充分的评估并采取有效的防范措施，以致发生了严重的损害后果。因此，护理人员应通过各种渠道学习专业知识和急救技能，在工作中不断总结经验，以提高对意外事件的预见和处理能力。　　4.做好证据保全工作　　根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第四条（八）之规定，举证责任倒置要求医疗机构必须提供医疗机构及其医务人员在医疗过程中没有过失的证据，且法院判定医院承担法律责任的归责原则是过错推定原则，意外发生后，医院应当有证据证明其没有过错，在防止意外事件的发生方面，只有医院付出了合理的注意，并采取了必要的防备措施，证明意外的发生是医院所不能防止的，才有可能减免责任。医疗、护理文书是证明客观法律事实的直接证据，是医疗事故技术鉴定重要的证据材料，因此，医疗文书的保全对医方免责起着十分重要的作用。这就要求护理人员必须严格按照《病历书写基本规范》的要求书写有关护理文书，并保存好这些资料。护理过程中形成的各种护理文书如：治疗卡、交班报告本、翻身卡、宣教记录，特别是巡视记录、重症护理记录等资料，不仅是诊疗护理活动的客观记录，而且是证明护理行为是否合法的证据材料，对护理人员在护理纠纷中能否免责起着十分重要作用。 参加会议人员签名： 时间：2015年3月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志肖宪云罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 加强院感管理，确保医疗安全为降低医院感染发病率，保证了医疗安全，有效的控制了科室感染，确保了医疗安全。门急诊认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，强化环节质量管理及全院医院感染知识培训，严格质量监测及考核。一、加强质量管理，确保医疗安全1.质量控制：每月进行2次检查，对存在问题及时反馈、整理，有效的预防和控制科室感染,对存在的问题，进行原因分析、总结，提出改进措施。2、强化卫生洗手：手部清洁与人的健康密切相关，手上携带的致病菌不仅潜在威胁着医务人员及家人的健康，而且通过各种操作极易传染给病人，为此为医务人员提供洗手设施及洗手液、快速手消毒液等，大大提高了洗手质量，减少了科室感染。3、紫外线强度监测：对新领进紫外线灯管每次进行检查，对科室使用中的紫外线灯管强度进行监测，每半年换一次灯管，消毒效果均达标。4、对医务人员职业暴露进行了监测：严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免职业暴露，并对职业暴露进行监测登记。5、开展了多重耐药菌的监测：每周不定时了解致病菌检测结果,发现多重耐药要求采取隔离措施，加强工作人员自我防护，避免交叉感染。二、沉着积极应对突发事件及时发现消毒、灭菌、隔离等方面存在的问题，及时纠正整改，同时加强医疗废物分类和收集处理，严防因管理不善引起的感染暴发，确保了病人的身体健康和生命安全。三、实行规范化，流程化管理编制科室感染控制各种流程，如洗手流程、医疗废物处理流程、职业暴露处理流程、科室感染暴发处理流程、科室突发公共卫生时间处理流程，以及各种诊疗操作流程等，并组织学习，使工作人员工作流程化，便于操作，便于记忆。四、加强医疗废物的管理对医疗废物暂存处进行了整修，完善各项规章制度，专人回收，登记。对医务人员及保洁人员进行医疗废物管理知识培训，使工作人员提高了认识，落实了各类人员职责，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。五、加强宣传和培训，提高医务人员感染意识1、对保洁人员进行“医疗废物管理，病房消毒隔离”培训2、对全科护理人员进行“医院感染预防”的培训，并组织考试。3、对全科临床医生进行“医院感染管理现状”及“手卫生”的培训，组织考试。4、对新上岗人员进行岗前培训内容“医院感染与感染管理”，考试。通过加强院感管理，使医院感染质量上了一个新台阶，降低了感染发病率，提高了工作人员素质，为医务人员及患者提供了一个安全的工作环境及就医环境，提高了科室的经济效益和社会效益。 参加会议人员签名： 时间：2015年4月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志肖宪云罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 睡眠呼吸暂停综合征与精神病人夜间猝死来源：四川精神卫生作者：寻知元2006-12-20睡眠呼吸暂停综合征（sleepapneasyndrome,SAS）的分类包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructivesleepapneasyndrome,OSAS），中枢性睡眠呼吸暂停综合征（centralsleepapneasyndrome,CSAS）,睡眠低通气综合征（sleephyporentilationsyndrome）。更为广泛的分类还包括Pickwick综合征及重叠综合征（overlapsyndrome）即慢性阻塞性肺病与睡眠呼吸暂停合并存在。也有人认为各型睡眠呼吸暂停可能都有中枢神经系统功能障碍，建议分为阻塞为主型与中枢为主型。诊断SAS，应符合下列标准：①不明原因的白天重度嗜睡；②具备以下二项或二项以上的临床症状：响亮的鼾声，睡眠时窒息、憋气，夜间频繁觉醒，睡眠不解乏，白天乏力，注意力难以集中；③整夜睡眠呼吸监测发现睡眠呼吸暂停和（或）低通气等于或超过5次/每小时，即睡眠呼吸暂停指数（AHI）≥5。精神分裂症病人可同时患有SAS，而SAS本身也可引起病人认知功能和个性等方面的一系列改变［1~3］，从而增加了精神分裂症的治疗难度降低了病人的生活质量［4］。且精神疾病及其治疗的特殊性使SAS越来越多被认为与许多精神科夜间猝死相关［5］，足够的重视和积极有效的防治SAS，对减少和预防猝死的发生，保护病人生命避免或减少医疗纠纷有非常重要的意义。　　1SAS发病率及死亡率流行病学研究显示：一般人群的发病率为2%~4%，60岁以上者的发病率为20%~40%［6］，Thorpy等报告了269例阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病人的资料，平均随诊68年，死亡43例，占16%。Tiang等报告246例阻塞性睡眠呼吸暂停者，AHI大于20者，随诊8年的死亡率为108%。AHI小于20者死亡率为21%。Partinen等报告AHI大于20者，死亡率为37%。小于20者死亡率为4%。Partinen等报告14例阻塞性睡眠呼吸暂停者，8例（57%）死于心血管并发症。我国目前尚缺乏有关资料。但可以肯定的是精神分裂症病人中SAS也有同样高的发病率［7］。而且与SAS相关的夜间猝死屡有报道。　　2SAS的夜间猝死类型SAS夜间猝死可以表现为多种形式，常见有以下几种。①心律失常型：呼吸暂停时，早期迷走神经张力增高，抑制了窦房结功能与房室和束支传导，严重者可出现窦性停搏，完全性房室传导阻滞和三束支阻滞而引起猝死。在呼吸暂停终末期，由于低氧血症的刺激，交感神经兴奋并占优势，儿茶酚胺释放增多，心电活动不稳定，室性心律失常发生率在57%~78%。可因室早、室速、室颤而猝死。②心肌梗死型：SAS是冠心病和夜间心绞痛的独立危险因素。低氧血症可引起冠状动脉痉挛和血栓形成而导致心肌梗死。SAS病人夜间呼吸暂停时心肌缺氧加重，心脏病发作增多，夜间心肌梗死是时常因不能及时发现和诊治而猝死。③急性心衰型：正常人睡眠时回心血量增加，在SAS病人则更为明显。同时由于缺氧使外周血管收缩，血压升高，从而使心脏前后负荷均增加，这样降低了心室的顺应性、排出量和心肌收缩力，因此易促发急性泵功能衰竭而猝死。Chan等曾观察了1例老年肥胖女性反复夜间心绞痛、休克、肺水肿、心衰和心脏骤停，经正压通气治疗而复苏，后检查无心脏病基础，而与呼吸暂停产生的过度低氧血症有关。他们认为SAS有较高的心血管病死亡率。④脑卒中型：SAS患者往往由于慢性低氧血症而红细胞增多，血液粘度增加。加之血管硬化，缺血性卒中发生率增高，同时SAS病人多数昼夜血压波动消失，夜间血压增高，出血性卒中也增多。⑤呼吸衰竭型：呼吸暂停时，由于呼吸中枢和呼吸肌功能失调。肺换气不中，可出现严重的呼吸困难症状和体征，如紫绀、抽搐、哮喘、低氧血症和高碳酸血症。严重时常因持续较长时间的呼吸暂停而以急性呼吸衰竭猝死。　　3抗精神病药加大SAS引起夜间猝死的危险性有研究发现，除吗啉酮和克塞平外，所有的抗精神病药都可导致体重增加。张铁榜［8］综述指出导致体重增加明显的药物依次是氯氮平、奥氮平、甲硫哒嗪、色叮度、氯丙嗪、利培酮、氟哌啶醇、氟奋乃静。在新型抗精神病药中，导致体重增加最小的药物依次是齐哌西酮、利培酮、色叮度、奥氮平、氯氮平。合并情感稳定剂（丙戊酸钠、碳酸锂）体重增加更明显，初次服药者、基础体重低者，体重增加较明显［9］；女性病人体重增加较明显，故精神分裂症女性病人SAS的发生率明显高于男性［7］。OSAS发生的关键在于睡眠时咽气道塌陷性，咽气道缺少骨性或软骨性结构的支持，是一种肌肉组成的软性管理，具有可塌陷性。阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠时上气道狭窄、软组织松弛、舌根的后置、松弛等，在吸气时胸腔负压的作用下，软腭、舌坠入咽腔紧贴咽后壁，造成上气道阻塞，是引起阻塞性睡眠呼吸暂停的主要原因。而肥胖者咽部脂肪组织堆积，由于脂肪在口咽部粘膜以及颈部皮下的堆积，造成上气道狭窄，肥胖病人多表现为颈部粗短，已将测量颈图作为反映睡眠时上气道口径狭窄程度和功能不良的特异性指标，而且由于肥胖者同时有胸腹腔壁肥厚，腹部脂肪堆积，导致横膈上移，肺活量减少，呼吸运动受限，仰卧时进一步加重症状。因此抗精神病药的应用所致体重增加可加重OSAS。而且近年来，脂肪细胞逐渐被人们认识到是一种能够分泌总称为脂肪细胞因子的多种生理活性物质的内分泌器官，其中瘦素、肿瘤坏死因子、IL-6被认为是与OSAS相关的物质。血中瘦素的上升与交感神经活动亢进所导致的血压及心率上升有关，因而它本身也是诱发脑及心血管合并症致猝死的一种危险因素。镇静安眠药物大都有肌肉松弛作用，从而可促使或加重了睡眠中上气道肌肉的阻塞。病人用精神药物以后也可使咽喉肌群运动功能失调，使舌根后坠堵塞呼吸道，加重或引起了OSAS［10］。另外药物产生的EPS也可使呼吸肌产生运动障碍提高呼吸衰竭型猝死的发生率。抗精神病药对植物神经系统影响亦较大。还可以通过以下途增加SAS夜间猝死：①突发性、恶性拟胆碱样中毒反应，由于抗精神病药抑制了多巴胺系统，多巴胺/乙酰胆碱下降，平衡失调，乙酰胆碱活性相对增强，产生乙酰胆碱中毒样反应；儿茶酚胺抑制，肾上腺素能神经受阻，导致迷走、交感神经失调，产生心律失常猝死，肺水肿；尤其氯氮平致深睡，吞咽和呛咳反射抑制，口腔分泌液倒流入气管、支气管、肺泡，可致肺水肿死亡；②生命中枢抑制，导致呼吸循环功能失调，产生心源性猝死和呼吸抑制性猝死，抗精神病药物对中枢神经系统有明显抑制作用，而呼吸暂停后气流的恢复取决于中枢神经系统化学感受器对唤醒的敏感性，中枢抑制不仅加重SAS，而且高剂量、快速加量和超正常剂量范围的用药会产生严重抑制，喉肌共济失调，环状括约肌和胃防止食物返流的保护作用受抑制，导致窒息和噎食，从而引发肺水肿、肺动脉栓塞、吸入性肺炎，最终导致猝死。伴有此征的精神科病人发生的猝死必然在睡眠中，且多在夜间或凌晨。③恶性阿托品中毒样反应。尤其是三环抗抑郁药和抗精神病药合用更易发生，导致出血、梗死、恶性综合征、肠麻痹等；④精神药物不仅影响血液动力学的改变，亦影响血液流变学的改变，如血胆固醇、甘油三酯浓度升高等可诱发心肌梗死型、急性心衰型、脑卒中型夜间猝死。　　4对伴有SAS的精神分裂症病人的处理精神科医护人员既要重视精神疾病治疗，同时，更应重视躯体疾病的治疗，以确保病人的康复和生命安全。在治疗OSAS方面，仍以持续气道正压通气（CPAP）为首选［11，12］，也是最有效的治疗方法，在外科手术治疗OSAS前一定要做全面有关检查，严格掌握手术适应证。其它治疗如口矫治器，只要选择治疗指征得当，不愧是一种简便有效方法。行为治疗是指睡眠卫生，既提供连续而有效的睡眠，包括最低限度的外源性睡眠干扰、避免仰卧睡及加强体育运动进行减肥等。指导病人睡眠时取侧卧位，不能仰卧，其原因可能是下咽腔前部缺乏强有力的骨性支撑，仅包括肌肉、韧带及游离的舌骨组织，当仰卧位时处于松弛状态，由于重力作用使这些组织下垂从而缩小了下咽腔气道的前后径。采用侧卧位时，上述因素消失或减轻，使下咽腔相对扩大，减轻了上气道阻塞的程度，改善了通气。临床上所采用的“网球衣”就是通过强迫改变患者睡眠时的体位，从而达到治疗良性鼾症及OSAS，减轻症状，阻止病情发展的目的。由于精神科病房一般没有家属陪护，故病人睡眠姿势全靠护理人员的观察和督促，凡遇此类病人应做好标记，严密监控，重点观察呼吸频率、节律、深浅度变化，消除认为鼾睡声是熟睡的误解，发现病人呼吸暂停要及时叫醒，必要时吸氧，以确保病人的生命安全。平时应教育病人及家属重视本病，积极治疗，减轻体重，对病人应制订详细计划，在服用减肥药同时辅以加强锻炼计划，并专人或专门负责督促实施，以确保减肥效果。戒烟戒酒（饮酒加重睡眠后呼吸暂停，吸烟刺激鼻咽部粘膜，使SAS加重）。抗抑郁药物普罗替林或氯丙咪嗪可通过减少OSAS病人减少呼吸暂停频率，减轻病人白天嗜睡及低氧血症，但有心率紊乱、尿潴留、口干等不良反应，临床应用受限。要对于SAS病人尽量选用镇静作用小、对体重影响小的抗精神病药，联合用药往往使药物不相互叠加，或改变肝药酶的活性，明显升高某种药物的血药浓度，因此尽量避免与其它镇静安眠药合用，特别是氯氮平应禁与苯二氮芷卓类药物合用［13］，氯氮平不仅有明显的增加体重和镇静作用，而且其流涎的不良反应使SAS病人发生误吸意外的可能性远大于其它抗精神病药，如与苯二氮芷卓类药物合用更会加强呼吸抑制增加猝死发生的机率。静脉用药使肌体在短时期接受较大剂量的药物，对敏感个体来说难以适应，应用于伴SAS者也应谨慎。　　参考文献1GozalD,PopeDW:Snoringduringearlychildhoodandacademicperformanceatagesthirteentofourteenyears,Pediatrics,2001,107(10):1394~1399.2DahlofP,NorlinBE,HednerJ,etal.Improvementinneuropsychologicalperformancefollowingsurgicaltreatmentforobstructivesleepapneasyndrome.ActeOtolaryngol.2002,122(1):86~91.3SalorioCF,WhiteDA,PiccirilloJ,etal.Learnig,memory,andexecutivecontrolinindividualswithobstructivesleepapneasyndrome.JClinExpNeuropsychol,2002,24(1):93~100.4AkashibaT,KawaharaS,AkahoshiT,etal.Relationshipbetweenqualityoflifeandmoodordepressioninpatientswithsevereobstructivesleepapneasyndrome.Chest,2002,122(6):861~865.5范继美,闫珉.精神科住院病人猝死情况对照分析.中国民康医学杂志,2004,16(4):215~218.6HossainJL,ShapiroCM.Theprevalence,costimplication,andmanagementofsleepdisorders:anoverview.SleepBreath,2002,6(2):85~102.7江帆,马崔,王玲芝,等.90例精神分裂症患者睡眠呼吸暂停的初步研究.中国行为医学科学,2002,11(6):631~633.8张铁榜.抗精神病药所致体重增加.国外医学精神病学分册,2001,28(1):31~32.9刘红霞,刘霞.抗精神病药对精神分裂症患者体重的影响.四川精神卫生,2003,16(3):199~200.10刘雨生,袁国相,曹菊芳.精神药物加重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征2例分析.河北精神卫生,2001,14(1):36~37.11McMahonJP,ForesmanBH,ChisholmRC.TheinfluenceofCPAPontheneurobehavioralperformanceofpatientswithobstructivesleepapneahypopneasyndrome:asystematicreview.WMJ,2003,102(1):36~43.12CoffeyS,MasonH.Theeffectofpolycysticovarysyndromeonhealthrelatedqualityoflife.GynecolEndocrinol,2003,17(3):379~386.13沈渔邨,精神病学.北京:人民卫生出版社,2001.675. 参加会议人员签名： 时间：2015年5月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志肖宪云罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 精神科住院病人猝死相关因素分析来源：中国论文下载中心[09-08-1116:31:00]作者：巫珺猝死，指看似健康的人或病情经治疗后已稳定或正在好转的患者，在很短时间发生意想不到的非创伤性死亡。随着诊疗技术的发展，新的治疗手段不断应用于临床，日常医疗活动的安全性也日益提高。精神科住院病人意外的突然死亡，而随之引发的医疗纠纷呈逐年上升趋势，常常给临床诊疗带来很大的困扰，精神科住院病人的猝死现象及其相关因素的研究日益受到重视。近年来，国内外一些临床研究报告，精神病患者因长期服用抗精神病药物易导致体重增加、肥胖，引起糖尿病及其他躯体疾病，增加了冠心病、心梗、脑梗的发生率。较多合并心脑血管疾病，加之精神科药物的应用，易诱发严重心律失常和猝死。本文复习了一些相关资料，就精神病患者猝死的预测指标及如何降低猝死率作一综述，以便能在精神科临床中积极预防猝死。1精神药物对心电图的影响引发心脏性猝死直接原因有室颤、室速、冠心病、心梗、心肌病等，可以通过体表心电图的观测来发现和预测猝死。1.1抗精神病药物对心电图的影响经典及非经典抗精神病药物均可导致心脏不良反应，有时相当严重甚至猝死，药物引起心动过速对正常人不会成为问题，但对大多数心肌缺血可促进（诱发）心绞痛和心肌梗死［1］。1.1.1药物对QT间期的影响QT间期超过430ms即称为QT间期延长，它和室性心律失常有关，可增加猝死的危险性，并已成预测猝死的重要指标之一［2］。国外大量研究表明，抗精神病药物可导致QT间期延长［3,4］，Reilly对495例精神病患者和101例正常对照组的研究发现，服用抗精神病药物8%会出现QT间期延长，与服药剂量、年龄均呈正相关，国内报道与之相仿［5］，对单一使用经典或非经典药物患者心电图的研究发现，酚噻嗪类药物具有奎尼丁样作用，可通过过度抑制钠离子通道而减慢心脏传导率，增加心脏兴奋性，从而在心电图上表现为QT间期延长［6］，利培酮与氯氮平可能通过钙离子通道（也有人认为是增强钾通道）的异常改变而导致QT间期延长［6,7］。QTd即QT离散度，由Campbell1985年提出,它代表心室肌兴奋性恢复时间不一致或心室肌不应期差异程度［3］。心室肌不应期显著差异是折返形成的重要条件，而折返极易导致恶性心律失常或诱发猝死［8］。QT间期延长若伴有心律失常，则QTd会显著增加，发生率约为0～17.43%［3］，较大剂量药物更易出现QTc间期延长和QTd增加，更易产生致命性心律失常和猝死［9］。国内有学者对33例住院服用氯氮平患者的研究显示，较大剂量氯氮平（500mg/d），QTd显著增加，并由此认为较大剂量氯氮平可诱发心脏性猝死［10］，推测氯氮平导致猝死的发生机制可能与钙离子通道异常有关；药物的直接毒性作用即心率增加，心肌耗氧量增加，易导致心肌缺血，心肌缺血和心肌复极不均衡与不稳定可诱发恶性心律失常［7］。国外有学者将抗精神病药物根据延长QTc的程度进行分组，高危险组为：硫利哒嗪、酚噻嗪类、舒托必利、苯酰胺类、哌迷清、二苯基丁酰哌啶类；次高危险组为：氯氮平、氯丙嗪、氟哌利多；中度危险组：氟哌啶醇、奋乃静、舒必利；低危险组：利培酮、齐哌西酮、奎硫平；极低危险组：奥氮平［11］。1.1.2T波的改变抗精神病药物通过抑制钠钾泵、ATP酶阻止钾离子进入细胞内，表现为血钾正常而细胞内低钾的T波改变［1］，进而导致心律失常。1.1.3特异性J波和Brugada综合征J波是位于QRS波群终末部与ST段起始之交点，多位于等位线上，上下偏移不超过1ms。特异性J波是指无明显原发性疾病，无器质性心脏病史和QT间期延长，仅于体表心电图上有J波，该类患者有过心脏性猝死或室颤史，因此，将这种J波称为特异性J波并作为预测恶性心律失常的指标。Brugada综合征无心脏结构改变，心电图有持续性或间歇性右束支传导阻滞，右侧胸导联V1～V3导联ST段抬高，患者易发生猝死［2,8］，三环类可致Brugada综合征的心电图征象［7］。1.2抗抑郁药1.2.1三环类有奎尼丁样作用，引起血压降低，心动过速，抑制多种心血管反射，易致心律失常，抗胆碱能作用使迷走神经抑制而心跳加快，电轴左偏，心室内传导系统广泛阻滞，特别是合并心血管病患者而更易导致严重心律失常而猝死。1.2.2SSRI类对心脏传导功能无直接作用。但大剂量西酞普兰和氟伏沙明可能引起心律紊乱。国外有学者对氟西汀进行电生理测定，结果表明氟西汀具有一定的抗心律失常作用，心血管副作用少，但大剂量使用也可以发生致心律失常作用［12］。故规定剂量SSRI对心血管影响较小，较安全。1.3抗躁狂药对心血管影响较小，注意对造血系统影响，特别是由卡马西平引起粒缺，导致严重感染及并发症，有导致猝死的危险。2抗精神病药物对血糖的影响众多的研究表明，抗精神病药可能影响糖代谢，引起糖耐量异常及血糖升高，无论是典型或非典型均有报道，引起高血糖，甚至酮症酸中毒，或使原有糖尿病恶化［10］，从而引起一系列躯体疾病、感染等，猝死的风险增加。3抗精神病药物对体重和血压的影响大量研究报告，不论何种抗精神病药物，均可不同程度引起体重增加，平均体重增加1～4kg，部分或更多病人出现肥胖症，肥胖增加了高血压、高血脂的发生，使冠心病、心梗、脑梗的发生率增加从而导致猝死风险加大。4精神病患者的睡眠问题4.1猝死多发生于快速动眼睡眠期有研究认为，猝死多发生于快速动眼睡眠（REM）期，尤其是最后一个REM期更易出现。此时，交感神经活动一过性增高，可触发冠状动脉发生痉挛，潜在激发心肌缺血，心律失常及QT间期延长，从而诱发猝死［13］。本院学者对院内精神病患者猝死的研究中，猝死的时间多集中在凌晨，4～8时达到42.31%。4.2睡眠呼吸暂停综合征［14］抗精神病药物对中躯神经系统有明显的抑制作用，各种剂量范围内均会对中枢系统产生抑制，喉肌共济失调、环状括约肌和胃防止食物反流作用受抑制，导致呼吸抑制、窒息和噎食，从而引发肺水肿，肺动脉栓塞，吸入性肺炎，最终导致猝死。伴此症的患者发生猝死必在睡眠中，大多夜间或凌晨，且常见于老年、肥胖者。5广东省心血管研究所所长吴书林的研究报告［15］心脏性猝死和吸烟、肥胖、体力活动减少等生活方式有关，抑郁、精神病患者发生率相对较高，家族有心脏病猝死或本人有晕厥史者猝死率增加。在406个心猝患者中，有106例由心血管造影证实为冠心病，10%有高血压。有这些基础病患者及生活方式的发生猝死风险大大增加。精神病患者特别是长期住院服药者，此之相吻合，故易致猝死。与前述QTc延长，QTd增加，作为心律失常、猝死的指标，在某种程序上存在争议。对有严重心律失常，严重心脏疾患或发生过一次猝死，有植入心律转复除颤器（ICD）适应证的，应用ICD防治，成功率几乎100%［15］。精神药物与精神病患者的猝死有密切关系，长期用药、合并躯体疾病、体重增加、肥胖、对内分泌激素的影响、年龄增长，心律失常的发生率增高，猝死风险加大。精神病患者的躯体状况，尤其是心血管疾病，以及服药后的睡眠习惯的改变，长期住院，吸烟，体力活动减少，生活方式的改变等均是院内猝死的相关因素。寻找预测猝死的临床指标是为了防患于未然。及时全面地完成治疗前的检查，及早发现隐匿性疾病、心血管疾病，特别是心电图特异性改变，均非常重要。精神科医务人员应加强对住院患者的躯体状况观察，掌握必要的综合医学知识，提高急救能力，熟练掌握精神科药物的特点，特别是对有心血管病、心律失常的患者积极治疗基础病的同时，尽可能使用低剂量，非典型抗精神病药物，对预防及发现精神病患者的死亡有十分重要的意义。【参考文献】（省略） 参加会议人员签名： 时间：2015年6月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志雷斌罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 自杀行为的防范与护理自行采取结束自己生命的行为称为自杀。有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。有自杀举动，但未导致死亡结局，称自杀未遂。有自杀的想法，但未采取行动，称自杀意念；如已准备采取行动，称为自杀企图。据世界卫生组织报告，在全世界人类死亡原因中自杀排在第五位，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。在精神疾病患者中，自杀率远高于普通人群数十倍。因此，防止自杀是精神科护理尤其是住院精神病患者护理的一个重要任务。本节着重介绍精神疾病患者自杀行为的防范与护理。一、护理评估（一）自杀原因的评估据国外研究资料报告，同精神障碍有关的自杀死亡者中，50-75%患有抑郁性疾病，其中很多合并酒或药物依赖，25%患精神分裂症。因而对精神疾病患者自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然是评估的重点。1、抑郁抑郁是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。临床研究资料表明，抑郁症患者中自杀死亡率为12-60%；70%自杀精神分裂症患者中有中度重度抑郁。抑郁症患者的自杀观念和自杀行为往往十分隐蔽且计划周密，难以察觉，且可出现在抑郁症的多个阶段，自杀“成功”率较高。因而，对有抑郁发作的患者，需特别警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。2、幻觉和妄想精神分裂症患者可在听幻觉的命令下自杀；有迫害内容的幻觉或妄想的患者也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；抑郁症罪恶妄想的患者，以死赎罪“以死谢天下”。3、冲动性自杀精神分裂症最严重的症状之一是自杀冲动。有些精神疾病患者采取自杀行动缺乏可以解释的原因，而是由于患者突然出现的自杀冲动使患者采取了自杀行动。4、其它部分精神分裂症患者在发病时不自杀，而当病情缓解时知道自己患精神分裂症而“前途尽失”时出现自杀；抑郁症患者明显精神运动性迟钝时采取自杀行为相对较少，但当抑郁解除（如电休克治疗）后出现自杀行为者增多；精神药物过量可引起严重抑郁情绪，而成为自杀原因之一。5、心理因素引起的自杀心理因素或生活事件可引起自杀，其原因是：（1）感情受到他人的伤害。（2）希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情。（3）不会应对痛苦的情感。（4）为了逃避或解脱某种困境。（5）为了引起他人的注意。（6）生活事件对患者造成的痛苦，如失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等。国外统计资料表明，精神分裂症自杀者的最突出的生活事件是被告知患者再也不能回到家里了。上述情况都可能让患者觉得孤立无援，无能为力，而选择以死解脱。（二）自杀危险性的评估1、自杀严重程度的评估（1）自杀意向：有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。（2）自杀动机：个人内心动机（如出现绝望，以自杀求解脱）者危险性大于人际动机者（如企图通过自杀去影响、报复他人）。（3）进行中的自杀计划：如准备刀剪或绳索之类、悄然积存安眠药物、暗中选择自杀场所或选择自杀的时间，均是十分危险的征象。（4）自杀方法：自缢、跳楼、撞车、枪击、割血管、触电、服毒等，其中自缢比服毒和撞车自杀更容易实施，更容易致命，更危险。（5）遗嘱：事先对后事做好安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。（6）隐蔽场所或独处：隐蔽者危险性大、单独一人时更可能采取自杀行动。（7）自杀的时间：如选择家人外出或上班时自杀，危险性更大；选择夜深人静之时危险性大；选择医院工作人员交接班时危险性大。（8）自杀意志坚决者，危险大。如自杀未遂者为没有死而感到遗撼，表明患者想死的意志坚决。（二）自杀的危险因素1、人口学方面：①中年或老年。②男性。③离婚或单身。2、精神病学方面：①以前有自杀或自伤行为。②抑郁症。③精神分裂症。④酗酒或药物滥用。⑤人格障碍。3、社会方面：①无职业。②孤独。4、躯体状况：严重或慢性的躯性疾病。有上述情况多因素同时具备者，发生自杀行为的可能性较大。对有家族精神病史或自杀史，近期内有重大的压力或创伤性事件，病情突然“好转”或突然拒绝治疗者，惯常生活方式突然改变者，均要高度警惕该患者近期内可能出现自杀行为。一旦发现蛛丝马迹，应及时调整和加强抗抑郁剂治疗。加强监护、加强心理护理、严加防范、及时处置。以上是护理评估的要点。在临床实际工作中，护理人员还可借助于一些量表（如贝克抑郁量表、自杀意向量表等）来评估病人的自杀风险和预测自杀的危险性。二、护理诊断有暴力行为的危险：针对自己。三、护理目标短期目标：①患者在住院期间不再伤害自己。②能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。③人际关系有所改善。长期目标：①患者不再有自杀意向，无自杀（伤）行为。②对生活有正向的认识。③能够运用适当的应付技巧，以取代自我伤害的行为。四、护理措施1、预防自杀对精神疾病患者伴有自杀意向者，医护人员应采取有效措施防止他们采取自杀行动。正确诊断、积极合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护。2、提供安全的环境防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等，吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。3、严密监控对有严重自杀企图的患者应急诊入院，但入院本身不能防止自杀，因此，应采取适当措施，加强监护，必须将病人置于医护人员的视线之内，每10~15分钟观察一次病人活动并作记录，对高度自杀危险者应专人护理。4、保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行。应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。5、电休克治疗若无禁忌症，可采用电休克治疗。（电休克护理详见第七章第二节）。6、连续评估自杀危险，必要时24小时监测。对已有自杀计划的患者，应设法询问其时间、地点、方法、工具以及发生自杀行为的可能性大小，并加强监控。7、心理护理与病人建立良好的护患关系，及时提供支持性心理护理。鼓励患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，帮助病人认识他的心情或情感属于人之常情，但认识方法是错误的，其他类似的患者通过治疗和药物都获得了帮助和好转。训练患者学习新的应付方式，教会患者在无能应付时如何求助，而不是采取自杀行动。同时，也要向患者表明，医护人员随时准备帮助他，早日治疗好他的疾病。8、充分发挥社会支持系统作用，帮助病人战胜病痛，增强对抗自杀的内外在资源。对患者亲属进行与自杀干预有关知识的教育辅导，让家属参与干预治疗。五、护理评价1、患者能自己述说不会自杀，并能有效的控制自己的行为。2、患者能表示人生是有意义的，人际关系有所改善。3、患者有自杀意念出现时，能够运用适当有益的应付方式。4、有良好的社会支持系统，并发挥其积极作用。 参加会议人员签名： 时间：2015年7月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志雷斌罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 出走行为的防范和护理出走行为是指没有准备或没有告诉亲属突然离家外出。对精神疾病患者而言，出走行为是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。出走会令家属、院方感到意外和惊慌不安，而且会立即到处寻找，甚至在报上登寻人启事。由于精神疾病患者自我防护能力较差，出走可能会给病人或他人造成严重后果。所以，护理人员应掌握患者出走行为的防范和护理，严防出走行为的发生。一、护理评估（一）出走原因的评估1、精神症状①自知力丧失，否认有精神病，逃避就医而出走。②妄想和幻觉，认为住院是对其迫害或受听幻觉的支配而逃离医院。③抑郁状态患者因医院防范严密，无法自杀成功而悄然到院外选一处“净土”实施自杀行为。④意识障碍，有意识障碍的患者常因定向障碍出走后找不到回路，也可能受到错觉和幻觉的影响为躲避恐怖或迫害而出走，大多数病人心不在焉，清醒后对出走的过程不能完成回忆。⑤智能障碍。如严重精神发育迟滞和严重痴呆患者，出走后往往找不到回家的路，而且越走越远，流离他乡。2、对治疗手段恐惧、住院环境不符合患者要求，想念家人亦可导致病人出走。3、管理松懈或工作人员疏忽大意，患者趁外出做检查、洗澡、从事工娱疗法或趁病房门窗破损未及时修补时外逸出走。（二）出走病人的表现意识清楚的患者多采用隐蔽的方法，寻找出走的机会，“乘虚而出”。如常在门口附近活动，窥视情况，乘门前人员杂乱或工作人员不备时出走。意识不清楚的病人，不知避讳，会旁若无人地从工作人员身边走出，盲目游荡，一旦出走寻找困难，且危险性较大。出走先兆表现，部分患者出走前表现焦虑、频繁如厕、东张西望、失眠等。由于精神病患者精神活动异常，住院期间身无分文，出走后可能给病人或他人造成严重后果，且找回不易。故护理人员应加强监护，一旦发现上述蛛丝马迹，及时采用相应护理措施，严防住院病人出走成功。二、护理诊断有走失的危险三、护理目标1、患者能安心住院。2、患者在住院期间不发生出走行为。四、护理措施处理原则：加强抗精神病药物治疗、加强监护、安排恰当的心理治疗、防止出走发生。1、加强护患沟通、取得病人信任、关心体贴病人、帮助患者适应医院环境、配合医护人员开展工作。①加强入院指导。②解释住院的必要性。③介绍主要治疗方法及疗效。④鼓励病人参加集体活动，转移其注意力。⑤善待病人，避免激惹病人。2、动态观察病情，对有出走企图或不安心住院的患者，应做到心中有数，重点监护。并给予安慰与解释，力求消除患者出走的想法。3、对有出走企图的患者应适当限制活动范围。将病人安置在工作人员的视线范围内，10~15分钟巡视1次病人的活动情况。4、严格执行病区安全 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 ，随时锁好各门户，避免病人伺机出走。患者外出活动或做检查要专人陪护，禁止单独外出。5、鼓励家属探视，减轻患者的孤独感。6、当病人出走时，应镇定处置，立即报告病区领导并与患者家属联系，并由院方尽快组织力量寻找病人，必要时请公安部门或其他人员予以协助。五、护理评价1、患者是否已适应医院环境，是否能安心住院。2、患者有无出走的想法。 参加会议人员签名： 时间：2015年8月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志雷斌罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 讨论:精神科护理的风险管理风险管理是指对经济损失的风险予以发现、评价，并寻求其对策的管理科学，以减少经济损失和法律诉讼为目的。护理风险是一种职业风险，即从事护理服务职业，具有一定的发生频率并由该职业者承受的风险，风险包括经济风险、政治风险、法律风险、人身风险。护理风险始终贯穿在护理操作、处置、配合抢救等各环节和过程中，有时即使是极为简单或看似微不足道的临床活动都具有风险，一旦发生护理缺陷或事故，给病人和家属带来痛苦。因此，要有效地归避护理风险，防范和减少护理纠纷，为病人提供优质、安全的护理服务，必须加强对护理人员的风险教育、培训。我院是一所以收治精神疾病为主的专科医院，针对我院现存或潜在的护理风险进行评估，并制订相应的应急预案，完善各项规章制度，加强了对护理人员的风险教育与培训，收到了较满意的效果。　　1现存或潜在的护理风险　　1.1由于护理人员的不足，安排急救、抢救等重大任务时，护理人员的负荷过重，严重影响护理人员的身心健康及护理质量。　　1.2护士级别混乱护理工作的难易很难根据护士职务的高低进行安排。　　1.3职责权不清包括医护责任不清、护士护理员责任不清、护士病人责任不清、护士家属责任不清等。　　1.4护士法律知识缺乏，缺乏责任感和诚信度。　　1.5临床护理记录不准确、不及时护理记录是临床诊治病人病史资料不可缺少的一部分，也是反映病人整个救治过程中法律纠纷的主要依据。　　1.6护士的理论知识掌握不牢固和操作技能不娴熟，因我科室是一精神疾病专科，平时的护理工作以生活护理、行为矫正、心理沟通为主。　　1.7对待病人的要求。护士应尊重病人的合理要求，对病人的不合理要求，避免与病人发生正面直接冲突。　　1.8侵权行为，一般是指对某人或许多人的人身权利不应有的侵犯，在护理工作中往往牵涉较多的是对病人人身自由权及隐私权的侵犯，由于我科室是一个精神疾病专科，在病人不配合时会用到保护性约束等。　　1.9病房结构不合理，探视或其它人员很容易将危险物品交给病人，给护理管理工作带来较大的风险。　　1.10其它风险。如病人外逃、自杀、藏药、伤人、自伤等。　　2对策　　2.1制定医院护理风险管理计划，明确护理风险管理职责根据我院护理工作的实际情况，制定护理风险管理计划，明确护理风险防范措施。在院总护士长的领导下，科室护士长负责具体护理风险管理，科室成立风险管理小组；科室定时召开护理安全管理会，分析护理现状及问题，不断找出安全隐患，提出有针对性的防范措施，实施护理质量的监控；护士长负责及时收集本科室现存的和潜在的护理风险信息，及时上报，并采取相应对策。如我科室老龄病人，潜在的风险是床过高，患者下床时有跌倒的可能，应根据实际情况及时调整了病床的高度。　　2.2积极争取增加护理人员的编制　　目前护理人员的紧缺是各医院存在的实际问题，近几年来，在我院护理部的积极争取下，每年按比例增加护士与护工。但是我科室护理人员仍然不足　　2.3加强对护理人员的培训　　2.3.1自办培训班　　对《医疗事故处理条例》进行了认真培训，并组织了相关内容考试、医院应该外派人员参加相关知识的培训、请医院长年法律顾问进行专题讲座，及时通报其他医院有关安全的信息，组织医疗、护理纠纷的个案分析会等，使大家充分认识到严格执行法律、法规、规章、常规就是在履行法律职责，在科内开展护理风险讨论会，增强护理人员的责任感和诚信度，提高护士防范护理风险的意识和能力，特别是在执行各项护理操作及记录中，应严格尊守各项护理操作规程，准确及时记录，“记你所做的，做你所写的”。　　2.3.2外出进修培训　　医院每年应该选送2～4名护理人员外出参加护理业务及相关法律法规知识的培训、进修，回院后办院内培训班。　　2.3.3加强护理“三基”培训与考核　　护理部每年制定护理“三基”培训的项目及时间，由各科护士长负责平时的培训与考核，护理部应该不定期有对所培训内容进行抽考，年终进行考试并记入个人技术档案。　　2.3.4护理查房　　护理部应该每季度1次护理业务查房，每月1次护理行政查房，疑难危重病人随时组织查房，对各病区存在的风险及时指出；科室每月1次护理业务查房讨论，每周1次护士长行政查房。　　2.4护理部根据各科的具体需求，按比例配备护理人员。要求高级护理人员以带教和科研为主，中、初级及以下护理人员以临床实际操作为主。　　2.5有效保护患者的合法权益　　入院时与患者家属签定住院 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噎食的防范与护理进食时食物误入气管可以引起严重呛咳和呼吸困难，甚至窒息死亡。精神病人发生噎食窒息者较多。表现为患者在进食中突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫者即可能是噎食窒息。噎食窒息是一种十分紧急的情况，应立即处理。一、护理评估噎食发生的原因1、精神病患者因服用抗精神病药物出现锥体外系副反应，出现吞咽肌肉运动不协调，而使食物误入气管。2、巴金森氏病或其他脑器质性疾病患者，吞咽反射迟钝而发生噎食；癫痫病人进食时如抽搐发作也可能造成噎食。3、颅神经损害患者也可能由于吞咽反射迟钝或消失发生食物误入气管。4、电抽搐治疗（电休克治疗）后病人意识模糊状态下进食也可引起噎食窒息。二、护理诊断1、有噎食的可能与药物副反应，急骤进食有关。2、窒息噎食所致。三、护理目标病人在住院过程中不发生噎食窒息。四、护理措施1、预防噎食窒息的发生（1）严密观察患者病情及抗精神药物的副反应，如锥体外系列反应（主要表现为痉挛性斜颈、动眼危像、运动不能、静止性颤抖、肌张力增高以及静止不能、烦躁不安、原地踏步等）。对有严重锥外副反应的患者，按医嘱给予拮抗药物（口服安坦、或肌注东莨菪碱）。（2）加强饮食护理，对药物副反应较重，吞咽困难的病人，应给予流质或半流质饮食，必要时给予喂食或鼻饲。（3）加强饮食的管理，对抢食及暴饮暴食者，应限量分次进食。1、噎食的急救处理按窒息患者急救原则处理。就地抢救、分秒必争、畅通呼吸道、防止并发症、预防再次发生噎食窒息。（1）立即清除口咽部食物，畅通呼吸道。（2）立即将病人俯卧位，猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移，使气流将进入气管的食团冲出。（3）立即用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入气管，使呼吸道暂时通畅。（4）进行紧急气管切开，插入气管套管或代用的空心疗。（5）经上述处理后，呼吸困难可暂时缓解。对食物仍滞留在气管内部者，需请五官科医生会诊处理。（6）对心跳停搏者，立即进行胸外心脏按摩，同时给予对症抢救处理。专人监护直到病人神志清醒。（7）预防并发症发生，当取出食物后应防治吸入性肺炎等。（8）预防噎食窒息再次发生，适情调整抗精神病药物剂量，应用药物拮抗精神病药物毒副作用等。五、护理评价1、对噎食窒息患者，抢救是否及时有效，有无并发症发生。2、有无噎食的发生，预防措施是否有效，药物反应的观察及处置是否及时有效。 参加会议人员签名： 时间：2015年10月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志雷斌罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 住院精神病患者死亡原因分析及护理对策目的探讨精神科住院患者死亡原因。方法对我科2002～2007年住院患者4826例中死亡的50例作回顾性分析。结果躯体疾病是主要的死亡原因，其次是自杀及猝死。结论在做好精神病专科护理的同时，还应重视精神病患者躯体疾病的预防、观察和护理。重视精神科的安全检查工作，预防自杀的发生，正确、合理地使用抗精神病药物。精神病住院患者死亡原因很多，为了解患者死亡的相关风险因素，以采取相应对策，提高住院精神病患者的生存期和生活质量，提高护理人员的自我保护意识，现对我科2004年2月～2013年8月住院精神病患者中5例死亡病例进行回顾分析，报告如下：5例死亡患者中男3例，女2例，年龄：21～30岁1例，31～40岁1例，41～60岁1例，61～70岁2例。诊断为精神分裂症4例(占80%)，情感障碍1例(占10%)，器质性精神障碍1例(占6%)。死亡原因：合并躯体疾病30例(占60%)，其中合并心血管疾病2例，营养不良1例，糖尿病1例，肺部感染1例。2护理对策2.1精神科医务人员应加强对住院患者躯体情况的观察，及时发现合并症及各种潜在问题，及时进行处理。同时掌握必要的综合医学知识，提高急救能力，加强对精神疾病的治疗，及早控制精神症状，加强患者的基础护理和生活护理，以减少躯体疾病的发生。2.2组织患者积极参加娱乐活动和体育活动。精神病患者住院时间长，而且处于一个封闭的环境中，与外界接触的机会少。因此，应定期组织患者参加娱乐活动及体育锻炼，以增强机体抵抗力，降低躯体疾病的发生率。2.3对有自杀倾向者应加强病房的监控能力，值班护士应坚守岗位，患者不能脱离护士的视线，发现有自杀苗头者应积极采取措施。医护人员在积极控制病情的同时，应加强心理治疗力度，还需社会的广泛支持，提高患者的社会地位，减少患者自杀观念的产生，从而减少自杀死亡率。2.4在抗精神病药物治疗中猝死的发生率较高，尤其是慢性精神病患者，因疾病本身及长期服用抗精神病药使其痛觉阈值较一般人群高，很少诉说身体不适，如不仔细观察，可能难以及时发现问题［1］。因此，应采取综合措施治疗和预防猝死，包括合理用药，剂量不可过大，加药不宜过快，注意个体差异，定期做心电图及其他必要的检查。2.5长期住院的老年精神病患者，各方面的生理机能呈现衰退趋势，加之长期服用抗精神病药物可使内脏受到不同程度的损害，当发生感染时，消化系统症状显得尤为突出［2］。因此，应根据患者的生理特点和躯体状况提供清洁、美味可口、营养丰富的食物。另外，老年患者吞咽较困难，而抗精神病药物容易造成咽喉肌群共济失调，在进食干饭或馒头时应防止窒息。如噎食者及时清除口咽部食物或拍打、猛压背部，严重者尽早进行气管插管［3］。【参考文献】1金梅，余海鹰．非典型抗精神病药对心血管和代谢的影响．国外医学精神病学分册，2004，31(1)：1315．2潘奎琼，李小麟．35例老年精神分裂症患者合并肺炎的临床分析及对策．中国民康医学杂志，2003，15(12)：752753．3陈彦方．CCMD--3相关精神障碍的治疗与护理．济南：山东科学技术 参加会议人员签名： 时间：2015年11月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志雷斌罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 浅谈精神科医护人员在执业过程中的自我保护近年来，医疗纠纷、医患纠纷层出不穷，医院领导和医生疲于奔命解决问题，极大的影响了医院正常工作，同时也对医生日后的执业造成了很大程度的心理压力。从目前具体的医疗纠纷案例来看，产生矛盾的主要原因是社会大众的法律意识得到普遍提高，维权意识增强，而与之相反，我们的医护人员法律意识尚淡薄、服务观念仍未形成，遇到纠纷时往往不知怎样使用法律武器保护自己，导致自己陷入被动。作为精神科诊疗的专门科室，面对的病人群体具有特殊性，发生纠纷的不可预见性为之更强。要想有效的防范、应对各种纠纷，医护人员不断的汲取专业知识，提高自身医术水平是勿庸置疑的。但与此同时，医护人员加强法律法规学习，增强法律意识，树立从“给病看病”到“给人看病”的新型诊疗服务理念，亦至关重要。一、提高法律意识，防范执业风险第一、作为医护人员，要清楚的知道目前国家有哪些立法与医疗行业相关，现主要介绍一下与医疗事故纠纷密切相关的几部法律法规。1、专门的法律法规有：（1）1998年6月26日九届人大三次会议通过，1999年5月1日起实施的《执业医师法》；（2）1994年2月26日国务院颁布，1994年9月1日起实施的《医疗机构管理条例》；（3）1994年8月29日卫生部颁布，1994年9月1日起实施的《医疗机构管理条例实施细则》；（4）2002年2月20日国务院颁布，2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》；2、相关的法律法规有：（1）1986年4月12日六届人大四次会议通过，1987年1月日起实施的《中华人民共和国民法通则》；（2）1988年4月2日最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》；（3）1997年3月14日八届人大五次会议通过，1997年10月1日起实施的《中华人民共和国刑法》；（4）1991年4月9日七届人大四次会议通过，1991年4月9日起实施的《中华人民共和国民事诉讼法》；（5）2001年2月26日最高人民法院《关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》；（6）2001年12月6日最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》。不要小觑了以上这些法律法规的作用，这对于医护人员预防医疗、医患纠纷，正确使用法律武器维护自身合法权益具有极其重要的指导意义。举例来说，《中华人民共和国民法通则》（以下简称《民法通则》）第十七条规定了监护人的范围，即“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由其配偶、父母、成年子女、其他近亲属，以及经精神病人的所在单位或者居住地的居民委员会、村民委员会同意的关系密切的其他亲属、朋友承担监护责任。如果对担任监护人存在争议，则由精神病人的所在单位或者住所地的居委会、村委会在近亲属中指定。对指定不服提起诉讼的，由人民法院裁决。没有前述符合条件的监护人的，由精神病人的所在单位或者住所地的居委会、村委会或者民政部门担任监护人”。看似与医疗纠纷完全没有任何关系的一条规定，但实际上却蕴涵着这样一个原理——即一般情况下医院不可能成为精神病患者的监护人，除非精神病患者是医院职员，并且同时要求该患者没有法定监护人。明白这样一个道理，我们再看《民法通则》第一百三十三条对于无民事行为能力人和限制行为能力人侵犯他人权益时，责任主体如何确定的规定，即“无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，由监护人承担民事责任。监护人尽了监护责任的，可以适当减轻他的民事责任。有财产的无民事行为能力人、限制民事行为能力人造成他人损害的，从本人财产中支付赔偿费用。不足部分，由监护人适当赔偿，但单位担任监护人的除外”。由于医院不可能成为精神病患者的监护人，所以当受侵害人要求精神病人所住的医院承担监护人责任时，是无法可依的。不过在这里，我们应该注意一点，医院虽然不承担监护人的责任，但由于医院与入院的精神病患者之间存在着特殊的医疗合同关系，医院对精神病人负有谨慎照顾之义务，故对于住院期间的精神病患者的致害行为仍然承担义务范围内的责任。但是，我们应该清楚，这是完全不同的两种责任，从《民法通则》规定来看，监护人对于被监护人的侵权行为具有不可免除的法律责任，而后一种责任，在一定程度上，可以通过约定来规避不必要的风险，这一点特别适用于开放式的入院治疗模式上。比如说，按精神病人的病症必须入院治疗，但监护人不同意将患者送入医院或者没有经济能力让患者住进医院时，可能医患双方会采取折中的治疗方式，一方面安排患者办理入院手续，一方面患者实际上并未真正住进医院，只是定期来院诊疗，以节省医疗开销。这样一来，精神病患者实际是脱离了医院方面的24小时照顾护理，此时，若是该患者在医院之外发生意外、侵权等事情时，患者的监护人、家属以及受侵害者必然会以接收患者入院的医院具有不可推卸的护理失职责任，医院在不知不觉间被扯入本应与己无关的诉累、纠纷之中。具体医院如何对此风险进行事先规避预防，将在此后文章中进行专题论述。医护人员提高法律意识，仅仅要求其个人进行法律法规的学习是远远不够的，医院方面应该从整体方面为员工们提高良好的环境，促进医院整体法律素质的提高。例如，定期对全体工作人员进行法律知识培训，随时学习与医疗行业相关的新法律新法规；聘请常年法律顾问，为医院提供专业性的法律服务；重要医疗决策、医疗事项应进行公证或律师见证，事先进行风险防范。第二、引进“形式医疗”概念，“形式医疗”与“实质医疗”并重。患者因病求医，医生针对患者的病征采取各种对症的医疗救治手段，为患者进行诊疗，可称之为“实质性的医疗措施”。我们现在引进与之相对的“形式医疗”概念，即并不采取任何实质性的救治措施，而是针对患者求医就诊的整个过程建立一种程序性的规范，换言之，即建立专门用于规范医疗各种手续、程序的管理制度，让制度规范诊疗行为，依法医疗，防范医疗纠纷。首先，在整个医院的诊疗过程中，最重要的管理制度，莫过于对病例的管理。病例是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员在诊疗过程中所有详细病情分析和转归情况的真实的历史记载。是法定的医学文件、具有法定效力的材料，是各项法律诉讼中的书证。在诉讼过程中，收集和整理证据是直接影响诉讼成败的关键一环，医生出具的病案资料、诊断证明，往往成为侦察、审判最直接最有价值的证据。因此，医院在病案的管理上，必须建立起完善的规章制度，不得有半点疏忽大意。例如说，（1）在规定时间内及时完成各项病历记录：无特殊情况不能事后补记病情、确因抢救工作紧张未能及时记录的，须在事后6小时内进行实事求是的补充，并应由当时在场的两名以上医护人员签名，标识补记时间；（2）医护人员必须保全病案信息，维护病案信息安全，限权调阅备案。其次，精神科患者极具特殊性，精神病患者往往是法律意义上的无行为能力人或者限制行为能力人（注意：行为能力必须经过鉴定，否则不能直接下定义，在这里如此写明是为了便于本文论述）。对于精神病患者自身受损或侵害他人权益时，正如前面所论述的，精神病专科诊疗医院往往会被牵涉到纠纷之中。为了有效预防这些纠纷发生，医护人员在接诊收入院、转出院时应特别注意各种手续的完善。举例说明，收入院情况：首先，应查明患者身份，监护人或家属情况，特别注意审查送入院人与患者之间的关系，建议留存患者及送入院家属的身份证件亲属关系证明等材料复印件；其次，应查明患者既往病史、现入院诊断，并做好病历记录；再次，书面告知患者家属病情情况、医院拟采取的治疗方式、潜在风险及患者家属应如何配合医院，请家属签收病情告知书；最后，对于疑难复杂情形的，应聘请律师进行律师见证，确认接收患者入院时手续完善、权利告知充分。再者，建议医院建立患者家属探望登记及医院主动回访家属登记制度。实践中，很多精神科医院往往会遇到这样的事例，患者被家属送入院后，初期家属还会定期来院探望，但当患者住院时间较长时，家属便长时间无音信，一开始入院登记上显示的地址联系方式已经过时，拖欠治疗费住院费还在其次，主要是对于患者自身受损和损害他人利益时，医院必然会陷入极其被动局面。在我身边曾遇到这样的事例，患者入院时间较长，其家属后期也鲜少来医院探望，可是突然有一天，该患者猝死，家属知道后纷纷聚集在医院要求给个说法，给医院造成了极为恶劣的社会影响。二、尊重精神病患者权利，树立为患者服务理念医护人员要一改传统的医务人员高高在上的患者求医、医生施医的行医观念，尊重病人的情感、隐私、权利、要求，认识到患者和医生具有平等的地位，增强服务意识，“一切以患者为中心”，全心全意为患者服务，不仅仅为患者的躯体健康、还应为心理健康服务，用以提高患者对医生的信任和满意度，提升医院的社会知名度，消弱医患之间的矛盾，减少医疗纠纷。1、精神病患者可能是丧失了理智，可能会拒绝就医，但他的生命权依然不容剥夺，生命权仍是其最基本的权利，尊重精神病患者的生命权，是树立以人为本服务理念的首要要求；2、患者对自己的病情享有隐私权，特别是精神病患者的一些症状是违反社会习俗及道德准则的，极易受到社会的歧视和嘲笑，故精神病病人的隐私及病情更要求严格保密；3、患者知情权，这是患者及其家属最为重要的一项权利。一般来讲，医护人员应当将患者病情如实告知其家属。这里，建议医院方面应将病情、所用药物、药物副作用、潜在风险、治愈率，尽可能的以工整的书面形式告知患者及家属，以便利于医患双方相互配合进行诊疗，有效预防患者及家属对医护人员工作态度方面的不满情绪产生。当然，我们仅是从整体框架简单说明了医护人员应当在诊疗过程中注意实施自我保护行为，涉及实践中的具体如何进行保护、在哪些方面进行保护以及医疗过程律师介入的意义等问题，将进行专题论述。总之，作为精神科的医护人员，不仅要掌握精神专科的知识，还应掌握其他相关学科的知识，发现不良反应要及时采取心理疏导、心理治疗等项措施，使患者能够得到最佳的身心康复护理，从而降低住院精神病患者的死亡率，提高生活质量。 参加会议人员签名： 时间：2015年12月28日15:00 地点：洞口县中医医院精神科医护办公室 参加人员：李卫华杨丽焕潘君姬黄志雷斌罗碧玉肖玲 肖辉李红娇刘碧英肖飞谢扬锦段李婷黄海花付芳 潘武林红夏芳邓文 主持人：尹雪峰吴凤玉 内容记录（分析研究不安全因素，提出整改措施） 精神病患者不安全原因分析及护理防范随着我国法律制度的健全及我国公民法律意识的增强，医院与患者之间的医疗护理纠纷的数量大幅上升。医疗行业本身是一高风险行业，特别是精神科，由于精神患者受幻觉、妄想支配，常常可发生冲动伤人、自伤、自杀、自缢、跳楼、潜逃等不良行为，甚至出现意外事件，而引发医疗纠纷。医疗纠纷往往是护理工作过失引起的，如何防范这类纠纷，是精神科护理工作的重要环节，也是护理管理中不可回避的问题。1临床资料通过翻阅护理缺陷记录本、住院护理病历、病案室记录和与护士长、患者谈话等方式收集我院2000年5月至2007年5月住院精神病患者发生冲动伤人、自伤自缢、跳楼、潜逃成功的患者资料，共51例，其中引发医疗纠纷5例。其中精神分裂症31例，占60．8％；情感性精神病9例，占17．6％；癫痫6例，占11．8％；其他5例，占9．8％。2调查结果与不安全因素分析2．1调查结果见表1。表1显示，冲动伤人发生的例数最多，是因为患者受精神症状支配和长期生活在小空间，情绪失控才出现冲动伤人。其次是患者进行辅助检查和参加工娱体疗活动、开门频繁所致．另外护士工作责任心不强，粗心大意，巡视不勤，不仔细、不按规章制度办事，预见性和警惕性不高，而造成患伤害和患者家属不满、投诉而引发医疗纠纷。表1发生不良行为的现状2．2造成暴力、冲动伤人的因素患者受幻觉、妄想支配，错认病友是魔鬼，另外当班护士看见患者睡好，没认真走前去床边观察，忽略了患者微细隐藏松开约束带的行为，将床旁的病友打致重伤。护士未严格执行护理操作常规，没认真做好分级护理，如约束和无约束的患者同住一室，使被约束患者无自卫能力而被打伤和咬伤。2．3造成外出潜逃的因素患者人院后要进行一系列的辅助检查，而又没有足够人员护送或护送过程中护士警惕性不高，组织管理不严，对患者病情未充分掌握，造成患者逃跑。2．4造成自伤、自缢的因素患者反复住院和被家人嫌弃，而引起情绪低落产生消极意念和消极行为；病房结构(三层楼为一个病科)；住院患者多而护理人员紧缺，工作繁忙；护士责任心不强和巡视观察不仔细，发现不及时，导致患者用裤子自缢成功2人。2．5造成跳楼的因素由于精神科病房特殊的管理模式，如无陪护，病房内无警报装置，患者服用抗精神病药后入睡较深，相互之间不易发现．病房设施陈旧和安全措施不到位，加上夜间显得安静，值班人员易产生松懈，思想麻痹，巡视不勤，护士警觉性差，发现窗户损坏没引起重视，使患者有机可乘从楼上跳下致2人骨折，1人身亡。3护理防范3．1强化护理人员法律观念，提高素质法律是人们行为规范的准则，随着患者自我保护意识的不断增强，加强护理人员法律知识学习，增强法律意识迫在眉睫，应尽快使护理人员在护理工作中能主动运用法律手段，维护护患双方的合法权益，依靠法律维护医院的正当权利，同时加强工作责任，认真执行护理的核心制度，才能减少和避免护理差错、意外事故、医疗纠纷的发生。3．2抓好精神科关键患者的特殊管理凡病史中有自杀自伤、伤人等行为或潜在危险者，护士长应设有警示标志(如写在黑板和带手腕扣)，将其列为每天重点患者进行检查，了解护理实施情况，提出预防性建议，并作为重点交班[引。3_3加强患者的管理对有潜逃意念或有行为的患者，做到心中有数，并将其置于护理人员的视线之内，进入病房警惕性要高，防止患者冲门，带患者外出检查一定要保证人员护送．一次送检不宜过多．应分批进行或安排清醒患者牵住其手，参加工娱体疗活动要做好患者筛选，对于那些有明显潜逃企图的患者严禁参加，还要严格遵守岗位责任制，勤巡视，发现问题及时处理，以杜绝不良行为发生。3．4加强护士的安全意识，认真执行医院的规章制度和护理管理的核心制度我们要知道患者来医院就医，目的是为了生命安全和健康，就医时应享有下列权利如：生命健康权、知情权、安全权、求偿权、受尊重权等[引．对于那些受精神症状支配存在风险或被社会、家人歧视，出现消极观念的患者，我们应充分与家属做好沟通．与家属做好有效的沟通是顺利开展医疗工作的前提．融洽的护患关系，才能避免意外事件的发生和不必要的医疗纠纷。3．5严格执行各项规章制度，保证患者安全严防危险物品流人病房，并尽快维修和改善病房设施，护士要严格执行交接班制度、安全管理制度、医嘱执行和查对制度，认真落实分级护理，按时巡视病房，一旦发生安全隐患和工作失误，不论问题大小、轻重，一定要立即如实汇报，采取有效补救措施，把不良后果缩小到最低程度。综上所述，科学严谨的工作态度、高度的责任心、优良的服务态度、娴熟精湛的技术及高质量的护理．是防范医疗事故的关键．护士不但要有扎实的基础理论，而且要以精湛的技术、娴熟的护理操作以及高质量的服务水准来为患者服务，才能真正赢得患者的信任和尊重，同时要不断增加自己思维的深度和广度，提高敏锐的观察力和应急处理能力。本着“以患者为中心，质量为核心，服务是关键”的宗旨为患者服务，才能减少和降低护理纠纷的发生，确保护患双方的身心健康与安全。4参考文献[i]卢金莲．提高自我保护意识防范护理纠纷[J]．中华护理杂志2000，35(1O)：612．[2]许晓斌，赵晓勤．运用法律武器正确处理一起医疗纠纷的体会[J]．中华医疗管理，1999，19(5)：280．[3]裘珊珊．精神病人自杀原因分析及护理对策[J]．现代护理，2004，92(5)：437．[4]毛忠强，王玲，韩淑惠．病人就医权益与医院义务的研究[J]．中国医院管理，1999，17(9)：60．[5]潘雪梅，罗雪兰．引发精神科医疗纠纷的不安全因素分析及护理防范[J]．中华护士进修杂志，2003，18(11)：1012． 参加会议人员签名：