病程记录

首次病程记录 患者孙某某,男,54岁,汉族,已婚,现住济阳石芫小学宿舍1栋101号。因“反复解黑便一个月”于2011年月日时入院。患者诉一个月来,无明显诱因反复出现解黑便,每次量较少,成形,无恶心及呕吐,有时感上腹隐痛,开始未引起注意,今日来院就诊,门诊查大便常规:OB+++,拟“上消化道出血”收我科住院治疗,患者无咳嗽、咳痰;无胸闷、胸痛;无腹泻;无尿频、尿急、尿痛;无头晕、头痛;食欲正常、无脓血便,尿清;夜眠安;体重无明显变化。否认“结核”,“伤寒”,“肝炎”等传染病史,否认慢性咳嗽、咳痰病史,否认胸痛、心悸病史,患者曾做胃镜检查示“十二指肠溃疡”(未见 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 单),否认尿频、尿急、尿痛史,否认重大外伤及手术史,否认输血史,血型不详,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。体格检查:体温:36.5oC,脉搏:75次/分,呼吸:16次/分,血压:120/80mmHg;发育良好,营养中等,神志清楚,自主体位,步态正常,体查合作,对答切题;全身皮肤、粘膜无皮疹、黄染及皮下出血;全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅形态大小正常,五官端正;眼睑不下垂,结膜不充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔圆形等大,直径为约3.0mm,直接、间接对光反射灵敏,双眼球各向活动不受限;耳廓无畸形,外耳道未见脓性分泌物,双乳突无压痛;鼻外形正常,副鼻窦无压痛;口唇粘膜不发绀,伸舌居中,牙龈无出血、化脓,咽不充血,扁桃体不肿大;颈无抵抗,颈动脉搏动正常,颈静脉不充盈,气管居中,甲状腺不肿大,未闻及颈部血管杂音;胸廓双侧对称无畸形,呼吸运动对称、协调,触觉语颤双侧相等,不增强、不减弱,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心尖搏动于第五肋间左锁骨中线外0.5CM,无抬举性搏动,心脏未触及震颤,无心包摩擦感,心界各向不扩大,心率75次/分,节律整齐,心音无亢进、减弱及分裂,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未见胃肠蠕动波;腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未触及,墨菲征阴性,肝浊音界正常,肝区、脾区无叩击痛,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩击痛,肠鸣音正常,约5次/分,无气过水音,无血管杂音;肛门、外生殖器未查;脊柱生理弯曲存在,各向活动不受限,四肢无畸形,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常,膝腱、跟腱反射正常,克氏征、巴氏征阴性。辅助检查:大便隐血3+++(门诊)。 初步诊断: 十二指肠溃疡并出血 诊断依据: 1、反复解黑便一个月; 2、体格检查:体温:36.5oC,脉搏:75次/分,呼吸:16次/分,血压:120/80mmHg;神志清楚,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心率75次/分,节律整齐,腹部平坦,腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未触及; 3、辅助检查:大便隐血3+++(门诊)。 鉴别诊断 1、胃癌:患者也可出现解黑便,伴上腹痛,消瘦,进行性加重,可出现转移症状,电子胃镜及病理活检有助于鉴别; 2、食道胃底静脉破裂出血:见于肝病晚期,如乙肝、肝癌、酒精性肝病等,出现黑粪、呕血等,肝功能异常,CT上腹及肝B超见肝硬化,电子胃镜检查可明确。 诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 : 1、按内科常规护理,Ⅱ级护理; 2、制酸、止血、补液; 3、完善相关检查,如心电图、肝功能、胃镜等。 主治医师张上海 2011-2-5 16:22 李北京副主任医师查房 患者未解大便,无恶心、呕吐,无明显头晕,诉咳嗽,无咯血,少痰,并感腰痛,活动受限。食欲正常,小便正常,夜眠安。体格检查:体温:36.3oC,脉搏:78次/分,呼吸: 16次/分,血压:122/78mmHg;神志清楚,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心率78次/分,节律整齐,腹部平坦,腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未触及;大便隐血3+++,尿常规,肝肾功能、电解质、血脂、血糖大致正常,李北京副主任医师今日查房意见:诊断:十二指肠溃疡并出血;诊断依据:1、反复解黑便一个月;2、体格检查:体格检查:体温:36.3oC,脉搏:78次/分,呼吸:16次/分,血压:122/78mmHg;神志清楚,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心率78次/分,节律整齐,腹部平坦,腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未触及;3、辅助检查:大便隐血3+++,肝功能正常。鉴别诊断:1、胃癌:患者也可出现解黑便,伴上腹痛,消瘦,进行性加重,可出现转移症状,电子胃镜及病理活检有助于鉴别;2、食道胃底静脉破裂出血:见于肝病晚期,如乙肝、肝癌、酒精性肝病等,出现黑粪、呕血等,肝功能异常,CT上腹及肝B超见肝硬化,电子胃镜检查可明确。治疗:治疗有效,同意继续按目前治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 治疗,完善胃镜检查,患者诉腰痛、咳嗽,建议查胸CT及头颅腰椎MRI。 主治医师张上海 2011-2-6 22:58 患者已解大便,黄色,无脓血,无恶心、呕吐,无明显头晕,诉咳嗽,无咯血,少痰,并感腰痛,活动受限。食欲正常,小便正常,夜眠安。体格检查:体温:36.2C,脉搏:76次/分,呼吸:16次/分,血压:115/68mmHg;神志清楚,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心率76次/分,节律整齐,腹部平坦,腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未触及;继续制酸、止血、补液治疗。 主治医师张上海 2011-2-9 14:08 患者无头晕,大便黄色,食欲正常,仍咳嗽、腰痛,CT:慢性支气管炎、肺气肿,右肺肺结核;右肾小囊肿。MRI:两额叶皮层下多个小点片状缺血灶,左侧乳突炎,腰4/5椎间盘突出。复查大便OB弱阳性,肿瘤标志物正常,痰找抗酸杆菌阴性。患者上消化道出血已经基本停止,治疗有效,完善胃镜检查。呼吸科会诊意见:考虑肺慢性炎症,不考虑肺结核,建议抗感染治疗,查结核菌素试验、痰找结核菌,择期复查胸CT。 主治医师张上海 2011-2-12 09:53 李北京副主任医师查房 患者已解大便,黄色,无脓血,无恶心、呕吐,无明显头晕,诉咳嗽,无咯血,少痰,并感腰痛,活动受限。食欲正常,小便正常,夜眠安。体格检查:体温:36.5C,脉搏:72次/分,呼吸:16次/分,血压:130/72mmHg;神志清楚,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心率72次/分,节律整齐,腹部平坦,腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未触及;胃镜:十二指肠球部溃疡(H1、A1),HP阳性。李北京副主任医师今日查房意见:患者溃疡出血已停止,轻咳嗽,继续制酸、止血治疗,加用克拉霉素、阿莫西林根治幽门螺杆菌治疗。 主治医师张上海 2011-2-15 11:24 李北京副主任医师查房 患者已解大便,黄色,无脓血,无恶心、呕吐,无明显头晕,诉轻咳嗽,无咯血,少量白痰,并感腰痛,活动受限。食欲正常,小便正常,夜眠安。体格检查:体温:36.2C,脉 搏:72次/分,呼吸:16次/分,血压:125/71mmHg;神志清楚,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心率72次/分,节律整齐,腹部平坦,腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未触及;李北京副主任医师今日查房意见:病情好转,拟明日出院,按嘱服药,一周后复查胸CT。 主治医师张上海 2011-02-16 出院记录 入院时情况: 反复解黑便一个月;体格检查:体温:36.5oC,脉搏:75次/分,呼吸:16次/分,血压: 120/80mmHg;神志清楚,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心率75次/分,节律整齐,腹部平坦,腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包块,肝、脾肋下未触及;辅助检查:大便隐血3+++(门诊)。 入院诊断: 十二指肠溃疡并出血 诊治经过: 入院后完善相关检查:大便隐血3+++,尿常规,肝肾功能、电解质、血脂、血糖大致正常。给予制酸、止血、补液治疗。查胃镜:十二指肠球部溃疡(H1、A1),HP阳性,予根治幽门螺杆菌治疗。MRI:两额叶多发小缺血灶,腰4/5椎间盘突出,CT:慢支、肺气肿,右肺结核,痰找抗酸菌阴性,不考虑结核,考虑慢性炎症,予左氧氟沙星抗炎治疗,病情好转。出院诊断: 十二指肠溃疡并出血 出院时情况: 已解大便,黄色,无脓血,无恶心、呕吐,无明显头晕,诉轻咳嗽,无咯血,少量白痰,并感腰痛,活动受限。食欲正常,小便正常,夜眠安。体格检查:体温:36.2C,脉搏:72次/分,呼吸:16次/分,血压:125/71mmHg;神志清楚,双肺叩诊清音,呼吸音清晰可闻,未闻及干、湿性罗音,心率72次/分,节律整齐,腹部平坦,腹肌不紧张,上腹轻压痛,无反跳痛,未扪及包 出院医属: 1、低盐低脂饮食; 2、奥美拉唑20mg Qd; 3、振源胶囊2粒Tid; 4、头孢地尼0.1 Bid; 5、一周后复查胸CT。 医师张上海 依希来木其乡卫生院10月份业务学习考试卷 姓名:职务:得分1.呼吸衰竭的病因? 2.I型呼吸衰竭与II型呼吸衰竭的鉴别要点? 3.呼吸衰竭的治疗方法及预防措施?