职业病诊断就诊登记
表
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附件1职业病诊断就诊登记表编号:姓名性别年龄联系电话身份证号码联系地址用人单位名称用人单位联系人联系电话用人单位地址邮政编码既往病史每天接触的防护起止时间工作单位工种/岗位工作时间危害因素情况职业史如有以下资料～请一并提供,请在相应资料后打“?”,:,一,劳动者职业史和职业病危害接触史,包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等,,,,,二,劳动者职业健康检查结果,,,,三,工作场所职业病危害因素检测结果,,,,四,个人剂量监测档案,限于接触职业性放射性危害的劳动者,,,,,五,与诊断有关的其他资料。,,本人认可所提供资料是客观的、真实的。同时～本人申明近期没有在其他职业病诊断机构进行诊断。当事人:,签名或签章,日期:年月日与当事身份证代理人姓名联系方式人关系号码代理人签名:日期:年月日注:1.当事人应当提交身份证复印件和劳动关系相关证明材料等～并在复印件上签名确认,委托代理的～还应当提交当事人委托书和代理人身份证复印件。2.当事人应当在所提交的资料首页上签名确认～并注明页数。3.如果提供的材料是复印件～应注明“此件与原件相符”并签名～单位加盖公章。4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还～请自留备份。5.劳动者如有相关资料的～请一并提供。附件2关于请提供职业病诊断与鉴定有关材料的函编号:,用人单位,:你单位,先生/女士,要求进行职业病诊断/鉴定～我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定～因职业病诊断/鉴定工作需要～请你单位在十个工作日内提供以下资料,打“?”部分,:1.劳动者职业史,,2.劳动者职业病危害接触史,,3.工作场所职业病危害因素检测结果,,4.劳动者的职业健康监护档案,,5.个人剂量监测档案,限于接触职业性放射性危害的劳动者,,,6.与诊断有关的其他资料,,,,如果提供的材料是复印件～请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如果你单位在规定的时间内不提供上述有关资料或提供虚假资料～将依法承担不利后果。职业病诊断机构/职业病鉴定办事机构地址:,邮政编码:,联系电话:,传真:。,公章,年月日抄送:,用人单位所在地安全生产监督管理部门、劳动者,附件3关于请协助开展职业病诊断与鉴定有关工作的函编号:安全生产监督管理局:贵局辖区内,单位,,先生/女士,要求进行职业病诊断/鉴定～我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定～因职业病诊断/鉴定工作需要～请贵局协助完成以下工作,打“?”部分,:1.督促用人单位提供职业病诊断/鉴定有关资料,,2.提供该用人单位自,起始日期,的日常监督检查信息,,3.请依法组织现场调查～并请及时反馈工作场所职业病危害因素情况,,4.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议～请在三十日内对异议作出判定,,5.劳动者的用人单位解散、破产～无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料～请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定,,如果提供的材料是复印件～请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如遇特殊情况不能按时完成相应工作～请函复我单位。职业病诊断机构/职业病鉴定办事机构地址:,邮政编码:,联系电话:,传真:。,公章,年月日抄送:,用人单位、劳动者,附件4职业病诊断证明书编号:姓名性别身份证号码用人单位名称职业病危害接触史诊断结论:处理意见:诊断医师:诊断机构:,签名,,公章,年月日年月日注:如对本诊断结论有异议～可以在接到本证明书三十日内向省,区、市,市,区,卫生局申请设区的市级职业病鉴定。
浙公网安备 33021202002483