贵州省二级综合医院评审标准实施细则

贵州省二级综合医院评审标准实施细则 贵州省二级综合医院评审标准实施细则(试行) 贵州省卫生厅 二〇一〇年十一月 目 录 说明 关于失联党员情况说明岗位说明总经理岗位说明书会计岗位说明书行政主管岗位说明书 ………………………………………………………………………………………………………2 贵州省二级综合性医院评审标准实施细则分值表 ……………………………………………………3 贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标 …………………………………………………5 贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标 …………………………………………………5 贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标 …………………………………………………7 1、医院管理……………………………………………………………………………………………8 2、医疗质量管理与持续改进…………………………………………………………………………20 3、医院安全……………………………………………………………………………………………51 4、医院服务……………………………………………………………………………………………54 5、教学科研管理与水平 …………………………………………………………………………… 57 6、统计指标……………………………………………………………………………………………59 2 说明 一、一类指标为否决指标～每项中的每一条不合格即为该项不合格～实行单项否决～在实施方案三类 指标中用“**”表示。 二、二类指标为准入指标～每项中的每一条不合格即为该项不合格～不计分～在实施方案三类指标中 用“*”表示。 三、三类指标为评分指标～实行千分制。 四、评分办法 1、一类指标只评价～不计得分～有一项不符合要求～即为“不合格”。 2、二类指标只评价～不计得分～有两项不符合要求～即为“不合格”。 3、三类指标均不实行倒扣分～分数扣完为止。 五、其他 相关统计指标除另有规定外～均以评审前一年的统计数据为准。 贵州省二级综合性医院评审实施方案分值表 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分 一类指标 只评价～不计分 1、非手术科室 15 二类指标 只评价～不计分 2、手术科室 15 三类指标 1000 3、门诊 10 一、医院管理 170 4、急诊 30 1、依法执业 20 5、重症监护 30 2、组织机构和管理 20 6、临床检验 30 3、人力资源管理 20 7、病理质量 15 4、医疗管理 25 8、医学影像 25 5、公共卫生与应急管理 25 9、药事管理 55 6、信息管理 15 10、输血质量 15 7、财务与价格管理 30 11、医院感染管理 40 8、建设、设备和后勤保障管理 15 12、病案管理 50 二、医疗质量管理与持续改进 515 ,五,护理质量管理与持续改进 100 ,一,建立院、科二级质量管理组织 25 三、医院安全 40 ,二,实施全程医疗质量管理与持续改进 35 1、医疗服务安全 15 ,三,医疗技术管理 25 2、建筑、设备、设施安全 15 ,四,主要专业部门质量管理与持续改进 330 3、危险物品及要害部门安全 10 4 项 目 分值 扣分 得分 项 目 分值 扣分 得分 四、医院服务 50 1、教学管理与水平 20 1、维护患者合法权益 15 2、科研管理与水平 20 2、服务行为和医德医风 20 六、统计指标 185 3、服务环境及服务流程 15 五、教学科研管理与水平 40 最后得分 5 贵州省二级综合性医院评审标准实施细则一类指标 项 目 内 容 检 查 方 法 检 查 结 果 检查记录 结果 1(医院核定医院核定并实际开放床位数:二甲?查阅当地卫生、编制部 床位数 300张，二乙(丙)?150张 门文件和医院资料，并实地 检查，达不到要求为不合 格。 222.建筑面积 二甲?83M/床，二乙(丙)?80M/查阅医院资料，并实地 床(包括门诊部、急诊部、住院部、医技检查，达不到要求为不合 科室、保障系统、行政管理、院内生活用格。 房等) 3(依法执业 1、在规定期限内进行校验，取得医同上 疗执业许可证;2、医院实际开放床位与 卫技人员之比在1:0.98以上;3、医院 病房实际开放床位与病房注册护士之比 在1:0.5以上;4、医院不得使用非卫生 技术人员从事诊疗活动;5、医院不得超 范围开展诊疗活动;6、医院不得外包、 租赁科室; 4(行风建设 病人满意度?85% 随机调查100名出院病 人 6 5(医疗安全 1、评审期内被卫生行政部门通报批查阅当地卫生行政管 评以及受到行政处罚;2、评审期内有定理部门相关资料。 性为完全或主要责任的一级医疗事故;3、 因管理原因直接造成重大事件(发生3人 以上死亡，或10人以上重伤，或100万 元以上经济损失) 7 贵州省二级综合性医院评审标准实施细则二类指标 项 目 内 容 检 查 方 法 检查结果 1、床位使用率 实际开放床位使用率?85% 查阅医院有关资料和实地考察。 2、出院病人平均住院日 出院病人平均住院日:二甲12天，二乙(丙)?11天 查阅医院有关资料。 3、主要科室高级卫生技科室 二甲 二乙(丙) 查阅医院有关文件、人员花名 术人员配备(不含外聘人1.大内科 2A 2A 册和人事档案，70%科室达不到要员) (含皮肤科) 求为不合格。 注:A 为主任医(技、2.大外科 2A 2A 卫生行政部门根据区域规划护 )师，B为副主任医(技、3.妇产科 2B 2B 同意不设置相关科室的可暂不考护 )师。C为中级 4.儿科 1B 1B 核。 5.急诊科 1B 1B 6.重症医学科 1B 1B 7.耳鼻喉科 1B 1B (含眼科、口腔科) 8.中医科 1B 1C 9.康复科 1B 1C (含理疗科) 10.检验科 (含输血病理科) 1B 1C 11.药剂科 1B 1C 12.麻醉科 1B 1B 13.放射科 1B 1C 14.院感科 1B(专职) 1C 8 项 目 内 容 检 查 方 法 检查结果 4、床位主要专科分科数 二甲:大内、大外科床位数相加?50%，二乙(丙)?55%查阅有关资料。 (按实际开放床位数) 5、住院病历 住院病历甲级率?90%。 根据卫生部《病历书写基本规 范(2002年修订版)190号文》标 准进行评价。 6、医院教学与进修 1、为中等卫生以上学校教学医院;2.具有接受同级或下查阅教学医院评估达标相关 级医院进修的能力和条件。 资料和文件。 7、科研课题与成果 1、二甲:三年内至少有2项以上厅级(地市级)科研奖查阅有关文件、证书和资料。 励或立项; 2、二乙(丙):一年内至少有2项医学新技术应用于临 床，有科研与临床相结合应用的相关制度或 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 8、病人综合满意度 病人对医疗服务满意度?90% 实地抽样调查。 9、完成指令性任务 完成率达100% 查阅有关资料。 10、卫生技术人员学位 二甲:卫生技术人员本科以上?50% 查阅有关文件、证书和资料。 二乙(丙):卫生技术人员本科以上?40% 11、外聘卫生技术人员管外聘的专兼职人员职称、执业资格符合要求，手续齐全。查阅有关文件、证书和资料。 理 本区域外聘人员报同级卫生行政部门审查备案;外区域外聘 人员报同级卫生行政部门批准。 12、技术准入许可 开展新技术要求符合国家有关新技术要求。 查阅有关文件、证书和资料。 13、医疗收费 收费项目明码标价，住院病人实行一日清单制并提供查实地调查 询系统服务， 14、药品政策 1、药品收入比例:二甲?40%，二乙(丙)?45%;2、查阅有关资料，实地抽查 药品实行招标;3、无假冒伪劣药品。 9 贵州省二级综合性医院评审标准实施细则三类指标 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 一、医院管理 170 (一)依法执业 20 1、严格贯彻执行医疗10 1、医院应当组织全体医务人员学1、抽查10-20名医、护、技、行 卫生管理法律、法规和规 习、掌握并执行与其相关的法律、法规政、后勤等人员了解相关法律、法规、 章，及时依据国家规定进 和规章; 规章的掌握情况，1人不合格扣1分; 行执业登记和校验 2医院应及时进行执业登记、注册、2、查阅卫生行政部门和医院资 变更、校验等。医院内设科室名称规范; 料，并实地检查，执业登记和校验存 **医疗机构不得使用非卫生技术在缺陷和科室名称不规范的各扣5 人员从事诊疗活动。 分; **不得超范围开展诊疗活动。 3、未注册人员和执业助理医师单 独执业或值班，使用卫生技术人员从 事本专业以外的诊疗活动的，按使用 非卫生技术人员处理; 2、建立健全各项规5 1、医院应当根据国家有关规定，1、医院未制定工作制度和岗位职 章制度和岗位责任制 结合本院实际，制定规章制度、岗位职责，各扣2分，制定的工作制度和岗 责; 位职责，不符合本院实际扣1分; 2、医院应采取措施确保每位工作2、抽考10名行政、医务、后勤 人员能够方便获得上述文件，并能掌握人员，对制度和岗位职责的掌握情况， 和认真执行; 1人不合格扣1分; 3、医务人员严格遵守5 医院有国家、省和医院颁布制定的1、医院无诊疗规范和常规，扣5 诊疗规范、常规，做到依 诊疗规范和常规并认真执行。 分，不全面，扣2分; 法执业、行为规范 2、抽查3个科室，1个科室无诊 疗规范和常规，扣2分。 (二)组织机构和管 20 理 1、医院管理组织机构2 有承担行政、后勤、医疗、护理、查阅医院组织机构设置图表、人 设置体现合理、高效，满 教学科研、人事、财务、审计、监察纠事任免、工作人员花名册等资料，职 足医院管理工作需要 风、信息、总务设备等职能管理部门，能科室设置或分工不合理，不能起到 并起到应有作用。 作用的，扣2分。 10 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2、加强各科室服务能5 一级科室应设急诊科、内科、外科、实地查看科室设置 力建设，提供与其功能任 妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔缺一个科室扣0.5分;1 个科室床位务相适应的医疗服务 科(以上三科也可合并建科)、皮肤科数达不到要求扣0.5分 (可并入内科或外科)、传染科、康复 科、理疗科(可根据情况与康复科合并， 但不能相互替代)、中医科，每个科室 不少于20张床位。 二级科室:内科应有3个以上专业缺1个科室扣0.5分;1 个科室 组(室)，根据实际情况从呼吸、消化、不具备开展正常工作的条件与设备扣 心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内0.5分 科室等专业中选设;(2)外科应有3 个以上，可从腹、骨、胸、泌尿和神经 外科等专业中选设;(3)妇产科:妇 科、产科专业必设;(4)儿科:儿内 必设，有条件的单位可设小儿外科专 业。 3、医院实行院长负责3 1、院级领导分工明确、各负其责; 1、院级领导分工不明确的扣1 制，积极推进医院管理职 2、院级领导应将主要精力用于医分; 业化进程 院管理; 2、抽查2位院级领导工作日程安 3、院级领导不得兼任科室行政职排和记录，到其分管的业务科室了解 务; 情况，发现1位院级领导从事原专业 工作超过年工作时间50%以上，或主 持召开分管领域的专题会议每年少于 6次的，扣2分; 3、院级领导兼任科室行政职务， 每人扣2分; 4、院级领导及各职能2 院级领导及各职能管理部门负责查培训资料或培训证书，1人达 管理部门负责人应定期接 人在任期内每人每3年至少参加1次市不到要求扣1分。 受医院管理专业知识培 (州、地)级以上组织的相关卫生管理 训，提高科学管理水平 法律、法规、规章和有关卫生政策及管 理知识等培训。 11 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 5、建立院、科两级目2 1、医院应当根据实际制定并实行1、医院与科室未实行目标管理责 标管理责任制，认真落实目标管理责任制; 任制，扣2分; 奖惩制度 2、医院制定的目标管理责任制应2、医院与科室的目标责任制未突 突出医疗质量、病人安全等;不得有“开出医疗质量、病人安全，扣1分; 单提成”等违反规定的经济措施; 3、抽查3个科室，医院未按责任 制文件要求落实奖惩制度，发现一个 科室不落实，扣2分; 6、制定中长期发展规3 1、医院有中、长期(3-5年)发展1、无中、长期发展规划、或规划 划和年度 工作计划 幼儿园家访工作计划关于小学学校工作计划班级工作计划中职财务部门工作计划下载关于学校后勤工作计划 并组织 规划，经职工代表大会通过，并向全院未经职工代表大会通过、未向全院公 实施 公布; 布，各扣1分; 2、医院有年度工作计划; 2、无年度工作计划，扣2分; 3、按照发展规划和年度工作计划3、未按发展规划和年度计划要求 要求组织实施; 实施组织，并对发展规划和年度计划 执行情况进行检查的，扣2分; 7、全面推行院务公开3 有院务公开工作制度和公示栏，按1、无院务公开制度和公示栏扣1 工作，病人、职工对院务 规定定期进行公开，每年开展病人、职分，未按规定定期进行公开扣2分; 公开满意、职工对医院管工对院务公开满意度调查、职工对院领2、未按要求开展两个满意度调 理组织机构和领导工作满导工作满意度调查，病人、职工对院务查，扣 2分; 意 公开满意度达到85%以上, 职工对医院3、两个满意度未达到要求的不得 管理组织机构和院领导工作满意度达分。 到80%以上。 (三)人力资源管理 20 1、各科室人力资源配8 医院应按实际开放床位动态配备 查医院档案 备合理并满足工作需要 医护人员; 查3个科室，发现医院未按实际 高级职称人员比例大于等于10%。 开放床位配备医、护人员，扣5分。 **床位?卫技人员为1?0.98以 上; **病房床位?病房护士为1?0.5 以上; 12 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 1、查阅卫生专业人员资料，统计2、聘用的三级医师和4 1、建立和完善高、中、初三级卫 聘任的高、中、初三级医护人员数量， 护理人员结构合理，并全 生专业岗位制度，其数量比例合理; 比例不合理，扣1分; 面实施继续医学教育管理 2、建立与完善卫生专业人员梯队2、无制度，无年度计划(包括培 训时间安排)、总结、评估，无经费支体系和在职在岗培训 建设和继续教育制度;医院设有专项资 持，学分管理不规范，各扣1分; 金提供支持;对卫生专业人员继续教育3、中、高级卫生技术人员参加继工作做好年度计划、总结和评估，规范续医学教育学分达标率,85%扣1分，继续教育学分管理。学分达标率?85%; 达标率,80%的扣2分; 4.查进修学习制度、专项资金安3.加强卫生人员在职在岗培训，完排、培训计划和项目，缺一项扣1分。 善培训体系和培训机制，建立人才定向 培养项目。 1、重点专科建设应符合医院实际，抽查重点专科 3、加强重点专科的学5 高、中、初三级医护人员数量比例合理; 1、重点专科高、中、初三级医护科建设和人才培养，人才 2、对重点专科建设应有倾斜政策人员数量比例不呈宝塔形，扣1分; 结构合理。学科带头人的 和资金支持; 2、医院对重点专科建设在人力、3、医院应建立重点专科学科带头专业技术水平领先 资金等方面，无倾斜政策和措施，扣人选聘制度，重点专科学科带头人应具 备副高以上职称、三年内主持1项地厅2分; 级以上科研项目、三年内至少有1篇论3、医院未制定重点专科学科带头 文在核心杂志上发表、应担任同级专业人选聘制度，扣2分。重点专科学科委员会常委以上或上一级专业委员会带头人不符合要求不得分; 委员以上职务 13 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 1、制定岗位职务聘用制度，实行4、实行岗位职务聘用3 1、医院未全面实施岗位职务聘用 评聘分离，按岗聘用; 制，有相应的卫生专业技 制，扣2分; 2、医院应制定不同类别卫生技术术人员配置、聘用与实际2、医院未制定医疗、护理、医技人员的管理办法，明确录用的基本条服务能力评价的制度和程人员管理办法(包含临时聘用人员)，件、程序、聘用、实际工作能力评价等序 扣2分，不落实，扣1分; 相关内容; 3、查阅人事档案，其中A 为主*3、主要科室高级卫生技术人员配 备(不含外聘人员)符合以下要求: 任医(技、护 )师，B为副主任医(技、 科室 二甲 二乙(丙) 护 )师,C为主治(管)医(技、护 )1.大内科 2A 2A 师; (含皮肤科) 4、所列主要科室高级卫生技术人2.大外科 2A 2A 员配备一项不符扣0.5分; 3.妇产科 2B 2B 4.儿科 1B 1B 5.急诊科 1B 1B 6.重症医学科 1B 1B 7.耳鼻喉科 1B 1B (含眼科、口腔科) 8.中医科 1B 1C 9.康复科 1B 1C (含理疗科) 10.检验科 1B 1C (含输血病理科) 11.药剂科 1B 1C 12.麻醉科 1B 1B 13.放射科 1B 1C 14.院感管理科 1B(专职) 1C (四)医疗管理 25 14 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 1、医疗管理职能部门10 1、医院应制定医疗管理职能部门1、医务部(处、科)无工作制度、 应当加强对临床科室、医 制度、职责，认真履行指导、检查、考工作人员职责，各扣2分;制度和职技科室、药学部门质量管核、评价和监督职能，落实以医疗质量责不以质量管理工作为重点，扣1分;理、评价和监督工作 管理工作为重点的各项措施; 不能体现对临床、医技、药事、输血 2、职能部门密切配合，及时解决医部门质量的监督管理和持续改进，扣 疗质量管理工作中存在的问题; 2分;工作不完善或成效不明显，扣1 分; 2、检查医疗管理部门提出的与质 量改进有关的措施，其他职能部门配 合执行情况，如财务、总务、设备、 院办等。部门间配合不力，扣2分; 2、建立医疗风险预警5 1、医院应根据本院实际，制定有1、医院未制定相关风险预警方 机制，增强反应和处理能 关医疗风险预警方案(包括医疗纠纷和案，缺1项，扣2分;方案不完善， 力 医疗事故的防范与处置等); 扣1分; 2、医院有参加医疗机构和医务人2、医院未制定相关参加医疗责任 员医疗责任保险的方案和措施，提高医保险方案和措施的扣2分; 疗风险意识; 3、职能部门能够及5 有处理医疗纠纷的工作预案，医疗纠无工作预案扣2分，未公布投诉电 时、妥善处理医疗纠纷， 纷的处理应由专门部门负责、多部门配话或电话不能接通，扣1分，对纠纷事协调医患关系 合，体现“以病人为中心”的服务理念。 件未提出整改措施进行整改，扣2分。 4、制定母乳喂养相关5 1、有母乳喂养规定包括全球十条1、使用母乳代用品生产、销售者 规定,有母乳喂养宣教室， 标准及母乳代用品销售管理办法，并严赞助的宣教材料上出现奶瓶或广告等对孕妇开展宣教工作;对 格执行; 字样，扣 1分; 相关科室医护人员进行有 2、有母婴同室,做到“早接触、早2、实地查看，无母婴同室扣1分;计划的母乳喂养知识培训 吸吮、早开奶”和按需喂奶，病房内无病房内有奶瓶奶嘴和奶粉等，扣1分。 奶瓶奶嘴和奶粉等; 询问医护人员及产妇各1人，未实施“早 3、有母乳喂养宣教室或孕妇学校，接触、早吸吮、早开奶”各扣 1分; 配备必要的设施、设备并开展宣教工3、实地查看产科门诊、病房，无 作，帮助孕产妇了解母乳喂养好处及技宣教室，扣 2分;无设施、设备及宣 巧; 教材料和记录各扣1分;询问门诊孕 4、对医务人员掌握母乳喂养知识妇2名，不了解母乳喂养技巧1人扣 1 和技巧有培训计划、课程安排和培训记分。 录; 4、对医务人员无培训计划、课程 安排和培训记录，各扣1分;提问医 护人员各1名，未掌握母乳喂养知识 1人扣1分。 15 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (五)公共卫生与应25 急管理 1、传染病管理 8 1、建立健全规章制度并组织实施1、无制度，或制度未得到有效落 有效预防和控制传染病的传播和医源实，各扣2分; 性感染; 2、无专人负责传染病疫情报告工 2、有专门部门或人员负责传染病作，扣2分;未按规定报告，1例扣1 疫情报告工作，并按规定进行报告或网分，无网络直报系统扣1分; 络直报; 3、感染性疾病科人员配备不合 3、感染性疾病科或传染病科建设理,扣2分;人员职责不明确，扣1 符合规定; 分;无预检分诊，扣1分;无工作制 4、定期对工作人员进行传染病防度和流程，扣1分;未配备必要的医 治知识和技能的培训; 疗防护设施，扣1分; 4、未组织传染病知识培训，扣2 分;查2名感染性疾病科工作人员对 传染病防治知识、技能、制度的掌握 程度，1人不知晓扣1分; 2、制定突发事件包括3 1、医院应制定突发性公共卫生事1、相关应急预案缺1个扣1分; 突发公共卫生事件、灾害 件、灾害性事故、医院内部突发事件等2、医院应急预案未设定启动条件 事故、医院内部突发事件 应急预案; 和程序及信息报告与情况反馈程序， 等应急预案并组织培训或 2、应急预案应明确设定启动条件缺一项扣0.5分; 演练 和程序、设定突发事件中的信息报告与3、医院未组织培训或组织演练， 情况反馈程序; 扣1分; 3、应急预案应方便所有工作人员获4、抽查5名医务人员掌握相关应 取，工作人员对应急预案知晓率达100%; 急预案情况，1人不掌握扣1分; 3、承担突发公共卫8 1、医院应组建应急救援队伍并建1、未建立突发事件应急组织领导 生事件和灾害事故的医疗 立应急组织领导机构,统一协调指挥医机构，扣2分，未组建医疗救援队伍 救治任务 院应对突发事件; 扣2分; 2、医院应做好应对突发事件的物2、应对突发事件的物资贮备(药品、 资储备工作; 器械等)不符合国家规定，扣2分; 3、积极完成突发公共卫生事件和灾3、查医院承担医疗救治任务数量及 害事故的医疗救治任务; 资料，不承担医疗救治任务的扣5分， 医疗救治任务完成一般的，扣3分; 16 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4、承担政府指令性任6 ,、完成卫生下乡、支农、对口帮 ,、根据卫生行政部门提供资料 务及卫生行政部门其他的 扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构、组和查阅医院资料，未及时完成政府指 的指令性任务 派救灾医疗队及其它指令性任务; 令性任务及卫生行政部门其他的指令 ,、积极开展健康教育、科普宣传，性任务，扣5分; 普及防病知识，不断提高公民健康意,、实地查看健康教育情况;不 识; 落实，扣1分; (六)、信息管理 15 1、建立健全信息化管5 1、有信息化建设与管理领导机构，1、未成立领导机构，扣1分;专 理组织机构，制定信息化 信息技术人员专业结构合理;并定期参业技术人员不足(每百张床位少于1 建设中、长期发展规划并 加上级部门组织的继续教育培训。 人)，扣1分;未参加继续教育培训， 组织实施 2、医院有信息化建设中、长期发扣1分。 展规划，依据规划组织实施 2、医院发展规划中必须体现信息 化建设内容，部门必须有专项规划。 无规划，扣2分，规划不完善或未依 规划实施，扣1分。 2、医院信息系统6 信息系统功能必须齐全，应符合卫了解各功能模块的应用规模(设 (HIS)符合卫生管理部门 生管理部门有关规定，并具备如下功能备连接数、工作站数、应用覆盖率等)， 有关规定。 模块: 现场考核各模块的运行情况，系统模 (1)临床诊疗部分(门诊医生工块的集成、整合水平。系统功能模块 作站、住院医生工作站、护士工作站、应用不全，每缺一模块，扣1分;每 临床检验、输血管理、医学影像、手术一模块的子模块不全的，扣0.5分; 与麻醉管理); 无接口或接口不齐全，扣1分;功能 (2)药品管理部分(药品库房、模块的整体集成度低，整合水平不高， 门诊药房、住院药房、药品会计核算及扣1分;医疗收费项目除外内容在信 药品价格管理、制剂管理、合理用药咨息系统中没有关联“项目编码”的， 询); 扣3分。 (3)经济管理部分(门急诊病人 登记与收费、住院病人入出转管理与收 费、物资管理、设备管理、财务管理与 经济核算管理); (4)综合管理与统计分析部分(病 案管理、医疗统计、院长查询分析、病 人咨询服务); 17 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 3(信息系统运行稳4 1、应按工作职责设定人员角色和1、现场检查工作站软件系统的操 定，有安全保护措施 工作岗位软件系统的操作权限，监管与作权限，查看数据修改的痕迹保留情 执行的权限应分离，重要数据的修改必况，权限管理不规范，扣2分，痕迹 须保留操作痕迹; 保留不全，扣1分; 2、建立确保信息系统安全可靠运2、检查科室工作制度、操作规程、 行的 管理制度 档案管理制度下载食品安全管理制度下载三类维修管理制度下载财务管理制度免费下载安全设施管理制度下载 (如必要的规章制度、操安全管理制度、应急预案，每缺一项 作规程、运行管理日志及系统故障时的扣1分; 应急预案等); 3、每缺一项扣1分; 3、系统应具备有效的物理安全保 障措施，包括机房安全、系统备份和数 据存储软硬件设备并能快速实现灾难 恢复，安装网络防病毒软件，及时更新 操作系统安全补丁和病毒特征库，内外 网接口。 (七)财务与价格管 30 理 1、根据会计业务需要3 按规定合理设置财务会计岗位，从1、查阅有关财务管理组织机构设 设置会计机构，并按工作 事会计工作的人员必须取得会计从业置资料，卫生部《关于加强医疗机构 需要科学设置会计岗位， 资格证书，持证上岗。医院各类挂靠机财务部门管理职能、规范经济核算与 配备数量相当、持有有效 构的财务必须纳入医院统一管理，不得分配管理的规定》的财务部门14项主 会计从业资格证书的人员 设立账外账、“小金库”。 要职能，发现1项未纳入财务部门统 从事会计工作。医院的一 一管理，扣1分;没有独立的物价管 切财务收支、核算工作必 理部门管理物价工作的，不得分; 须纳入财务部门统一管理 2、财务收支未统一管理、统一 核算，扣3分，发现账外账、“小金 库”不得分; 3、发现任用无会计从业资格证 书的人员从事会计工作的，每发现1 人扣1分; 18 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2、按照《会计法》、《医3 按制度要求设置会计科目、建立账1、抽查会计凭证、账簿、报表、 院会计制度》和《医院财 簿;会计核算真实、准确和完整;会计财务分析报告等会计资料，发现未按 务制度》及国家有关规定， 报表全面、如实反映医院的财务状况和国家规定执行，每1项扣1分; 设置会计科目，建立账簿， 财务成果;现金日记账做到序时记账，2、现场盘点出纳和抽查1个收费 进行会计核算、编制会计 日清月结;每月核对银行存款日记账和岗位的库存现金，发现与账表不符的， 报表及财务分析 银行存款对账单;固定资产账、卡、物扣1分。现金日记账未做到序时记账， “三相符”。 日清月结的，扣1分; 3、未按规定进行银行存款对账 的，扣1分; 4、抽查2个病区、1个医技科室、 1个研究室、1个行政后勤科室的固定 资产，未做到账、卡、物“三相符” 的，1个科室扣1分; 3、按照《预算法》和3 医院编制预算要真实、科学、完整。1、预算编制不符合国家及有关部 财政部门关于预算管理的 预算编制符合财政部门要求。严格执行门规定的，扣 1 分; 有关规定，科学、合理、 年度预算，并进行预算执行情况分析。 2、无正当理由未严格执行预算， 真实、完整地编制医院收 扣1分; 支预算，严格执行预算， 3、无进行预算执行情况分析的， 并进行预算执行情况分析 扣1分;分析不够全面、细致的，扣 1分; 4、建立医院内部财4 医院的财务管理制度健全，财会岗1、未制定内部财务管理和内部会 务管理和内部会计控制制 位责任制度完善，内部会计控制制度到计控制制度，每项扣1 分;未落实， 度。加强医院成本核算， 位，加强财务监督分析。 每项扣1分; 降低运行成本 2、未进行成本核算和成本分析 的，各扣1分。实施后未能达到降低 运行成本的作用，扣1分; 3、核查财务开支的审批流程管理 及实施情况，工作流程不符合国家财 务管理规定，扣1分;不能严格执行 审批流程，扣1分; 19 5、建立重大经济事项3 医院对重大经济活动和项目采取查阅医院重大经济活动和项目有 集体决策制度和责任追究 领导班子集体讨论，对维修、设备购置关资料，未建立重大经济事项集体决 制度，保证国有资产的安 等按照政府采购有关规定，办理报批手策制度和责任追究制度的，各扣1分; 全与完整 续;对基本建设项目办理报批手续后予制度不落实、报批手续不完善的，各 以施工。 扣2分。 6、严格执行卫生部3 设置独立的内部审计机构、配备专无机构、配备专职审计人员不得 《卫生系统内部审计工作 职审计人员，建立健全医院内部审计制分，无制度扣1分，查审计工作方案、 规定》，完善内部监督制约 度，按照职责和任务、工作程序，做好审计报告、审计档案缺一项扣1分 机制 业务指导与监督审计工作 7、建立医院奖金分配3 奖金分配符合国家政策，严禁科室查阅医院奖金分配办法，发现科 综合目标考核制度 承包、开单提成，严禁处方回扣，严禁室承包、开单提成、处方回扣、医务 医务人员收入分配与医疗服务收入直人员奖金分配与医疗服务收入直接挂 接挂钩。建立按岗取酬、按工作量、服钩不得分。医务人员奖金分配未与医 务质量和工作业绩取酬的分配机制。 疗服务质量、服务效率结合的，各扣 2分。 8、建立价格管理有关5 1.建立医疗服务价格管理制度、公1.查阅有关资料，每缺1项扣1 制度，严格医药费用管理， 示制度、查询制度、日清单制度、奖惩分;检查执行情况，未执行1项，扣 杜绝不合理收费，控制医 办法、费用审查及核查制度以及治理乱1分;未严格执行价格库及耗材加价 药费用 收费措施并认真组织实施;严格执行价率规定的各，扣1分;三单不符的， 格库及耗材加价率的规定; 扣1分;发现违规收费的，扣1分。 2.压缩服务项目，原则上不超过2.服务项目控制在600项内，超 600种; 一项扣1分; 3.实行诊断相关分类(DRGs)单病3.未实行单病种收费，扣2分。 种收费，控制费用总量。 9、严格执行住院患者3 按规定的格式和要求提供门诊、住实地抽查3个科室，未提供规范 费用每日清单制度，将药 院费用清单; 的清单扣3分，清单未按规定要求填 品医用耗材和医疗服务名 写扣1分 ，患者对发生费用不了解 称、数量、单价、金额等 的，一人扣1分; 通过适当方式告知患者。 患者出院时，提供详细的 总费用清单。 (八)建设、设备和15 后勤保障管理 20 1、建筑布局应当体现2 重点核查新建或近年改建的医疗医院的建设布局影响隐私权的 “以病人为中心”的服务 场所，医疗布局和服务流程等，应符合保护;布局或设施不适应病人的实际 理念，满足医疗服务流程 医疗、护理、院感控制等要求; 需要，标识不清，不符合医院感染管 需要 理要求等，每发现1处，扣1分。 2、按国家法律、法规、2 医院基本建设工程应实行招投标查工程资料，医院未建立基建工 规定组织实施基本建设项 制、监理制、项目法人责任制、合同制; 程招投标、监理、项目法人责任制度、 目 合同制度，发现1处扣 1 分，未落实， 扣1分。 3、对设备实行科学管3 购置大型设备必须有可行性论证，抽查3台50万元以上大型设备档 理，购置大型设备必须经 按照规定获得卫生行政部门配置许可，案，每发现1台无可行性论证报告， 过严格的可行性论证。属 并建立大型设备档案; 扣1分;未按要求取得配置许可证， 于《大型医用设备配置与 扣1分。设备档案资料不齐全，扣1 使用管理办法》规定的甲、 分。 乙类大型医用设备，按照 规定申请配置许可 4、建立健全医疗设备2 设备使用、运转、保养、维修情况未制定设备采购、保养、维修与 采购、保养、维修与报废、 记录完整。医疗设备、仪器完好率?报废、调拨制度，缺1项扣2分;制 调拨制度，设备处于完好 90,; 度不落实，扣1分;现场抽查，发现 状态 1件设备不能正常使用的，扣1分。 5、加强大中型医疗设2 1、医院对大型设备运行情况的分1、查阅医院对大型设备(MRI、 备合理应用情况分析 析报告主要包括设备使用率、阳性率、CT、加速器、PEFCT、ECT)运行情况 财务分析、合理使用情况分析、改进意的分析报告，发现1件大型设备无分 见和措施等; 析报告，扣1分; 2、分析报告应送院领导、有关科2、分析报告未送交院领导及有关 室,并根据报告改进管理，促进大型医科室并落实改进措施，扣1分; 疗设备合理使用; 6、 后勤保障满足临床4 1、后勤保障设施和设备满足临床1、实地查看、后勤保障设施和设 工作需要，能满足患者需 工作需要; 备不能满足临床工作需要的，扣1分; 要 2、建立二次供水定期清洗、 检测 工程第三方检测合同工程防雷检测合同植筋拉拔检测方案传感器技术课后答案检测机构通用要求培训 2、没有制定二次供水定期清洗、 制度，保证供水安全; 检测制度，并开展定期检测的，扣1 分; 二、医疗质量管515 理与持续改进 21 (一)建立健全院、25 科二级质量管理组织 1、医疗质量管理组织10 1、医院应建立健全医疗质量管理1、必要的医疗质量管理组织，缺 人员结构合理，院、科二 相关组织。(包括:医疗质量管理、病一个扣 1分;医疗质量管理组织职责 级质量管理组织分工明案质量管理、医院感染管理、输血管理、不明确，扣0.5分;各委员会未开展 确，协作机制健全 药事管理等); 工作，各扣1分; 2、医院应设置医疗服务质量监控2、无质量管理专职人员或人员配 部门，配备专(兼)职质量管理人员。备未达标的扣1分; 医务部(处、科)和质控科人员按1003、科室未成立质控小组，扣1 张床位不少于1人，在此基础上每增加分; 100床位增加0.5人的标准配备; 4、随机考核3个科室质控员，发 3、各科室成立质控小组，负责对现1人未履行各自工作职责，扣1分; 科内各环节质量的自查工作，积极主动 配合质量管理职能部门开展工作; 2、院长作为医院医疗4 1、建立医院领导定期研究医疗质1、未建立定期研究医疗质量的工 质量管理第一责任人，领 量管理的工作制度; 作制度，扣1分; 导医疗质量管理工作 2、每季度至少由院长主持召开一2、缺1次，扣1分; 次医疗质量管理委员会(小组)会议; 3、缺1次，扣1分; 3、每季度应开展院长行政查房， 及时研究解决相关问题; 3、科室主任全面负责7 科室质量管理组织职责明确，科主抽查3个科室质量管理情况:科 本科室医疗质量管理 任担任质控小组组长，全面负责本科室主任不了解相关质量指标，每人扣1 医疗质量管理工作，每月进行1次质量分;科室质控小组无自查、整改资料， 自查，并结合职能部门反馈的质量问题每个科室扣1分;科室未对质量问题 落实整改。 定期进行分析，每个科室扣1分。 4、医疗质量管理实行4 医院建立并落实医疗质量责任追未建立并落实质量管理责任追究 责任追究制 究制，(医疗质量考核责任追究到个人，制，扣3分; 并与个人奖金分配、评选先进、职称晋 升聘任挂钩); (二)实施全程医疗35 质量管理与持续改进 22 1、医院应当制定医疗5 医院制定的医疗质量管理方案应查阅资料，医院未制定质量管理 质量管理和持续改进方案 体现持续改进的原则和具体实施措施，方案，扣5分;每月未组织实施检查， 并组织实施 通过检查、分析、评价、反馈体现持续扣5分;未定期进行分析、评价、提 改进医疗质量; 出整改措施，并反馈领导和科室，体 现持续改进，扣3分。 2、医院应当认真执行10 1、医院应制定各项核心制度，并1、缺1项核心制度，扣 2分; 医疗质量和医疗安全的核 便于医务人员查阅; 不便于医务人员查阅，扣 1分; 心制度，如首诊负责制度、 2、医务人员应掌握并认真执行各2、抽考10-20位医务人员，了解 三级医师查房制度、分级 项核心制度; 各级医务人员对核心制度的掌握程 护理制度、疑难病例讨论 度，未能熟悉掌握的，1人扣 1分; 制度、会诊制度、危重病 3、抽查内外科归档病历各6份、 人抢救制度、手术分级制 3个科室核心制度相关登记本，了解 度、术前讨论制度、死亡 核心制度的执行情况，发现1项核心 病例讨论制度、查对制度、 制度未能认真执行的，扣1分; 病历书写基本规范与管理 制度、交接班制度、临床 用血审核制度等，有效防 范、控制医疗风险，及时 发现医疗质量和安全隐患 3、 应当加强医疗质量5 医院应明确医疗质量关键环节、重1、查阅资料无明确医疗质量关键 关键环节、重点部门和重 点部门和重要岗位并制定相应的质量环节、重点部门和重要岗位并制定相 点岗位的管理 管理办法; 应的质量管理办法的不得分; 2、现场抽查发现值班医务人员1 人不在岗，不得分;行政总值班不能 及时处理问题，扣2分; 4、 加强全员质量和15 1、医院制定“三基”训练和岗前1、未建立“三基”训练和岗前培 安全教育，提高全员质量 培训制度; 训制度的，各扣3分; 管理与改进的意识和参与2、医院及科室应定期组织医、技2、医院未组织医务人员“三基” 能力，牢固树立全员质量人员进行“三基”水平考试，保证全员考核、考试，扣3分，未组织岗前培 意识和安全意识，严格执达标; 训，扣2分;抽查3个科室，发现1 行医疗技术操作规范和常个科室未组织“三基”考核，扣1分; 规，医务人员“基础理论、3、现场考核15名医、技人员“三 基本知识、基本技能”做基”掌握水平，1人不合格，扣2分; 到人人达标 (三)医疗技术管理 25 23 1、医疗技术管理符合3 医院应制定相关医疗技术准入、应1、查阅相关文件未建立技术准入 国家有关规定 用、监督、评价制度，开展需要卫生行制度，扣3分,制度不落实,发现开展 政部门审核批准的新技术、应经过卫生1项须经批准而未报批的技术项目 行政部门核准，不得应用未经批准的或的 ，扣3分; 安全性和有效性未经临床实践证明的2、无建立新开展的医疗技术档 技术。 案，扣2分; 2、具有与开展新技3 1、开展新技术、新项目应制定相1、查3-5项新技术、新项目，发 术、新项目相适应的技术 应的安全保障方案; 现1项未制定安全方案，扣1分;安力量、设备与设施，及确 2、当新技术、新项目的技术力量、全方案不落实，扣1分; 保患者安全的方案。当技 设备、设施等发生改变时，应严格按照2、当情况发生改变时，未严格按术力量、设备和设施发生 安全保障方案，采取相应的应对措施; 照安全保障方案，采取相应的应对措改变，可能会影响到医疗 施，扣1分; 技术的安全和质量时，应 当中止此项技术。需要恢 复的，应按规定进行评估， 符合要求方可重新开展 3、对新开展的医疗技3 1、医院应对新开展的医疗技术的1、查3-5项新技术、新项目开展 术的安全、质量、疗效、安全、质量、疗效、费用等情况进行全前的评估资料、全程追踪管理与评价费用等情况进行全程追踪程追踪管理与评价，并有相应的文字记记录，缺1份资料和记录，扣1分; 管理和评价，及时发现医录资料; 2、根据开展新技术追踪记录，发疗技术风险，并采取相应2、项目负责人应对各医疗技术开现新技术实施中发生意外无采取相应措施，以避免医疗技术风展过程中各个关键环节进行风险预测措施，扣1分; 险或将其降到最低限度 与评估，一旦意外发生，立即采取相应3、未建立医疗技术损害处置预 措施，将风险降到最低限度; 案，扣2分。未组织实施，扣1分; 3、建立完善医疗技术损害处置预4、发现档案管理不规范，档案资 案。建立医疗技术风险预警机制，并组料不全，扣1分; 织实施。 4、医院建立新技术档案及管理规 范，包括申请、审批、实施及监控情况 的记录等; 24 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4、 进行医疗技术科3 1、医院制定医疗技术科研审批制1、无医疗技术科研审批制度扣1 研，必须符合伦理道德规 度; 分;发现1项技术未审批，此项不得 范，按规定审批。在科研 2、在给患者施行医疗技术科研项分; 过程中，充分尊重患者的 目前，应充分尊重患者的知情权和选择2、未向医疗技术科研对象实施知 知情权和选择权，并注意 权，与患者签署相应的知情同意书; 情同意制度扣1分; 保护患者安全。同时，不 3、科研项目不得向患者收取相关3、发现1例科研项目向患者收取 得向患者收取相关费用 费用; 相关费用扣1分; 5、医院至少应有一个 13 1、重点专科应同时满足下列5个无重点专科或不满足相关条件不 重点专科 条件中的3个，否则不计: 得分; ?每个专科床位?15张; ?重点专科所开展的技术项目不 低于规定项目的60%; ?专科学术带头人必须有高级技 术职称; ?近年来有地)厅级及以上的科研 立项或成果; ?近三年来组织开展一次以上省 内学术交流活动 (四)主要专业部 330 门质量管理与持续改进 1、非手术科室质量管15 1、住院患者均有适宜的诊疗计划; 抽查内科系统3个科室,每个科室抽 理与持续改进 2、持续提高诊断、治疗质量，包查3份运行病历，通过病历进行综合 括:诊断准确，治疗安全、及时、有效、评价各种医学文书书写是否及时、规 经济; 范，诊断、检查、治疗是否及时、合 3、加强运行病历的监控与管理，理，不符合要求每项扣1分。 重点检查与医疗质量和患者安全相关 的内容; 25 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 2、手术科室质量管理15 1、住院患者均有适宜的诊疗计划; 抽查外科系统3个科室,每个科 与持续改进 2、持续提高诊断、治疗质量，包室抽查3份运行病历、3名医务人员 括:诊断准确，治疗安全、及时、有效、1、通过病历进行综合评价 经济; ?各种医学文书书写是否及时、 3、实行手术分级管理制度，重大规范，诊断、检查、治疗是否及时、 手术报告、审批制度; 合理，不符合要求每项扣1分。 4、严格执行大中型手术术前讨论?发现重大手术病案未报医务部 制度; 门审批备案，1份扣2分; 5、围手术期管理措施到位; ?大中型手术病例无术前讨论记 6、采取有效措施，缩短择期手术录，扣2分;讨论分析不全面，1份 患者术前平均住院日; 扣1分; 7、加强运行病历的监控与管理，?发现术前准备不足、非手术适 重点检查与医疗质量和患者安全相关应症、麻醉选择不当、输血不合理、 的内容; 预防应用抗生素违反基本原则等，1 项扣2分; ?无缩短择期手术术前平均住院 日措施，扣1分; 2、现场考核9位医务人员对本专 业手术分级管理制度的掌握程度，1 人不了解，扣1分; 3、门诊工作质量管理10 与持续改进 (1)依据工作量及需5 门诊各专科根据就诊人数，合理安门诊每位医师每小时平均诊治病 求，合理安排专业技术人 排门诊医师人数和人员结构，每天门诊人数超过10名，扣2分;每天门诊医 员，提高门诊确诊能力，医师中主治医师以上人员占70%以上，师中，中级职称医师以上人员少于 保证门诊诊疗质量 以保证医疗质量; 70%，扣1分;少于40%。扣2分。 (2)门诊医疗文书书5 严格遵守病历书写规范，门诊病历抽查20份门诊病历,甲级率每降 写规范 书写甲级率?85%; 低5%，扣1分。 4、急诊质量管理与持30 续改进 26 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (1)急诊专业设置合4 1、急诊科为一级临床科室，必备1、查急诊各科排班表，缺一个必 理，人员相对固定。值班 内、外、儿科专业; 备专业，扣2分; 医师能胜任急诊抢救工作 2、急诊科固定人员?75%;应具有2、查人事科资料和急诊排班，急 执业注册三年以上临床经验的医师担诊科固定人员,75%，扣1分;发现资 任急诊工作; 格不符医护人员独立从事急诊工作，1 人扣1分; (2)建立急诊、入院、8 1、医院制订明确的急诊抢救工作1、急诊抢救工作制度及预案，缺 手术“绿色通道”，急诊服 制度和急诊抢救预案，确保“绿色通道”1项扣2分;现场考核5位急诊工作务及时、安全、便捷、有 的畅通，贯彻首诊负责制，急诊科医师人员对制度与预案的知晓程度，1人效。急诊留观时间不应超 根据入院标准决定病人留观或住院，病不合格扣1分;现场查看绿色通道不过48小时。 区应妥善安排，不得推诿; 畅通，有推诿急诊病人的情况不得分; 2、急诊科应为独立的医疗区域，2、急诊门前回车道不畅，扣1分; 有专门的出入门，急诊门前回车道通3、急诊未设置必要的功能区，1 畅; 项扣1分，各窗口标志不醒目，扣1 3、设置急诊收费窗口、诊室、抢分;观察床设置少于核定床位的3%， 救室、监护室、观察室、治疗室、手术扣1分;无手术床，扣1分; (清创)室，各窗口标志醒目;观察床4、药房不能保证满足急诊患者的 设置不少于核定床位的3%，手术床?1医疗需求，扣1 分; 张; 5、查排班表，检验、放射、CT、 4、药房能为急诊提供24小时服务，超声、输血等医技部门1个科室不能 保证满足患者医疗需求; 为急诊科提供全天24小时服务，扣 2 5、检验、放射、CT、超声、输血分; 等医技部门为急诊科提供全天24小时6、查急诊留观病人超过48小时， 服务，并有优先规定，满足急诊工作需1例扣 1 分; 要; 7、 危重病人收住院没有专车、 6、急诊留观病人不得超过48小时; 专人护送，发现1例扣1分; 7、危重病人收住院应有专车、专 人护送; 27 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (3)急诊抢救工作及6 1、急诊会诊医师10分钟到位;急1、实地抽查，急会诊医师10分 时，由上级医师进行指导 诊救护车10分钟出车; 钟内不能到位或资格不符合会诊医师 或主持。急危重症患者抢 2、危重病人抢救应有主治医师以要求，1人扣2分;未携带相应器械， 救成功率较高 上指导或主持; 扣1分;救护车出车超过10分钟扣2 3、抢救成功率?75%; 分; 2、危重抢救无主治医师以上指导 或主持，1例扣 1分; 3、抢救成功率,75%，扣1分; (4)加强运行病历的5 1、观察病历按病历书写规范要求1、查5份观察病历的书写质量， 监控与管理，重点检查与 进行书写; 记录不及时，每份扣1分;记录不规 医疗质量和患者安全相关 2、抢救登记完善，各种抢救措施范，每份扣1分; 的内容 及时记录; 2、急危重病人的抢救记录不及 3、开展质量监控活动，确保医疗时、不完善1项扣1分; 安全; 3、查急诊质量管理记录，未开展 质量监控扣1分、不完善扣1分; (5)急救设备齐备完7 1、急救设备齐全，并处于完好、1、设备不齐全或处于非完好状 好，满足急救工作需要。应急备用状态，应有设备:心电图机、态，1件不符合要求，扣2分; 医护人员能够熟练、正确心脏监护除颤起搏器、呼吸机、气管插2、现场考核医护人员各2人操作 使用 管、洗胃机、吸引器、直接喉镜，本科各种设备情况，1人不合格，扣2分; 有或院内能在30分钟内提供B型超声 波仪，移动X光机服务;应备有产包、 开胸包、气管切开包、静脉切开包、各 种穿刺包及引流装置、导尿包、气管插 管包、洗胃包等; 2、医务人员熟练各种设备操作: 心肺复苏(包括徒手心肺复苏)、洗 胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉 压测定、气管插管等; 5、重症医学质量管30 理与持续改进 28 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (1)设置符合效益原10 1、医院设置重症医学科，各科重1、现场查看结合相关资料:1项 则，人力资源配置专业化， 症监护床位占全院总床位数的1%-3%，不符合要求扣1分; 保证临床工作需要。重点 床位利用率65-75%，专职、固定医护人2、现场考核重症医学专业3-5 考核专业技术人员的业务 员比例占60%以上，医师数:床位数?位医护人员应掌握的常用技术，1人 水平 0.5:1; 不合格，扣2分; 2、专业技术人员应掌握ICU常用3、查看相关资料，了解开展的相 技术——(1)呼吸机的使用，(2)深关技术，1项未开展扣2分; 静脉穿刺及测压，(3)动脉穿刺及测压， (4)气管插管; 能开展:(1)肺漂浮导管置管测压， (2)血液净化治疗(包括血液透析、 滤过、血浆置换、血液灌流)，(3)除 颤器的使用、(4)临时起搏器的使用; (2)医务人员坚守岗4 医护人员严密观察患者病情变化，查交接班本和5份危重病人抢救 位，严密观察患者病情变 交接班本和病历中体现患者病情变化记录，交接班本或1份抢救记录不符 化 及抢救情况。 合规范扣1分。 (3)严格执行患者入、3 1、制定患者入、出重症监护病房1、未制定患者入出重症监护病房 出重症监护病房标准 的标准，严格按照标准执; 的标准，扣1分; 2、建立患者入、出重症监护病房2、入出重症监护室未执行护送制 的护送制; 度，1例扣2分; 3、采用危重患者危重程度评分法3、未采用危重患者危重程度评分 并进行评分; 法扣1分;查5位入住ICU危重患者， 未实行危重程度评分，1例扣1分; (4)加强运行病历的7 1、病历书写规范，重点突出，记1、查5份ICU病历，记录不及时， 监控与管理，重点检查与 录及时; 每份扣 1分;记录不规范，每份扣 1 医疗质量和患者安全相关 2、对入住ICU的病人实行预告知分; 的内容 制度;并签署知情同意书,以便在紧急2、查预告知制度执行情况，发现 抢救情况下及时采取有效措施; 1人未签署预告知知情同意书，扣1 3、 开展质量监控与管理活动，确分; 保医疗安全; 3、查质量管理记录，无开展质量 监控扣2分; 29 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (5)设备、设施以及6 1、基本设备:监护仪?1台/每床;查设备、设施情况，1项不合格， 相关医技科室的服务能够 呼吸机1台/每床;除颤器?1台;注射泵扣1分。 保证临床工作需要 和输液泵3台/床;心排量测定装置?1 套;血气分析仪?1套;设备完好率100%; 2、其它诊疗设备:纤维支气管镜? 1套，血液过滤、透析装置、移动式X线 诊断装置、超声诊断装置、胃PH测定装 置(本科有或院内能及时提供服务); 3、其它设施与能源应急供应满足 需要; 6、临床检验质量管理30 与持续改进 (1)、临床实验室应5 1、临床实验室应当集中设置，统一管1、发现院内两个以上实验室开展 当集中设置，统一管理， 理，资源共享,实验室设置是否合理;有无同一检验项目检查的，扣2分; 资源共享,统一标准,统一统一的质量保证措施和安全管理要求，各2、发现临床科研实验室收费和出质控,保证质量 实验室间有无开展重复的检验项目; 具报告的，扣1分; 2、临床科研实验室不得向临床出3、未按规定通过技术验收就进行 具收费检验报告; PCR检测和收费的，扣2分; 3、特殊临床检验项目(如PCR实验4、未按规定通过技术验收就进行 室、HIV初筛实验室)的管理应按卫生部HIV检测和收费的，扣2分; 规定申报技术验收; (2)、贯彻落实《病原4 1、严格执行有关病原微生物实验1、未制定病原微生物实验室生物 微生物实验室生物安全管 室生物安全管理制度与安全操作规程，安全管理、实验室标本处理，消毒等 理条例》等有关规定，临 实验室样本的采集、运输、储存严格按各项制度及规程，缺1项扣0.5分， 床实验室布局与流程应当 照《条例》等有关规定执行; 未落实每项扣 0.5 分; 安全,合理,并符合医院感 2、应当对临床实验室工作人员进2、工作人员未进行安全防护知识染控制和生物安全要求 行上岗前安全教育和培训，每年至少进培训的每人扣 1 分; 行一次生物安全防护知识培训; 3、微生物室未配置生物安全柜， 3、微生物实验室防护要求应配置扣1分，不符合要求扣0.5分; 生物安全柜; 4、未配备必要的安全防护设备和 4、应配备必要的安全设备和个人个人防护用品，扣1 分; 防护用品; 5、医疗废物未按条例执行的扣1 5、按规定妥善处理医疗废物; 分，不规范扣0.5分; 6、有制定生物安全事故和危险品、危6、未制定意外事故预防措施和应 险设施等意外事故的预防措施和应急预案; 急预案扣0.5分; 7、实验室布局流程应符合生物安7、实验室布局流程不符合生物安 全要求; 全要求扣0.5分; 30 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (3)、人员配备培训应5 1、具备与其临床检验工作相适应1、查档案专业技术人员无相应的 符合要求，制定并执行各的专业技术人员，并具有相应的专业学专业学历每人扣0.5分，职称达不到 项管理制度，应当保证临历，取得相应专业技术职务任职资格; 的每人扣0.5分，未建立技术人员技 床检验工作客观公正 2、医疗机构临床实验室负责人应术档案扣0.5分; 参加省级以上卫生行政部门委托相关2、科正或副主任未培训，扣0.5 部门组织的有关培训; 分; 3、应有专(兼)职人员负责临床3、没有专(兼)职人员负责临床 检验质量和临床实验室安全管理; 检验质量和实验室安全管理，扣1分; 4、应建立健全并严格执行各项管4、查各规章制度、排班表、会议 理制度; 活动记录等，缺一项扣0.5分; (4)、提供的临床检验服5 1、实验室应满足临床工作的需要。1、临床检验服务不能满足临床需 务应当满足临床工作的需 由于条件限制或样品数量不足，暂时无要的扣0.5分。委托项目没有委托合 要，收费项目无卫生部公 法开展的项目，也应积极寻找符合条件同及规定的扣0.5分; 布的已淘汰的临床检验项 的其它实验室进行委托检验; 2、未按核准的医学检验诊疗科目 目和方法，收费项目无卫 2、按卫生部规定项目方法核准登登记开展临床检验的，每项扣0.5分， 生部《医疗机构临床检验 记并开展临床检验工作，新增专业或超新增专业没办理变更手续，扣 0.5分 项目目录》外的检验项目， 出已登记的专业范围开展临床检验项或超出已登记的专业范围开展临床检 加强检验与临床的沟通 目，及时办理变更手续。收费项目中无验项目，扣0.5分，收费项目中仍使 卫生部规定淘汰的项目和“目录”外的用淘汰检验项目的，每项扣1分，使 项目; 用“目录”外的项目，每项扣1分; 3、临床实验室具备与开展临床检3、实地查看，不相适应的，扣1 验工作相适应的工作场所、设施、设备; 分; 4、能开展满足临床需要的项目至4、检验项目不达标少于5%，扣 少200项以上，每年均应增加开展新项1分，少于10%，扣2分; 目达1%以上; 5、缺1次临床联系记录，扣0.5 5、每季度至少与临床科室联系一分，未召开联席会议，扣0.5分，缺 次，每年召开一次检验与临床联席会宣传资料，扣0.5分; 议，向临床推介新技术、新项目; 31 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (5)、严格遵守相关技3 1、应当制定并严格执行临床检验1、检验项目标准操作规程(SOP) 术规范，保证临床检验质 项目标准操作规程和检验仪器的标准和检验仪器的标准操作、维护规程不 量，定期校准检测系统， 操作、维护规程; 健全者每项扣 0.5分，无制定每项扣 并及时淘汰经检定不合格 2、使用的仪器、试剂和耗材应当1分; 的设备和试剂 符合国家有关规定; 2、使用的仪器、试剂和耗材不符 3、保证检测系统的完整性和有效合国家有关规定，扣1分，发现过期 性，对需要校准的检验仪器和对临床检或三无试剂扣1分; 验结果有影响的辅助设备定期进行校3、仪器设备定期未进行校准的， 准; 扣1分; (6)、按规定开展室内5 1、有分析前质量保证措施，有制1、未制定分析前质量控制“检验 质控参加室间质评，并建定分析前质量控制的“检验手册”并分手册”，扣1分，执行不好扣0.5分; 立检验质量持续改进体系 发至各临床科室; 2、室内质控每缺一项，扣 0.5分， 2、开展室内质控，有完整的质量出现失控没及时处理的，扣1分，记 保证及管理各项记录; 录不完善的，扣0.5分; 3、按规定参加省或卫生部临床检3、未参加卫生部临检中心质评或 验中心组织的室间质评，并符合要求; 省临检中心室间质评，一个项目各扣 4、进行实验室内同类项目不同仪1分，参加质评每个专业组成绩不合 器检测比对，床边检验与临床实验室同格扣1分; 项目常规检测方法进行比对，有完整记4、没有进行同类项目不同仪器检 录; 测比对(包括POCT)的，扣1分; 5、建立检验质量持续改进体系包5、没有临床检验质量持续改进体 括失控纠正措施、室间质评结果分析、系活动的，扣1分; 抱怨处理等; (7)、应当建立临床检3 1、检验报告应及时，结果准确，1、检验报告不能在规定时限内出 验报告发放制度及危急值 报告单要规范、信息完整，要有鉴发报具，每例扣0.5分，报告单书写不合 报告制度，保证临床检验 告单的审核制度: 格，每例扣0.5分，无审核制度扣1 报告的准确、及时和信息 2、建立临床检验报告发放制度，分; 完整，保证患者隐私 凭依据发报告单，保护患者隐私; 2、没建立临床检验报告发放制度 3、制定危急值范围及报告制度 扣1分，没有专人发放报告单扣1分; 4、诊断性临床检验报告应当由执3、无制定危急值范围及报告制度 业医师出具; 扣1分; 4、非执业医师出具诊断性临床检 验报告扣1分; 32 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 8、 病理质量管理与15 持续改进 (1)能够满足临床工4 根据科室工作业务量，配备相应数查阅病理科工作人员的相关证 作需要 量的病理工作人员，病理科人员不得兼书，1项不符合要求，扣1分。 职非病理专业工作，科主任由正高级职 称医师担任。 (2)建立并执行标本3 应建立标本签收、核对制度并严格无制度，扣 3 分，制度不落实， 核对制度 执行。 扣1分。 (3)病理报告及时、5 报告及时:(在收到标本后，常规抽查各类标本各3例，发现1例 准确、规范，有审核制度 小标本3个工作日，大标本5个工作日，报告超时，扣1分。抽查当年(或前 冰冻切片30分钟内出报告)、诊断准确、1年)常规病理切片10例、细胞病理 报告规范:诊断不得出现原则性错误，学阳性或可疑病例5-10例、冰冻切片 诊断概念清晰，分型及描述性术语规5-10例的制片质量和诊断准确情况， 范，报告单书写符合《临床技术操作规诊断原则性错误，每例扣2分;非原 范(病理学分册)》要求;疑难病理有则性错误，影响治疗，每例扣1分; 科内会诊审核制度。 诊断概念含糊、分型或描述性术语不 规范，每例扣0.5分。报告单书写不 符合要求,1份扣0.5分。无会诊审核 制度，扣1分，发现B级片每例扣0.5 分，C级片每例扣1分。 (4)病理切片、蜡块保3 1、冷冻切片与常规石蜡切片诊断1、抽查存档冷冻(或快速石蜡) 存符合规定 符合率?85%; 切片10例(包括申请单、冷冻涂片及 2、检查相关标本保存制度;现场常规对照切片资料)。冷冻切片与常规 考核标本处理过程的规范程度; 石蜡切片诊断符合率不达标,1例扣 1分; 2、无相关标本保存制度，扣1 分，标本资料归档不规范，扣0.5分; 9、医学影像质量管理25 与持续改进 33 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (1)专业设置及其设4 1、影像科应有普通放射、CT、B1、影像专业设置不符合要求，扣 备、设施满足临床需要， 超等专业设置; 1分; 能提供24小时急诊检查服 2、各专业工作人员应有相应的资2、查看工作人员执业医师证、培 务 格;学科带头人应由高级职称的医师担训证、上岗证等证件，无相应培训证 任; 或资料不齐全，1人扣1分;学科带 头人条件不符合规定，扣1分; (2)执行技术操作规7 1、制定各专业技术操作规范，且1、未制定各专业技术操作规范， 范，实行科学的质量控制工作人员熟练掌握规范; 扣2分，现场考核工作人员对规范的 标准，开展临床随访，定2、各专业制定质量控制标准，质掌握程度，1人未掌握扣1分; 期进行质量评价 量改进的措施，质控人员定期进行质量2、未制定质量控制标准，扣2 评价; 分，无质量改进的措施，扣2分，未 3、定期开展住院病人临床随访工开展科室质量自查工作，扣2分; 作; 3、未开展住院病人临床随访工 作，扣2分; (3)医学影像资料质6 1、 医学影像资料符合申请单的各1、随机抽查普通放射、CT、MRI、 量符合临床工作要求 项要求; B超各10份影像资料与申请单要求的 2、 摄片质量:摄片的优良率(优符合程度，1份不符合要求，扣1分; 级片?50,，良级片?40,，废片?2、随机抽查100份胶片(CR、DR、 2,)。超声检查，图片清晰; 乳腺片、胃肠造影片)，摄片的优良率 3、建立疑难病例集中读片、讨论低于90,，每降低5,扣1分。现场 制度，至少每周一次，且有相关记录; 调取超声图片10份，1份不清晰，扣 4、规范影像资料的保管，便于调1分; 阅; 3、未建立疑难病例集中读片、讨 论制度，扣2分，无业务学习记录， 扣1分; 4、影像资料保管不规范，扣0.5 分，不能随时调阅，扣0.5 分; 34 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (4)报告及时、准确、4 1、承诺各种影像检查出报告的时1、未承诺出报告的时间，扣1 规范，有审核制度 间; 分;发现1份报告单未按承诺的时间 2、诊断准确，报告单书写规范; 出具，扣0.5分。 3、建立影像报告审核制度，报告2、随机抽查普通放射、CT、MRI、 单中必须有审核者签名; B超各10份影像资料与相应报告单， 1份报告不准确，扣0.5分，1份报告 单书写不规范，扣0.5分; 3、未建立审核制度，扣1分; 1 份报告单无审核者签名，扣0.5分; (5)环境保护与个人防4 1、各成像设备使用正确，达到放1、查阅各类型设备配置许可证、 护达到标准 射防护的最优化、个人剂量有限制; 设备防护性能合格证(防护性能测量 2、个人防护工具等设施完善(含结果)、个人剂量监测报告。防护措施 对患者及家属的防护)，造影剂存放、未达标，扣2分;无许可证或相关资 调配及废物处理符合规定; 料不齐全，1项扣1分; 2、个人防护措施不完善，扣1 分; 造影剂放存、调配及废物处理不 符合规定，扣0.5分; 10、药事质量管理与55 持续改进 (1)贯彻落实《药品4 1、医院制定药事管理、药品管理、1、无相关制度或实施细则，1项 管理法》、《医疗机构药事 处方管理、临床合理用药等方面的相关各扣1分;不落实，1项扣0.5分; 管理暂行规定》、《抗菌药 文件，并贯彻落实; 2、组织机构不健全，扣1分;未物临床应用指导原则》、 2、医院建立健全药事管理组织，设临床药学室，扣1分;无工作记录《处方管理办法(试行)》 药事管理组织定期开展工作，并做好记或资料不齐全，扣0.5分; 等规定 录; 3、无《医疗机构制剂许可证》， 3、有制剂室的医院，应持有效《医不得分，相互调剂未经批准，扣2分; 疗机构制剂许可证》;配制制剂应有批应报批制剂未报批每个制剂，扣3分。 准文件，做好生产记录和质量检验工查制剂生产记录和质量检验报告单， 作;调剂使用应有批准文件; 每漏检,批扣1分;制剂室和药检室 4、制剂质量检验合格率?95%，不的负责人不得互相兼任，有兼任的扣 合格制剂不得用于临床; 1分。 4、质量检验合格率<95%者，扣1 分;不合格制剂用于临床，不得分; 35 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 1、现场察看，药库应有药品验收(2)药学部门布局合6 1、药库、药房布局合理，药品分 区、合格药品区、报损药品区，并有理，管理规范，能为患者别储存、分类定位、整齐存放、定期养 醒目标识，应设有相应面积、设施、提供安全、及时、人性化护，防止变质失效，根据药品储存需要， 通风、除湿、必要安全措施的药库。的服务，严禁使用过期、应有相关阴凉设施，如:空调、冰库、药库、药房布局不合理，扣1分;对变质药品 冰柜、冰箱等; 存入药品实行“近期先出”原则摆放2、医院应制定药品采购制度，并药品。按照药品说明书规定的温度、做好进货验收记录，库房帐物相符率应光照及湿度条件要求贮存药品。药品达100%; 未按要求存放，扣1分，无阴凉设施，3、医院药品价格应严格按照省、扣1分，发现霉变药品及过期药品扣市物价部门制定价格执行;严格执行药2分; 品招标采购规定; 2、无药品采购制度，扣1分;无4、应制定药品效期管理制度，建进货验收记录，扣1分;随机抽查药立监控药物失效期的程序。全院无过品仓库10种药品帐物相符率，帐物不 符者，1例扣1分; 期、变质药品，或者擅自生产、销售、 3、查5家经销企业的一证一照、使用未经批准的制剂 业务员委托书及身份证复印件，发现,、医院制定药品报损程序，并严 有证照不全者,家扣2分;查5种进格执行; 口药品的《进口药品许可证》、通关单,、应有患者取药等候区，采取措或检验报告单(复印件加盖经销企业施维持患者等候秩序; 红章)，发现药品资料不全者,种扣 1 分。抽查10个招标药品，有违反规定 者扣1分;随机抽查10种药品，未按 要求定价，每1个品种扣1分; ,、未制定药品效期管理制度和 监控药物失效期的程序，各扣1分。 供应的药品发现过期、变质药品1例 扣 2 分(随机抽查3个病区治疗室、 抢救车上共10种药品); ,、查药品报损单，不符合规定 者扣1分; ,、无患者取药等候区，未采取 措施维持患者等候秩序，扣1分; 36 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (3)药品供应满足临2 医院应制定突发事件药品供应与未制定突发事件药品供应与管理 床需要。建立突发事件药管理预案(包括自然灾害、电脑病毒、预案，扣2分。 品供应与药事管理机制 群体伤害事件等) 1、缺职责、制度、规程，1项扣 ,4)药学部门要建立1 1、医院药学部门制定药事质量管 1分;抽查3-5名工作人员，知晓欠“以病人为中心”的药学理规范(包括岗位职责、岗位操作规程、 缺，1人扣1分; 管理工作模式，制定、落药品的效期管理制度、处方审核制度、 2、医院药事管理委员会未按要求实药事质量管理规范、考处方调剂差错登记制度等)，责任落实开展工作，扣1分; 核办法并持续改进 方案和考核办法; 3、现场查看门诊药房调配发药情 2、 医院药事管理组织定期开展工况(西药10人次，中药3人次)，每作，对药事质量管理情况进行考核，每发现,例不规范(未按其制定的调剂季度至少组织召开一次会议，并做好记SOP如未注明姓名、用法、用量等)录; 或有差错扣1分;现场查看3份中药3、设立药学咨询窗口，为患者提饮片调剂分剂量包装情况(抽查剂量 供必要的用药指导; 准确程度，要求每剂重量差异不超过 4、门诊中西药房实行大窗口或柜?5,，贵重药和毒性药不超过 台式发药，住院药房开展单剂量调剂; ?1,)，1份不合格，扣1分，中药 发出时必须交待煎药方法及用法用5、处方调剂应实行双签名，双签 量，未交代先煎后入等用法的，1份名率达100%; 扣1分;未设药事咨询窗口(或无专6、处方调配差错率<1/10000; 职咨询药师，查咨询记录)，扣1分; 7、处方合格率?90%; 4、门诊中西药房未实行大窗口或 柜台式发药，扣 1 分，住院药房未开 展单剂量调剂，扣1分; 5、抽查门诊西药普通处方50张， 中药处方20张，发现,张处方调剂无 双签名，一张扣1分; 6、查看处方调配差错记录。药房 应有药品调配差错登记制度及处理程 序，有处方调配差错记录本，差错无 登记扣2分;差错率超过规定 (>1/10000)扣2分; 7、随机抽查100张处方，处方合 格率,95%，降低1%扣1分; 37 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (5)规范临床用药行30 按照安全、有效、经济的原则选择抽查20份归档病历，检查用药是 为，做到因病施治，合理 用药，做到用药适应症明确，预防应用否合理，着重对抗菌药、肿瘤辅助治 用药 抗菌药正确、无明显的药物配伍禁忌、疗用药、抑酸药及贵重药物进行评价， 无重复用药等情况发生，合理用药抽查包括适应症、禁忌症、药物选择、用 合格率?95%。 法、用量、用药途径、联合用药、围 手术期用药时间、发生ADR处置、频 繁换用药等情况，用药合格率每下降 5%，扣3分; (6)药学专业技术人4 1、医院应开展药学专栏信息反馈1、设立“药讯”、“药学园地”或 员负责合理用药的监督、 工作; “用药知识宣传橱窗”等，要求每年 指导、评价，开展药物安 2、医院建立药品不良反应(ADR)至少更换宣传内容四期，未达到要求 全性监测，特别是对用药 监测小组、药物安全监测网及药品不良扣0.5分。 失误、滥用药物的监测。 反应报告制度，并有相应的活动记录; 2、查制度及相应记录，1项不符 配合临床开展药物不良反 3、医院建立药物合理应用相关制合要求扣0.5分; 应报告和监测，开展抗菌度，并做好相应的检查、分析、评价工3、医院应制定医院药物合理应用 药物临床应用监测，为患作，检查抗感染药物的合理应用; 制度，成立相应机构，制定抗菌药物 者提供合理用药的咨询服合理应用实施细则，定期检查并作出 务，积极推广个体化给药书面分析、评价，1项未达标扣0.5 方案 分;开展处方点评工作，登记并通报 不合格处方，未开展扣1分。 (7)加强对特殊管理4 医院应建立特殊药品管理相关规查中、西药房、药库和临床科室 药品的管理，包括毒性药 定，并严格遵照执行。 等对特殊药品管理规定及执行情况。 品、麻醉药品、精神药品、 无相关制度，扣1分;不符合规定者 放射药品采购、使用与安 每项扣 1 分;抽查10张麻醉药品处 全保管 方，不符合规定每张扣0.5分。 11、输血质量管理与15 持续改进 (1)落实《献血法》3 1、输血科独立设置，布局流程合1、输血科无独立设置不得分，布 和《临床用血管理办法》、 理; 局流程不合理扣 1 分; 《临床输血技术规范》等 2、根据《献血法》、《临床用血管2、无制度或制度不落实各扣2 有关规定。 理办法》、《临床输血技术规范》等法律分; 法规，制定相关制度，职责明确，管理 到位; 38 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (2)具备为临床提供2 1、根据临床用血量，保证最佳库1、查实际库存血情况，不符合要 24小时供血服务的能力， 存量(约为周用血量的50%)，满足临床求扣1分; 满足临床需要 需要; 2、查值班表和交接班记录，无独 2、实行每周七天每天24小时供血立值班扣1分; 服务，值班人员在岗在位; (3)建立质量监测、4 1、每半年召开输血管理委员会(小1、查输血管理委员会会议记录， 考核和信息反馈制度 组)会议，研究输血管理和输血质量控无定期开展工作，扣1分; 制等工作; 2、查质量考核方案和实施细则， 2、建立和健全质量监测体系，开无方案，扣1分，查考核资料，不落 展室内质控和室间质评; 实扣1分;输血科检验项目无开展室 3、发血留样必须保留七天、报废内质控或室间质评扣1分; 血液处理符合规定; 3、发血留样未保留七天,扣1分， 报废血液处理不符合，扣1分; (4)制定、实施控制3 1、制定控制输血感染方案，符合1、控制输血感染方案不符合医院 输血感染的方案，严格执 医院感染管理标准; 感染管理标准，扣1 分; 行输血技术操作规范 2、落实医院感染控制具体措施，2、查输血感染控制的执行情况和 定期检查，发现问题及时整改; 输血感染登记，无定期检查和改进措 3、制定并严格执行输血技术操作施各扣1分; 规范; 3、未制定输血技术操作规范不得 4、开展输血不良反应监测; 分，不完善的扣1分。抽查输血科人 员对输血技术操作的掌握情况，未掌 握1人扣1分;操作不规范1人扣0.5 分; 4、查输血不良反应监测回报单， 没有的扣1分; (5)掌握输血适应症，3 1、建立临床输血申请、用血审核、1、查20份用血的病历、用血申 科学、合理用血 会诊及受血者签输血同意书制度，严格请、输血同意书、用血批准书、输血 掌握输血适应症，适应症合格率?60%; 适应证等情况，1项不合格扣申请用 2、积极开展成份输血。成份输血血科室0.5分;输血适应症合格率每 率?85%; 降低2%扣用血1分; 2、成分输血每降低2%扣1分; 39 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 12、医院感染管理与40 持续改进 (1)根据国家有关的3 1、根据《传染病防治法》《医院感1、查落实文件的相关规定，结合 法律、法规、规章和规范、染管理办法》《消毒管理办法》《医疗废现场检查。未制订相关制度扣1分; 常规制定并落实医院感染物管理条例》等，制订医院感染管理各制度未落实、无组织督查扣1分;无 管理的各项规章制度 项制度并督查落实;制定医院感染管理计划、总结扣0.5分; 工作计划和总结等; 2、查资料，医院感染管理组织不 2、医院设立医院感染管理委员会健全，不得分，职责不明确或未履行 (小组)和独立的医院感染管理部门，职责各扣0.5分; 各科室成立监控小组;建立岗位责任3、院感专职人员无培训扣0.5 制;定期研究、协调和解决有关医院感分(每年);无在职教育培训计划及未 染管理方面的问题; 落实各扣0.5分; 3、重视医院感染管理的学科建设， 建立专业人才培养制度，发挥医院感染 专业技术人员在预防和控制医院感染 工作中的作用。制定培训计划，对全体 工作人员进行医院感染管理相关法律 法规及专业技术知识的培训。 (2)医院的布局、设3 1、制定医院感染暴发及出现不明1、无控制预案扣1分; 施和工作流程符合医院感 原因传染性疾病或者特殊病原体感染2、现场检查，1项不符合要求各 染预防与控制的要求 病例等的控制预案; 扣0.5分; 2、医疗废物分类、收集、运送、 暂存、登记工作及处置人员个人防护符 合要求; 40 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (3)落实医院感染的5 1、制定医院感染监测和报告制度，1、无监测及报告制度扣1分;未 监测、诊断和报告制度 发生医院感染暴发及时上报院感科，对及时报告扣1分;无调查、统计分析、 医院感染发生状况进行调查、统计分控制措施各扣0.5分; 析;根据病原体传播途径，采取有效的2、未开展目标监测扣1分;未分 控制措施; 析评价扣0.5分; 2、开展目标监测，有监测资料、3、查监测资料，缺1项扣0.5 分析评价等; 分;查呼吸道、泌尿道、手术切口、 3、医院感染易感人群、高危因素血管侵入性操作等感染具体控制措 监测，重点部位感染预防方案及控制的施，未制定重点部位预防方案及有措 情况; 施扣0.5分(1个部位); 4、医院必须对手术室、内镜、口4、查监测资料，未监测扣1分; 腔、产房及血液透析室等11个重点部监测不符合要求未查找原因与评价扣 门消毒、灭菌效果进行监测; 0.5分; 重症监护室: (4)加强对医院感染25 1、随机抽查5个重点部门或科 (1)感染病人与非感染病人分开安控制重点部门的管理，包室，现场检查(1)-(6)及考核医护 置; 括感染性疾病科、口腔科、人员各2名，1人不符合要求各扣0.5 (2)特殊感染或高度耐药菌感染病手术室、重症监护室、新分，每个部门、科室限扣3分; 人，必须有相应消毒隔离措施; 生儿病房、产房、内窥镜2、随机抽查5个专科，发现不(3)麻醉器具应一用一消毒或灭菌;室、血液透析室、导管室、符合要求，一项扣0.5分，每个专科新生儿病房(室):入口处应设置洗手或临床检验部门和消毒供应限扣3分。 手消毒设施; 室等。 产房: (1)设有普通产房及隔离产房; (2)无买卖胎盘; (3)对可造成传染病传播的胎盘按 照医疗废物处置; 母婴室: 有专用婴儿沐浴池;婴儿用眼药水、 粉扑、油膏、沐浴液等不得交叉使用; 内窥镜室: 认真落实卫生部《内镜清洗消毒技 术操作规范》。 41 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 血透室: (1)认真落实《血液透析器复用 操作规范》; (2)建立并落实热源反应监测并 追踪随访制度; 导管室: (1)按手术室要求进行管理; (2)正确处理使用后可复用与不可 复用的医疗器械; 检验科: (1)采血一人一针一巾一带，止血 棉直接放入医疗废物容器; (2)高危废弃标本须就地无害化处理; (3)定期向相关部门反馈主要致病 菌及对抗菌药物敏感试验的结果; 消毒供应室: (1)压力蒸汽灭菌器灭菌效果的监 测，灭菌物品符合要求;对灭菌后质量 有检测及工作质量监控措施; (2)无菌包符合要求，无菌物品存 放有序; (3)消毒员必须经培训后上岗; (5)医务人员严格执2 1、医务人员应掌握相关的医院感1、现场检查及提问，一人不符合 行无菌技术操作、消毒隔 染预防与控制方面的知识，落实医院感要求扣0.5分。 离工作制度、做好卫生洗 染管理规章制度、工作规范和要求;须2、现场检查，1项不符合扣0.5 手和手术洗手 遵守消毒灭菌原则及操作规程。 分。 2、一次性使用的医疗器械、器具3、现场检查及考核，一人不符合 不得重复使用。 扣0.5分。 3、遵循标准预防的原则，做好个 人防护工作;手部皮肤的清洁和消毒符 合要求。 42 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (6)合理使用抗菌药2 1、有抗菌药物合理使用的指导小1、查看抗菌药物合理使用制度、 物，开展耐药菌株监测 组、方案、具体措施、有专人兼管抗菌方案及措施，缺1项扣0.5分;无分 药物应用的指导及定期检查用药分析析与评价扣0.5分;未开展检查扣1 和评价情况。 分。 2、开展医院感染病原体分布及抗2、查资料，未开展扣1分。 感染药物敏感性监测。 13、病案质量管理与50 持续改进 (1)贯彻落实《医疗3 医院严格遵守《医疗机构病历管理查医院组织学习和贯彻落实《医 事故处理条例》、《病历书 规定》和《医疗事故处理条例》中的相 疗事故处理条例》、《医疗机构病历 写基本规范(试行)》、《医 关规定，规范病历管理，确保病历安全，管理规定》和《贵州省病历书写基本 疗机构病历管理规定》等 使病历真正起到法律证据的作用; 规范(2003年修订版)》的资料,无 有关规定 组织学习，扣2分;无确保病历安全 的措施, 扣1分。 (2)医疗文书书写及40 *病历甲级率?90%; 查归档病历20份(其中死亡病历 时、准确、完整、规范准 严格按照《贵州省病历书写规范3-5份)，按照《贵州省病历书写规 确、完整、规范，提高甲 (2004年修订版)》中的规定，及时、范(2004年修订版)》中《住院病历 级病历率 规范完成各类医疗文书的书写。 评分标准(试行)》进行评价。发现 1份乙级病历扣3分，发现1份丙级 病历此项不得分。 (3)建立健全病历全3 1、医疗质量监控网络适时以不同1、医疗质量监控网络未开展对病 程质量监控、评价、反馈 的形式(现病历抽查、归档病历定期抽历监控，扣3分，不落实扣2分; 制度 查)对病历质量进行监控; 2、对检查中发现的问题未汇总评 2、对检查中发现的问题应汇总、价扣2分;职能科室未建立有效的反 评价。建立有效的反馈机制，科室有落馈机制扣2分;科室无整改措施，扣 实整改措施; 1分; 43 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (4)建立病案管理制2 1、使用计算机管理，建立快捷查1、随机查询3-5份归档病历，无 度并组织落实 询系统; 法快捷查询扣1分; 2、使用ICD-10进行疾病编码及手2、随机抽查10位出院病人的病 术分类管理;具备ICD-10疾病编码相历归档情况，发现1份病历未归档， 关信息查询功能; 扣1分;1份病历丢失，不得分;1 3、按《医疗机构病历管理规定》份病历排序不符合要求，扣0.5分; 执行病案借阅、归还、复印。有病历归诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣 档、借阅制度;有借阅登记本，双签名;1分; 出院病案归档率100%; 3、未建立病历归档、借阅、复印 制度，各扣1分; (5)为医疗、教学、2 1、病案室妥善保管病历资料，为1、实地考核，病历保管不符合要 科研提供相关服务;按规 医疗、教学、科研准确、完整地提供资求，扣1分。 定为患者或其代理人、卫 料; 2、实地考核3位病案管理人员对 生行政部门、医学会、保 2、根据有关规定，为有关部门提 病历复印制度的掌握程度，1人未掌 险机构、公安司法部门等 供病历客观部分内容的复印件;病案管握扣1分; 复印或复制病历资料，并 理人员熟悉病历中允许复印的内容; 按规定保护患者隐私 (五)护理管理与 100 护理质量持续改进 1、医院有健全的护理6 管理组织体系，责任明确 (1)根据医院的功能2 建立三级护理管理体系;护理部主查护理管理成员资料。未建立三 任务，建立完善的护理管 任应具备大专以上护理学历或中级护级体系扣1分;各级护理管理人员的 理组织体系 师以上技术职称，病房护士长应具备大学历、职称不相符各扣1分。 专以上护理学历或主管护师以上技术 职称或7年以上护龄工作经验的护师。 (2)护理管理部门实1 护理部分工合理，职责明确;有年分工不合理，无目标管理责任制 行目标管理责任制，职责 度计划、总结等相关资料。年计划目标或资料不全，各扣1分;年计划达标 明确 达标率应?85%。 率,80%扣1分。 44 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (3)护理管理部门结1 查医院护理工作制度及相关制度无工作制度扣1分;制度、机制 合医院实际情况，制定护 的监督机制资料，了解护理部与相关科不健全，扣1分。 理工作制度，并有相应的 室的协调情况。 监督与协调机制 (4)有护理质量管理2 有护理质控年计划及季、月考核内无组织机构，扣1分;无工作计 委员会并开展护理质量管 容，及时发现差错隐患，及时反馈各科划、无活动内容、无整改措施各扣1 理工作 室并提出整改措施。 分。 2、护理人力资源管理 15 (1)对护士的管理有2 护理部有护士管理相关规定，并切无规定或制度不落实各扣1分。 明确的规定 实行使职权。建立护士使用、任免、奖查聘用护士办理“三险”的情况，无 惩制度。 1人扣2分。 (2)对各级各类护士2 1、结合注册情况查各类护士的资1、发现护士注册不符合规定，1 的资质、各岗位的技术能 质，护士变更执业地点应重新注册，未人扣1分; 力有明确要求 注册人员不得单独值班; 2、特殊专业科室护士无培训每人 2、特殊专业科室(如重症监护室、扣1分; 急诊室等)护士应接受相关培训; (3)对各护理单元护6 有各护理单元的配置原则与标准，无配置原则与标准， 扣2分;查 士人力的配置有明确的原 并及时调整比例。 2个病房护士排班表，按病房核定床 则与标准，确保满足实施 1、重症监护室护士与床位比达到位数(实际开放床位,核定床位时按 等级护理的质量与患者安 2:1; 实际开放床位数): 全的需要 2、医院护士总数至少达到卫生技1、随机抽查连续10天的床护比， 术人员的50%; 平均低于2.5:1的，每降低0.2扣1 3、大专以上学历人员不少于护士分; 总数的10%; 2、每降低5%扣1分; 4、责任护士应由护师以上职称或3、达不到扣1分; 从事临床护理工作5年以上护士担任，4、人员资格不符1人扣1分，分 分管的病人数量合理; 管病人数量不合理扣1分; (4)有紧急状态下对2 医院有承担突发公共卫生事件及无调配方案，扣1分;无实施， 护理人力资源调配的方案 根据病人数量、病种、时间、季节等护扣2分 理人力资源的调配方案 45 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (5)制定并实施护士3 1、护理部应有专人分管护士的在1、无专人分管护士在职培训工 的在职培训计划。实施对 职培训工作; 作，无在职培训计划，各扣 1分; 护士的绩效考核和工作评 2、护师以上职称人员继续教育学2、每降低5%，扣1分; 价 分达标率?80%; 3、查阅资料，每降低5%，扣1 3、在岗5年以下护士规范化培训分; 参加率不低于60%(含聘用合同护士); 4、无培训，1人扣1分; 4、护士长经过护理管理知识培训; 3、建立健全护理工作10 1、结合科室实际制定护理工作制1、抽查2个科室各2名护士,缺 制度、护士的岗位职责和 度、护士岗位职责、各科护理常规、操1项或护士不熟悉、不落实，各扣1 工作标准及各科疾病的护 作规程并保证实施; 分; 理常规和技术操作规程 2、护士知晓并落实相关护理工作2、抽查2个科室 制度、岗位职责和工作标准、护理常规、(1)现场考核2个科室各2名护 操作规程; 士，操作不符合要求的每项扣1分; (1)护理技术操作符合规范，流(2)抽查4位病人饮食情况(结 程应体现以人为本和符合消毒、隔离、合询问病人)，1人不符合扣1分; 安全有效的原则; (3)查4份病历，核对医嘱执行 (2)治疗饮食符合医嘱并落实; 情况。不正确、不落实、有遗漏1项 (3)认真执行查对制度、交接班扣1分; 制度; 4、制定并落实护理质24 1、建立并实施基础护理质量评价1、未建立或未实施，每项扣2 量考核标准、考核办法和 标准; 分; 持续改进方案 2、建立并实施专科护理质量标准; 2、未建立或未实施，每项扣2 3、建立质量可追溯的机制，定期分; 与不定期对护理质量标准进行效果评3、查发生护理差错、事故及输血、 价，并体现在持续改进的过程中; 输液反应时可追溯机制的执行情况。1 4、按照《贵州省病历书写规范项做不到，扣1分; (2004年版)》进行护理文件书写; 4、随机抽查内科危重及外科大手 (1)护理记录要求护理评估真实、术后出院归档病历各15份: 准确、完整，记录及时。护理问题结合(1)1项未做到扣1分; 实际;护理措施落实、有效;护理记录(2)未开展住院护理病历质量评 与医疗记录一致; 价扣1分;护理病历甲级率,90%，扣 (2)根据《住院病历质量评定标5分;出现1份丙级病历不得分; 准》开展定期的质量评价。护理病历甲5、无，每项扣1分; 级率,85%; 5、有重点护理环节的管理、应急 预案与处理程序; 46 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 5、临床护理工作以病18 1、临床护理工作体现人性化服务，1、抽查2个科室各2名责任护士 人为中心，为患者提供基 每位住院病人均有一名责任护士分管，了解自己分管病人的病情、主要治疗、 础护理服务和护理专业技 尊重患者知情同意，保护患者隐私; 护理要点，不熟悉每人每项扣1分。 术服务，密切观察患者病 2、基础护理与等级护理的措施到未落实患者知情同意告知义务的，扣情变化，正确实施各项治 位; 1分; 疗、护理措施，提供康复 (1)每名责任护士分管的病人数2、抽查内、外、妇、儿、ICU各和健康指导，保障患者安 量合适，夜班、中午班护理人员的配备一个科室 全和提高护理工作质量 合理，满足临床需要; (1)护理人力不能满足临床需要 (2)危重患者护理合格率?或存在缺陷，各扣1分; 90%; (2)抽查5名危重(一级护理) (3)基础护理用品配备齐全、无病人，标记不明确扣 1 分;危重患者 缺陷。按需配备床上洗头机、气垫床等护理合格率每降低10%扣2分。 护理用品; (3)检查2个科室，配备不能满 3、护士对住院患者的用药、治疗足临床需要或存在缺陷，各扣1分; 提供规范服务。按医嘱正确给药;危重3、检查5个危重病人病历结合现 病人送药到口;执行输液，应对病人姓场查看，未达到要求或不符1项扣1 名、药名、时间、浓度、剂量、方法进分; 行核对，做到准确无误; 4、查执行情况，无落实术前访视、 4、对实施围手术期护理的患者有术后支持服务，各扣,分; 规范的术前访视和术后支持服务制度5、随机询问5个病人，了解护士 与程序; 是否有针对性地实施健康指导,无相 5、提供适宜的康复和健康指导; 关措施，扣1分;措施未落实扣1分、 6、各种医技检查的护理措施到位; 查3个病区各2名病人，了解掌握自 身疾病及主要药物的作用、副作用情 况。护士未介绍，扣2分;存在不足， 扣1分; 6、结合病历，查护士医技检查前、 后的护理措施落实情况。未达到要求 1人次扣1分; 47 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 6、保证对危重病人的18 1、对危重患者有护理常规，密切1、结合病人情况查阅5份运行病 护理质量 观察患者病情变化，措施具体，根据要历的护理记录，了解护理常规执行情 求正确记录，记录规范完整; 况，是否及时、准确观察病情，未达 2、保证监护仪的有效使用; 到要求的，每份病历扣1分; 3、护理管理部门对急诊科、重症2、发现1件监护仪性能不好或发 监护室、手术室、血液净化室等部门进现1位护士不能熟练使用各扣1分; 行重点管理，定期检查、改进; 3、抽查二个重点科室，1项不符 4、保证对危重患者实施安全的护扣2分。护理部无定期检查，无改进 理操作; 措施各扣1分; (1)建立危重患者交接班制度; 4、查2个危重病人的交接班情 (2)有必须的防护措施; 况: 5、保证呼吸机使用、管路消毒与(1)无书面、床边交接班扣1分; 灭菌的可靠性; (2)无防护措施或发生烫伤、坠 6、建立与完善护理查房、护理会床、褥疮(非难免)各扣2分; 诊、护理病例讨论制度; 5、现场考核2名护理人员使用管 (1)业务查房:护理部1次/季，理呼吸机情况。管路消毒与灭菌不符 护士长1次/月; 合《消毒技术规范》要求，或使用呼 (2)夜查房1/日;做到全面了解吸机不规范各扣2分; 夜班护理工作情况、及时处理突发事6、查看相关资料 件、进行人力调配等; (1)不落实扣1分; (3)建立护理会诊、护理病例讨(2)不落实扣1分; 论制度; (3)未建立相关制度，每项扣1 分，制度未落实，每项扣 1 分; 7、制定并实施护理差3 1、建立与实施护理差错报告和管1、未建立或有缺陷，扣2分; 错报告和管理制度 理制度。有护理差错事故应急预案、处2、无相关制度，各扣1分; 理记录; 3、对护理差错无分析、无改进措 2、完善专项护理质量管理制度; 施各扣1分; 3、能够应用对护理差错评价的结 果，改进相应的运行机制与工作流程、 工作制度; 48 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 8、手术室和中心供6 应室管理 (1)制定并实施相关4 1、手术室护理人员与手术台之比1、查手术室护理人员与手术台配 的工作制度、程序、操作 不低于2-3:1; 备低于2:1扣2分; 常规 2、建立有手术室查对制度、岗位2、1项不落实扣 1 分。记录不 职责，操作常规、交接班制度、器械清规范扣1分; 点制度并落实到位; 3、工作流程不合理、无应急预案 3、中心供应室工作流程合理、有各扣1分; 应急预案; (2)与临床保持良好2 手术室、中心供应室建立与临床科定期收集临床科室的意见建议， 的沟通关系，满足住院患 室的沟通渠道及有相关改进措施 并提出改进措施，无沟通渠道、无改 者的需要 进措施各扣1分。 三、医院安全 40 (一)医疗服务安全 15 1、加强医疗服务安全4 有医疗安全管理组织;开展医疗安无建立组织扣2分,无实施检查和 管理，坚持“严格要求、 全服务监督、评价和改进; 改进措施及实例，各扣2分。 严密组织、严谨作风”，开 展医疗服务安全监督、评 价、改进工作 2、开展全员医疗服务2 有开展医疗服务安全教育活动，各抽查3-5人对安全意识和制度的 安全教育，树立医疗服务 类人员掌握医疗安全服务制度。 知晓程度，1人未掌握扣1分。 安全意识 3、定期开展医疗质量2 质量管理组织和相关职能科室定无开展工作扣2分;每年少于4次， 和医疗服务安全分析，努期开展质量和安全分析，提供分析报每减少1次扣1分;无分析报告扣1分， 力减少医疗安全隐患 告，每年至少4次。 分析报告不全扣0.5分。 4、制定重大医疗过失3 **一年内无发生负完全责任的一无预案扣2 分;发现医疗过失行 行为和医疗事故防范预 级医疗事故。 为和医疗事故隐瞒不报，或未及时处 案，及时报告、分析、处 有重大医疗过失行为和医疗事故理的每例各扣1分。对医疗过失及医疗 理重大医疗过失行为和医 防范预案;发生重大医疗过失行为和医事故未认真分析、整改，仍存在医疗 疗事故 疗事故及时报告(报告率达100%)、及隐患的扣2分。 时分析处理。 一年内发生一起负完全责任的二 级医疗事故，扣3分; 49 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 5、有防范非医疗因素2 按照卫生部《医疗卫生机构灾害事无制度扣2分;根据制度实地查看 引起的意外伤害事件的措 故防范和应急处置指导意见》要求，有措施落实情况，措施未落实扣1分。 施 各类防范非医疗因素引起意外伤害事 故的安全管理制度和措施 6、有保护医务人员职 2 1、医务人员能掌握对艾滋病等重实地查看保护医务人员职业安全 业安全的措施 大传染病的职业安全知识及处理程序; 的设施、设备和措施 2、有保护医务人员职业安全的设抽查3-5名医务人员对职业安全 施、设备和措施; 知识和处理程序的知晓程度，1人不熟 悉扣1分。 (二)建筑、设备、15 设施安全 1、建筑应当符合《综2 医院有总体规划，符合设计规范，医院无总体规划平面图、现有建 合医院建筑设计规范》 现有建筑有改进方案及措施。 筑不符合规范又无改进措施不得分; 2、设备、设施安全运3 1、大型设备、重要设施有安全运1、无安全运行制度及运行记录扣 转，防止漏电、漏气、漏 行记录; 1分; 水等现象 2、大型设备、重要设施有防漏电2、无防漏电装置及安全警示标志 装置，有安全警示标志; 扣1分; 3、供电、供气、供水管道无泄漏3、供电、供气、供水管道发现1 现象; 处有泄漏各扣1分; 4.手术室、产房、放射科、功能检4.一处未设置空调和通风设施扣 查科、检验科等放置重点设备的用房应1分。 设置空调和通风设施。 50 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 3、消防通道畅通，无4 1、未通过消防验收不得分; 按照《医疗机构基础设施消防安全 障碍;消防设备齐全，标 2、无预案扣1分、管理职责不明 规范》要求做到 志醒目，专人管理，设有 确扣2分; 1、医院建筑通过消防验收; 消防预警系统。有火灾事 3、设备、标志及预警系统缺项或2、建立火灾事故应急预案，管理故的应急预案并定期演 失效扣1分; 职责明确; 练。遇紧急状态时应有与 4、消防通道不畅通扣1分、通讯3、消防设备、标志及预警系统齐外界通讯联络的可靠方式 联络不畅通扣1分; 备、有效; 和安全畅通的疏散路线 5、每年无培训和演练记录扣1分，4、消防疏散通道畅通，应急通讯 抽查3-5名医务人员对消防知识及疏联络可靠; 散路线的知晓率，1人不知晓扣2分; 5、医务人员进行消防知识培训和 演练; 4、具有双路供电系统2 1、医院具备双路供电系统。 1、无双路供电系统扣1分; 和自备发电配送能力，保 2、医院配备自备电源，其配送能2、无配备自备电源或实地检查自 证手术室、导管室、产房、 力能保证重要科室的用电需要。 备电源无法启动扣2分; 重症监护病房、急诊科、 3、自备电源不能满足重要科室需 血液透析室、输血科(血 要扣1分; 库)供氧、供气、负压等 重点部门的用电需要 5、医疗废物及污水处 4 1、医院建立污水污物处理程序、1、无污水污物处理制度扣2分， 理符合有关规定 检验登记制度并有专人管理，职责明污水污物处理无专人负责，检验登记 确。 资料不齐全各扣1分; 2、污水处理系统通过验收，污水2、污水处理系统未经过验收扣4 处理能力满足排污量的需要。 分，排污能力不能满足需求扣2分; (三)危险物品及要10 害部门安全 1、建立医用放射性物4 1、建立危险品安全管理制度，有1、无管理制度扣2分，无专人管 质、剧毒试剂等危险物品 专人管理，职责明确。 理扣1分;职责不明确，扣1分; 的安全管理制度并认真落2、危险品仓库有防盗设施，库内2、仓库无防盗设施扣1分，库内 实 物资登记资料齐全，帐物相符。 物资资料不全、帐物不符扣1分; 2、有处理放射事故等2 制定放射事故等意外事件的预案。 无预案扣2分。 意外事件的预案 51 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 3、加强对放射科、检4 重要科室和重要设施、设备有安全1、发现1处无安全管理制度扣1 验科、医用氧舱、同位素管理制度，定期检查、检修并有记录，分; 室、氧气供应室、危险品有安全警示标志。 2、发现1处无安全检查记录或记 仓库、配电室、压力容器 录不全扣1分; 及电梯等重要部门的安全3、发现1处无安全警示标志扣1 管理 分; 四、医院服务 50 (一)维护患者合法15 权益 1、能够提供多层次的3 提供多层次的医疗服务，应保证基1、没有提供多层次的特需服务项 医疗护理服务，满足患者 本医疗的需求，并明确服务质量和收费目，扣2分; 不同层次的需求 标准。 2、特需医疗服务无明确质量标准 和收费标准，各扣1分; 2、尊重和维护患者的6 1、建立尊重和维护患者权益的相1、无相关制度与措施，各扣2分; 知情同意权、隐私权、选 关制度和具体措施; 2、抽查10名医务人员对尊重和维 择权等权利。按照法律、 2、落实知情同意制度，明确并执护患者合法权益的知晓程度，1人未掌 法规、规章等有关规定，行书面知情同意的项目; 握扣1分; 进行临床试验、药品试验、3、临床试验、药品试验、医疗器3、抽查20份手术或特殊诊疗病 医疗器械试验、手术、麻械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检历，发现1例未履行知情同意手续扣1 醉、输血以及特殊检查、查、特殊治疗履行患者告知率100,; 分。临床试验、药品试验、医疗器械 特殊治疗等，应当获得患4、医患沟通时根据不同的对象采试验未履行知情同意手续，1例扣1分; 者的书面知情同意。进行取适宜的形式和语言;医疗服务中保护4、实时抽查10名准备手术或特殊 医患沟通时，应当使用患患者隐私; 诊疗的病人，了解其对手术或诊疗风 者及其家属易于接受的方5、对于非医保用药和检查，高额险等情况的了解途径和理解程度，沟 式和理解的语言。在医疗 费用或耗材，应实行事先告知同意制 通方式不恰当，1例扣1分; 服务过程中，应当保护患度; 5、发现1例未履行知情同意手续 者的隐私 扣1分; 3、适时发布有关医疗3 1、定期向社会公布有关医疗服务1、未向社会公布医疗服务信息或 服务信息，如单病种平均 信息，信息真实可靠; 信息不真实，扣2分; 住院日、单病种费用等 2、医院定期向各科室公布医疗服2、未向各科室提供相关医疗服务 务信息分析报告; 信息分析报告，扣1分; 52 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 4、建立并落实医患沟 3 1、医院采取多种形式(如座谈会、1、未建立沟通制度扣3分，制度 通制度，及时、妥善处理 问卷调查、来访或投诉接待等)落实医不落实扣2分; 和反馈患者的投诉 患沟通制度。 ,、无专人处理、职责不明确扣2 2、有处理投诉的制度、程序，专分，处理不及时、首次反馈超过1周， 人负责投诉处理，职责明确，处理及时，资料不完整各扣1 分; 资料完整; ,、未公布投诉地点、电话，1 3、以醒目的标识告知投诉地点、项扣1 分; 电话; (二)服务行为和医20 德医风 1、加强医德医风建设，5 1、制定开展文明服务的相关制度无相关制度措施和奖惩规定各扣 贯彻落实法律、法规、规 和医德医风奖惩规定; 2分;制度和措施不落实扣 1分; 章等有关规定。尊重、关 2、采取具体有效措施，确保制度 爱患者，为患者提供主动、 的落实; 热情、周到、文明的服务 2、严禁索要、收受红5 1、建立防控收受红包、回扣和谋1、无相关制度和登记资料，各扣 包和各种回扣和谋取其他 取其他不正当利益的长效机制，并组织,分; 不正当利益 实施; 2、检查中发现1人有违规行为的 2、及时处理违纪违规行为并进行不得分; 通报教育; 3、发现违规者没有及时按规定处 理并进行通报教育的，扣,分; 3、会诊医师按规定及*病人综合满意度?85% 10 1、查看医院会诊制度，抽查3-5 时到位，严禁推诿、拒诊1、院内普通会诊?2个工作日，院 个科室了解会诊制度执行情况，实地 患者，病人对医院服务满内急会诊到位时间?10分钟; 模拟急会诊，检查会诊医师到位时间， 意 2、医务人员熟悉并严格遵守首诊 1例超时扣 2分，没有带必需诊疗设 负责制，门急诊与住院部、科室与科室、 备的扣 1分; 医院与医院之间无推诿、拒诊患者现 2、实时抽查10名急诊病人并向 象; 急救中心了解医院实施首诊负责制情 况，发现推诿、拒诊病人不得分; 53 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (三)服务环境和服15 务流程 1、门诊应当提供就诊2 1、门诊大厅应设立导诊、咨询服1、无导诊、咨询台扣 1 分; 咨询、导诊以及其他便民 务台; 2、轮椅、推车未达标每减少1部 服务 2、门(急)诊提供轮椅(?1部/500扣0.5分; 人次)推车(?1部/1000人次); 3、无提供饮水、电话等便民措施 3、门(急)诊提供饮水、电话等扣0.5分; 便民措施; 2、服务环境和设施清2 1、环境、设施清洁、舒适、温馨，1、实地检查环境和设施，有缺陷 洁、舒适、温馨，服务标 地面无痰迹、无污物，座椅干净，厕所各扣0.5分; 识规范、清楚、醒目 保持整洁，无臭，有患者洗手设施; 2、实地检查各种服务标识，有缺 2、服务标识规范、清楚、醒目、陷扣0.5分; 协调; 3、实地检查门(急)诊-医技、 3、各项路标准确、连贯、醒目; 门(急)诊—住院处的路标，有缺陷 扣1 分; 3、入院与出院、诊断3 1、有入院与出院、诊断与治疗、实时实地检查，发现缺陷扣1 分。 与治疗、转科与转院等连转科与转院程序的告知服务; 续性服务流程合理、便捷 2、各项服务流程合理、便捷，环 节之间无缝链接; 3、重危和行动困难病人实施转科、 转院和诊疗时应有专人护送; 4、优化流程，简化环, 服务窗口数量满足医疗需要，高峰实地实时抽查窗口排队现象和服 节。挂号、划价、收费、 期采取措施削峰，窗口等候时间?10务流程，等候时间超过10分钟，扣 2 取药、采血等服务窗口的 分钟;布局合理，病人无需反复折返流分，布局不合理，扣 1分。 数量、布局合理，缩短患 动。 者等候时间 5、采取有效措施，提 5 1、大型设备检查项目自检查结束实地实时查看医技科室提高效 高医技科室工作效率，缩 到出具结果?48小时; 率，改进服务质量的具体措施以及报 短出具检验、检查报告时 2、检验、心电图、普通影像、超告时限执行情况，发现1例超时扣 1 间 声常规检查项目自检查结束至出具结分。 果?30分钟; 54 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 五、教学、科研40 管理水平 (一)教学管理与水20 1.有健全的教学管理组织，有一名查相关文件、记录和制度，不符 平 院领导分工负责教学管理工作。 合要求每项扣2分; 2.有切实可行的教学规划和工作 计划，并组织实施。 3.有健全的教学工作规章制度，做 到有监督、有检查、有评价。 4.有相应的教学设施与设备。 5.有切实可行的在职职工在职教 育规划。 7.能承担部分本、专科或中等职业 学校医学生的临床实习任务。 8.有一定比例的中级以上职称的 专、兼职带教人员。 9.能承担基层单位的初中级卫生 技术人员的进修和培训工作。 10.有备课、评教评学和检查性听 课制度，有基本的教学设备，科室、病 种和病人数量能满足临床教学需要。 55 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 (二)科研管理与水20 1.有专(兼)职人员负责科研管理查相关文件、记录和制度，不符 平 并有相应的工作制度。 合要求每项扣2分; 2.建立科技人员、科研成果档案。 3.有鼓励开展医学和管理科研办 法。 4.有科研与临床相结合应用的相 关制度或计划。 5.在评审前三年内，医学核心期刊 杂志发表论文?5篇。 6.在评审前三年内获地厅级以上 的科技成果奖或立项?1项。 56 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 六、统计指标 185 法定传染病报告率100% 1项指标未达到标准，扣1分。 临床试验、药品试验、医疗器械试 验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 履行患者告知率100%。 完成政府指令性任务比例100%。 1.门诊诊断与出院诊断符合率 ?90% 2.入院诊断与出院诊断符合率 ?90% 3.手术前后诊断符合率?95% 4.临床与放射线诊断符合率?90% 5.临床病理诊断符合率?90% 6.入院三日确诊率?95% 7.门诊收治待诊率?5% 8.B超检查阳性率?30% 9.大型X光机(500MA以上)检查 阳性率?60% 10.临床化学室间质评实验室年平 均每次PT>75 11.临床化学室内质控各项CV值在 允误差范围内 12.细菌质控，参加 血液学室间质评全年平均及格 PT>60 免疫室间质评全年平均成绩及格 PT>60 13.尸检率?10% 14.单病种治愈好转率?平均值 (与省内同级医院相比)(下同) 15.危重病人抢救成功率?80% 16.病房抢救成功率?84% 57 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 17.无菌手术切口甲级愈合率 ?97% 18.单病种病死率?平均值19.住院产妇死亡率?0.02%20.活产新生儿死亡率?0.5% 21.单病种术后十日内死亡率?平均值 22.麻醉死亡率?0.02% 23.门诊处方合格率?98% 24.门诊病历书写合格率?90% 25.住院病历甲级率?90% 26.X光摄片甲级片率?40% 27.护理技术操作合格率?90% 28.基础护理合格率?90% 29.特护、一级护理合格率?90% 30.五种表格书写合格率?98% 31.常规器械消毒合格率?98% 32.责任制护理病区数?10% 33.陪护率?8% 34.住院病人就餐率?80% 35.治疗饮食就餐率100% 36.病床使用率适宜范围85,90% 37.平均住院日?18天 38.病床周转次数?20次/年 39.副主任医师以上出门诊?2次/周 主治医师以上人员出普通门诊每周三次以上 40.医疗仪器设备完好率80% 41.院内感染率?8% 42.无菌手术切口感染率?0.5% 58 项 目 分值 评 审 要 点 检 查 方 法 扣分理由 扣分 得分 43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 44.传染病登记报告漏报数0 45.年一级以上责任医疗事故发生数0 医疗事故正确处理率100% 重大医疗过失和医疗事故报告率100% 46.每百张病床年严重差错发生数,1 47.年意外事故发生次数0 (含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者) 48.平均单病种医疗费用?平均值 49.平均每门诊人次医药费用?平均值 50.卫生技术人员三基考核合格率100% 51.一人一针一管执行率100% 59