×××人民医院
首次床旁医患沟通记录单
姓名:性别:年龄:住院号:
1、初步诊断:股骨颈骨折
2、诊断依据:1、髋部外伤病史;2、髋部疼痛,活动时加重;
3、患肢多有轻度屈髋屈膝、缩短外旋畸形;
4、X线检查作为骨折的分类和治疗上的参考,有些无移位的骨折在伤后立即拍摄的X线片上可以看不见骨折线,可行CT、磁共振检查,或者等2~3周后,因骨折处部分骨质发生吸收现象,骨折线才清楚地显示出来。
3、病情情况及病程阶段:股骨颈骨折多见于中老年人,患者往往伴有高血压、心脏病、糖尿病和血脂异常等脑血管病等基础性疾病的危险因素,其临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺血坏死两个主要难题,同时在治疗过程中易并发肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞等严重并发症而危及病人生命。现患者刚入院,除暂时必须行伤肢牵引制动外,还需要对患者进行相关的必要的医技辅助检查,然后根据检查结果、伤处局部情况及患者、家属意愿来决定治疗
方案
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4、初步治疗方案(药物治疗、手术治疗、放化疗):1、伤肢行牵引制动。2、药物治疗:抗血小板凝集,扩管,改善微循环等对症支持治疗。3、病因治疗:积极寻找病因,针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。4、加强基础护理,指导督促患者及家属积极主、被功能锻炼,防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。
5、进一步治疗及检查方案:1、血尿常规、血糖、血脂、肝肾功能、血型、凝血功能、相关血生化检查。头胸X片、CT或MRI检查。心脏、颈动脉、腹部、双下肢彩超。心电图检查等。3、如身体条件允许建议行内固定或髋关节置换术。否则行牵引保守治疗。
6、拟行治疗时间:如手术治疗一般在伤后3-7天,如无并发症术后2周出院。保守治疗一般需6-10周。
7、治疗风险、药物副作用及花费估算: 1、手术及保守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、股骨颈不愈合或畸形愈合及股骨头坏死等并发症,保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗还可能发生相关并发症(祥见手术知情同意书)。3、保守治疗住院费用根据时间及身体状况决定;手术治疗费用在15000-80000元之间(具体以术者交待为准)。
8、需要患者及家属配合的事宜:1、严格遵循医嘱及医院相关规定,配合医院治疗; 2、积极准备必要医疗费用及相关证件。3、积极预防并发症的发生,如有病情变化及异议时及时反馈。
9、患者需要了解的其他情况:1、中老年股骨颈骨折是常见病多发病,一般通过积极手术治疗,如无并发症的发生,绝大部分患者能够取得良好疗效。2,只要身体条件允许手术治疗的临床效果明显优于保守治疗,是股骨颈骨折公认最佳治疗方案。3、在治疗过程中患者及家属要有承受发生并发症的心理素质。
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签名:
记录时间:
住院期间医患沟通记录单
姓名:性别:年龄:住院号:
1、明确诊断:股骨颈骨折
2、主要治疗手段:1、伤肢行牵引制动。2、药物治疗:抗血小板凝集,扩管,改善微循环等对症支持治疗。
3、病因治疗:积极寻找病因,针对可能危险因素如高血压、糖尿病、血脂异常、心脏疾病等进行有效治疗。
4、加强基础护理,指导督促患者及家属积极主、被动功能锻炼,防止发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症。
5、根据检查结果及身体评估无明显禁忌症的情况下,并根据年龄及移位程度建议行闭合复位空心钉内固定术或髋关节置换术。
3、重要检查及结果:详见辅助检查结果。
4、可能出现的并发症:1、手术及保守治疗在治疗过程中均可发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞、肌肉萎缩、关节僵硬、股骨颈不愈合或畸形愈合及股骨头坏死等并发症,保守治疗发生并发症的几率明显高于手术治疗。2、手术治疗还可能发生其他相关并发症(祥见手术知情同意书)
5、进一步治疗及检查方案:1、如有基础性疾病需进行相应处理并控制。2、指导患者加强全身功能锻炼。3、积极做好术前准备准备手术,确定手术时间。
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签名:
记录时间:
出院前医患沟通记录单
姓名:性别:年龄:住院号:
1、简要治疗过程:患者以股骨颈骨折而入院诊治,入院后我科积极完善相关检查(详见病历辅检结果)并同时行伤肢牵引制动,根据辅助检查及身体评估结果,经科室讨论决定有手术适应症,无明显禁忌症,于XX时间在全麻或腰麻下行行闭合复位空心钉内固定术或髋关节置换术,术后对症治疗并指导患者积极进行功能康复锻炼,病情恢复良好。
2、出院前诊断:股骨颈骨折
3、治疗效果:通过手术治疗,患者在出院时精神状态良好,能在辅助工具保护下行走(患肢不负重),切口一期愈合良好,未发生肺部感染、褥疮、泌尿系感染、血栓栓塞等并发症,复查X片评定为优良,取得了良好的治疗效果,病情恢复满意。
4、出院后住院事项:1、定期复查(出院后请于1、2、3、6个月各复诊一次,复查时请携带好各种病历资料于周一、二、三上午在门诊三楼骨科专家诊室就诊),注:坐诊医生(周一:陈文胜、周二:阮剑、周四:杜涛)。2、根据医嘱指导下进行功能锻炼,未经医生许可禁止伤肢负重,否则可引起手术内置物松动、断裂等严重后果。3、出院后应加强身体锻炼,增强抵抗力,合理营养。4、如行关节置换应避免深蹲、坐矮凳、翘二郎腿、患侧侧卧等动作,否则可能引起假体脱位,患处骨折等后果。
5、其他相关注意事项请遵医嘱或咨询医生,在康复过程中发生病情异常变化请随是复诊。
5、出院用药及方法:1、如有基础性疾病需用药请遵医嘱。2、可适当相应接骨、补钙、活血类药物(具体遵医嘱)。
6、随访:我科在患者出院后可能在近期(三个月内)、中期(3-12个月)、远期(12个月以上)进行电话回访,询问疾病康复情况,请患者及家属保持联系方式畅通。
今日与患者(或家属)就上述情况进行了沟通,并作了详细解释,患者(家属)已充分理解,表示同意。
患者(或其代理人)签字:
参加沟通的医师签名:
记录时间:
浙公网安备 33021202002483