附件3绩效分级申请材料及证明材料明细一、申请材料（需提交）1.企业绩效分级申请书2.企业自评总表3.生产线自评表4.运输方式信息表（申请A、B、B-绩效的企业填报）二、证明材料（不需提交，备查）1.建设项目环境影响
评价
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报告及批复2.排污许可证副本3.自行监测报告4.排污许可证执行报告5.环境管理台账记录6.用电量信息7.烟气排放自动监控设施（CEMS）历史记录及运行记录8.分布式控制系统（DCS）、可编程控制系统（PLC）历史记录及运行记录9.运输台账XX企业绩效分级申请书（模板）XX市生态环境局：按照《重污染天气重点行业应急减排措施制定技术指南》（2020年修订版），我公司已按照“短板原则”，对照XX行业绩效分级差异化指标完成自评估与对标工作，现按照《重污染天气重点行业绩效分级
实施细则
工程地质勘察监理实施细则公司办公室6S管理实施细则国家GSP实施细则房屋建筑工程监理实施细则大体积混凝土实施细则
》，申请参评X级（可选填A级、B级、B-级、C级、D级、引领性）企业。相关申请材料附后。我公司承诺，将按照《重污染天气重点行业应急减排措施制定技术指南》（2020年修订版）中关于XX行业X级企业有关要求制定本公司重污染天气应急减排措施，并在重污染天气应急响应期间严格加以落实。企业负责人： （加盖公章）年 月 日企业自评总表（已取得排污许可证的企业基本信息可不填）基本信息企业全称注册地址邮政编码生产经营场所地址行业类别及代码投产时间生产经营场所中心经度生产经营场所中心纬度统一社会信用代码排污许可证编号环境管理负责人姓名联系电话是否位于工业园区是□否□工业园区名称主要污染物种类□颗粒物□SO2 □NOx □VOCs□其他特征污染物： 生产线自评序号生产线名称1/运输方式2自评等级保障类自评1是□否□2是□否□3运输方式/4运输管理/…是□否□填表说明：1.生产线名称与环境审批文件中的名称一致，如有不同请说明。2.如生产线各工序连续不可中断；涉气工序环节无论多少，按一条生产线填写；生产线各工序可中断，可填报能停产的涉气工序代替生产线；多条规模相同的生产线，可打包填写为一张表格，并标明生产线数量；多条规模不同的生产线，按生产规模分表格填写；3.运输方式包括运输方式和运输管理2项指标，只做企业整体评价。运输方式信息表（申请A、B、B-绩效的企业选填）储运装卸方式及移动源信息表生产线运输方式（注明运输物料类型、名称及上一年运输量，物料类型可以为原料、辅料、产品）铁路水路公路廊道其他（需注明运输方式）1.……2.……3.……移动源信息表移动源型号移动源类型（机动车或非道路移动机械）燃料类型（汽油、柴油、燃气、新能源）排放
标准
excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载
牌照/编码（未上牌或未编码登记的不填）1.2.3.……生产线自评表1（已取得排污许可证的企业仅填报差异化指标及生产线自评级情况）生产线（或生产设备）名称
设计
领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计
产能上年产量2简述
工艺
钢结构制作工艺流程车尿素生产工艺流程自动玻璃钢生产工艺2工艺纪律检查制度q345焊接工艺规程
流程：物料使用信息主要原辅料名称种类上年用量2燃料□原料□辅料□燃料□原料□辅料□燃料□原料□辅料□污染物排放信息产污环节名称污染物种类3排放形式治理工艺或设备设施建成时间排放浓度排放标准编号有组织无组织□有组织□无组织□有组织□无组织□差异化指标及生产线自评级情况指标名称装备水平生产工艺原辅材料污染物控制技术排放限值自评等级4指标名称有组织排放控制无组织排放控制监测监控技术环境管理水平生产线级别5保障类自评6自评等级是□否□填表说明：1.按生产线分别填写，小微企业仅部分生产设备涉及污染物排放，按产污设备分别填写，表中内容从简。2.上年产量（上年用量）为截至申请材料报送日期前1年产量，若投产时间不满一年，注明投产时间。3.污染物种类包括颗粒物、硫氧化物、氮氧化物、挥发性有机物等，如执行标准中有特征因子的亦请填写。每类污染物每种排放方式均分行填写。4.自评等级按照《重污染天气重点行业应急减排措施制定技术指南（2020年修订版）》，企业严格对照相应行业表中所列分级条件填写A、B、B-、C、D。5.生产线级别是指按照短板原则，取分指标评级中最低级别，填写A、B、B-、C、D。6.保障类是指该生产线或工程是为保障民生、保障城市正常运转或涉及国家战略性产业，请预先征求所在地工信、住建等部门意见。
浙公网安备 33021202002483