镇静镇痛药物应用与进展(急诊科)

镇静、镇痛药物应用与进展四川大学华西医院临床药师孙闻续.镇痛与镇静所有重症患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗（C级）《危重病人持续镇静镇痛临床实践指南》2002美国镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）《中国重症患者镇痛镇静指南》2006中国ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit2013美国镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。.目录.镇痛药物分类阿片类.阿片类药物的历史1803年发现吗啡，1925年确定结构。1939年合成哌替啶1942年合成烯丙吗啡，尔后合成纳洛酮1960年合成芬太尼中国（1972）1974年合成舒芬太尼中国（2005）1976年合成阿芬太尼1990年合成瑞芬太尼中国（2003）.阿片类药物的作用机制阿片受体效应内源性配体μ脊髓以上镇痛，呼吸抑制，瞳孔缩小，心率减慢，依赖性内啡肽κ脊髓镇痛，镇静，轻度呼吸抑制、缩瞳强啡肽δ调控μ受体活性，脊髓水平镇痛，抗镇痛脑啡肽.阿片类药物的作用机制中枢神经系统存在着阿片受体，这些受体分布在痛觉传导区，以及行为和情绪有关的区域。阿片类药物同样可以通过中枢神经系统以外的外周机制产生一定的镇痛作用。.阿片受体分型代表药物《药理学》.阿片类镇痛药物的应用.阿片类镇痛药——吗啡【适应症】镇痛；心肌梗死；心源性休克；麻醉前给药【禁忌症】颅脑外伤颅内高压、COPD、支气管哮喘、肺心病、甲状腺功能减退、皮脂功能不全、前列腺肥大、排尿困难、严重肝功能不全【不良反应】3~5天产生耐药性，1周以上可成瘾；恶心、呕吐、便秘；排尿困难；胆绞痛【药物过量】昏迷、呼吸抑制、瞳孔缩小、血压下降、发绀、尿少等——纳洛酮（0.4-0.8mg）；给氧、人工呼吸、补液.阿片类镇痛药——吗啡LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..阿片类镇痛药——哌替啶（人工合成镇痛药）【药理】阿片受体激动剂，镇痛效价约为吗啡的1/10-1/8，作用持续时间短（2-4小时），无镇咳作用，成瘾性弱于吗啡。【禁忌症】室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。严禁与单胺氧化酶抑制剂同用。【镇痛】：成人：im.25-100mg/次，100-400mg/d；极量：150mg/次，600mg/d。静脉注射成人一次按体重以0.3mg/kg为限。.阿片类镇痛药——哌替啶（杜冷丁，人工合成镇痛药）体内代谢产物：去甲哌替啶易蓄积，产生神经毒性(CNS症状：烦躁、焦虑、癫痫发作)肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应反复肌注可致肌肉组织重度纤维化去甲哌替啶哌替啶镇痛效果12半衰期3~18h2~4hCNS毒性41.芬太尼是纯阿片受激动剂，具有较高的选择性，与μ1受体亲和力极高---效价为哌替啶的550-1000倍。.阿片类镇痛药——芬太尼（人工合成强效镇痛药）【特点】对心血管功能影响小，能抑制气管插管时的应激反应【禁忌症】支气管哮喘、呼吸抑制、对本品特别敏感的病人以及重症肌无力病人禁用；禁止与单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼、帕吉林等）合用【用法】肌内注射、静脉注射、静脉滴注、硬膜外间隙注射【不良反应】与吗啡类似，但较轻(与μ2受体结合力弱)【注意事项】静脉注射可引起胸壁肌肉强直——肌松药.阿片类镇痛药——芬太尼LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..芬太尼家族的药代动力学比较药代动力学瑞芬太尼舒芬太尼阿芬太尼芬太尼持续输注后半衰期3min30min50-55min＞100min非器官依赖性代谢是否否否非特异性酯酶代谢是否否否.阿片类镇痛药——瑞芬太尼LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.重症肌无力及易呼吸抑制患者、支气管哮喘患者禁用；禁与血制品经同一路径给药。.阿片类镇痛药——曲马多(弱阿片类)双重机制镇痛适应症：中度至重度疼痛不良反应：呼吸抑制及心血管等副反应明显低于传统阿片类，；常见恶心、呕吐、口干、出汗、头痛和非特异性中枢神经系统刺激症状如眩晕；静脉给药较肌肉给药的不良反应发生率高（尤其是恶心）多用于术后镇痛.阿片类镇痛药——地佐辛（激动-拮抗混合剂）.阿片类镇痛药——地佐辛（激动-拮抗混合剂）【用法用量】肌肉注射单剂量5~20mg，q3~q6h给药；极量20mg/次，120mg/d；2.静脉注射初始计量5mg，维持极量；2.5~10mg/次，q2~q4h。.镇痛药物分类阿片类.非阿片类镇痛药物的应用.非阿片类镇痛药物——NSAIDs非甾体抗炎药通过抑制环氧合酶发挥缓解疼痛的作用，可用于轻度至中度疼痛治疗。与阿片类药物相比，不引起意识改变和呼吸抑制、没有成瘾性。可导致血小板功能障碍、出血和消化系统不良反应。.非阿片类镇痛药物——NSAIDs非甾体抗炎药（一）非选择性环氧酶抑制药阿司匹林（aspirin）、对乙酰氨基酚（paracetamol）、吲哚美辛、布洛芬（ibuprofen)（二）选择性环氧酶抑制药：美洛昔康、塞来昔布.NSAIDs镇痛药——对乙酰氨基酚.NSAIDs镇痛药——对乙酰氨基酚LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..NSAIDs类镇痛药——布洛芬.NSAIDs类镇痛药——布洛芬LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..NSAIDs类镇痛药——塞来昔布（西乐葆）.NSAIDs类镇痛药——萘普生.非阿片类镇痛药——加巴喷丁（派汀）【药理作用】加巴喷丁抗惊厥作用的机制尚不明确，但动物试验提示，与其他上市的抗惊厥药物相似，加巴喷丁可抑制癫痫发作用于成人疱疹后神经痛的治疗.非阿片类镇痛药——加巴喷丁LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..阿片类镇痛药总结.阿片类镇痛药总结BarrJ,FraserGL,PuntilloK,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofPain,Agitation,andDeliriuminAdultPatientsintheIntensiveCareUnit.CritCareMed,2013;41:263..非阿片类镇痛药总结.其他镇痛药——罗通定镇痛作用较一般解热镇痛药强服药后10钟出现镇痛作用并可维持2-5小时。【药理】主要成分是延胡索乙素，非麻醉性镇痛药，具有镇痛、镇静、催眠及安定作用，无明显成瘾性。【适应症】用于头痛、月经痛、肠道系统钝痛以及助眠等，醒后无后遗效应。【用法用量】口服。镇痛，成人一次60—120毫克；助眠，成人一次30-90毫克；一日3次。【不良反应】用于镇痛时可出现嗜睡，偶见眩晕、乏力、恶心和锥体外系症状。罗通定的药理作用和临床应用研究进展。2012.焦虑、躁动与镇静治疗.常用镇静药物苯二氮卓类镇静药麻醉性镇静药α2受体激动剂.镇静药的历史.镇静药——苯二氮卓类（BZ）【作用机制】主要认为激活中枢神经系统中的γ-氨基丁酸（GABA）受体，促进氯离子进入细胞内，导致神经元超极化而产生中枢神经系统的抑制效应。【药理】发挥抗焦虑、镇静、顺应性遗忘及抗惊厥作用，无镇痛效果。【不良反应】为呼吸抑制和低血压，特别是与其他影响呼吸循环的药物联合使用（如阿片类）。.苯二氮卓类——地西泮（安定）长效苯二氮卓类药肌注吸收慢而不规则，亦不完全，急需发挥疗效时应静脉注射肝脏代谢产物（去甲地西泮、去甲羟地西泮）有不同程度的药理活性，半衰期长，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗.苯二氮卓类——地西泮LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..苯二氮卓类——劳拉西泮（氯羟安定，中效BZ）LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..苯二氮卓类——咪达唑仑（力月西）作用强度是地西泮的2-3倍，起效快顺行性遗忘作用和抗焦虑作用强肌肉注射吸收完全，也可静脉滴注给药，注射部位无疼痛——使用方便不良反应：警惕呼吸抑制及血压下降，极少数可发生呼吸暂停、停止或心跳骤停。有时可发生血栓性静脉炎发生率低。.苯二氮卓类——咪达唑仑LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..麻醉性镇静药——丙泊酚（得普利麻，短效全麻药）起效迅速（1~2minVS咪达唑仑2~5min）作用时间短，代谢产物无药理活性，撤药后迅速清醒丙泊酚维持颅脑外伤患者有效脑灌注的同时，有效降低颅内压丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用.麻醉性镇静药——丙泊酚LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..麻醉性镇静药——氯胺酮（分离麻醉）ClinicalPracticeGuidelineforEmergencyDepartmentKetamineDissociativeSedation:2011UpdateLexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved..右美托咪定的发展——新型镇静药.中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见(2013)选择性α2受体激动剂——右美托咪定能产生近似自然睡眠的镇静作用；具有一定的镇痛作用，减少阿片类用量易唤醒，保持良好定向力，谵妄发生率低于咪达唑仑和丙泊酚无呼吸抑制作用，FDA批准可用于非插管患者的镇静及拔管后持续镇静，呼吸机撤离前不需停药（右美托咪定可能引起口咽部肌张力下降，非气管插管患者可能出现气道梗阻，故在使用过程中需注意监测换气功能及血氧饱和度等呼吸状态）持续输注时对血流动力学影响小，可有低血压和心动过缓，但停药后不会产生心血管系统的反弹效应.选择性α2受体激动剂——右美托咪定.中华医学会麻醉学分会.右美托咪定临床应用指导意见(2013)α2受体激动剂——右美托咪定LexicompOnline.Copyright©1978-2014Lexicomp,Inc.AllRightsReserved.FDA批准：右美托咪定最大剂量0.7ug/kg.h（操作相关镇静1.0ug/kg.h）短期（＜24h）应用；研究表明：ICU患者更高的剂量（1.5ug/kg.h）和更长的疗程（28d）使用右美托咪定同样安全有效。.常用镇静药物特点比较.镇静药物组合.常用镇静药物总结.2013IPAD指南关于谵妄的处理意见(一).2013IPAD指南关于谵妄的处理意见(二).2013IPAD指南关于谵妄的处理意见(三).总结药物/商品名/规格负荷剂量持续/维持剂量丙泊酚得普利麻，500mg/50ml5ug/kg/min,5分钟0.3-4mg/kg/h咪达唑仑力月西10mg/2ml0.01–0.05mg/kg(0.5~4mg)0.02–0.1mg/kg/h(2~8mg)芬太尼500μg/10ml1~2μg/kg，（25~100μg）0.7–10ug/kg/h（50~70μg/h）维持给药速度（约）500mg/50ml，60kg1.8~24ml/h20mg/50ml，60kg3~15ml/h500μg/50ml，60kg4.2~60ml/h.谢谢！.