武汉济和医院妇科标准化病人问诊模板
(以下病例仅妇科临床常见病,仅供参考)
一、您好,我是武汉济和医院的妇科医生,我姓王。今天我来为你接诊,请问你贵姓,叫什么名字,今年多大年纪,结婚了吗,老家是什么地方的,什么民族,您是做什么的,在哪里工作?
二、这次来看病,主要是哪里不舒服,怎么了?
(主诉:小肚子疼、停经、阴道出血或者月经量大)哪边疼?什么时候开始的?多长时间了,疼的很厉害吗?怎么个痛法,是坠着痛,撕裂一样痛,还是剧烈的痛?手放在肚子上突然拿起来疼吗?疼痛前,您做什么事情了吗?除了右/左下腹痛还有别的地方疼吗?疼的时候,恶心,呕吐了没有?是否昏倒过?(异位妊娠有晕厥,休克等症状)是否摸到过下腹部有包块?阴道流血了吗?多吗?什么颜色?(宫外孕色暗红量少)(月经量大可以从这开始问)您多大年龄来的月经,多长时间来一次,一次多长时间。你平时月经规律吗,本次月经是什么时候?是按时来的吗,经期时间和以往比有什么变化,(如果停经,问是否怀孕)每次来月经肚子痛吗?腰后背疼吗?您白带多吗,有什么特殊的气味吗?腹部有肿块吗?腹痛时,自己发热/怕冷吗,发烧吗?您用什么方法避孕?最近大小便怎么样,(尿频,排尿困难,便秘等),最近有乏力,气短,心慌的症状吗,你朋友说没说你脸色最近有什么变化?以前您看过妇科病吗,有什么妇科病吗?怎么治的?用什么药了?饮食睡眠怎么样?身体见瘦没?有高血压,糖尿病吗?
三、既往史:
以上我了解了您这次得病的情况,为了诊断,我想了解一下您过去的身体情况,总的来说怎么样?得过什么大病没有?得过肝炎结核伤寒等传染病没?以前动过手术没?何时接种或服用过什么疫苗吗?食物药物有什么过敏的吗,比如青霉素?
四、个人史:
出生在什么地方?一直在那生活吗?工作多少年了,平时吸烟饮酒吗,多少年了,每日各多少?多大年龄结的婚,家庭生活挺好呗,你爱人身体怎么样,几个孩子,多大岁数生的小孩,是顺产还是剖腹产,孩子身体怎么样,您的父母呢?
(如果不在多大年龄去世的,什么病。)家里有什么遗传疾病吗,比如高血压,糖尿病什么的?
五、您有医保或新农合吗?是居民医疗保险还是职工医保?
六、
总结
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:我基本了解了您的病情,目前来看你得的是……病可能性比较大,下面我还要给你做一下相关检查(比如B超或者HCG、孕酮测定)以便确诊你的疾病,请您配合一下好吗?
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