餐饮服务食品安全监管执法文书集合

餐饮服务食品安全监管执法文书集合 餐饮服务食品安全监管执法文书 餐饮服务许可申请书 ..................................................................................................................................... 3 餐饮服务许可申请材料接收单 ..................................................................................................................... 8 餐饮服务许可申请补正材料 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 书 ............................................................................................................. 9 餐饮服务许可申请受理决定书 ................................................................................................................... 10 餐饮服务许可申请不予受理决定书 ........................................................................................................... 11 餐饮服务许可现场核查笔录 ....................................................................................................................... 12 餐饮服务许可延期通知书 ........................................................................................................................... 13 不予餐饮服务许可决定书 ........................................................................................................................... 14 不予变更餐饮服务许可决定书 ................................................................................................................... 15 不予延续餐饮服务许可决定书 ................................................................................................................... 16 撤销《餐饮服务许可证》决定书 ............................................................................................................... 17 注销《餐饮服务许可证》决定书 ............................................................................................................... 18 注销《餐饮服务许可证》申请书 ............................................................................................................... 19 餐饮服务许可审批表 ................................................................................................................................... 20 案件受理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 ............................................................................................................................................... 21 立 案 报 告 ................................................................................................................................................. 22 现场检查笔录 ............................................................................................................................................... 23 监 督 意 见 书 ........................................................................................................................................... 24 责令改正通知书 ........................................................................................................................................... 25 询 问 笔 录 ................................................................................................................................................. 26 当场行政处罚决定书 ................................................................................................................................... 27 非产品样品采样记录 ................................................................................................................................... 28 产品样品采样记录 ....................................................................................................................................... 29 产品样品确认通知书 ................................................................................................................................... 30 证据先行登记保存决定书 ........................................................................................................................... 31 证据先行登记保存处理决定书 ................................................................................................................... 32 查封(扣押)物品审批表 ........................................................................................................................... 33 查封(扣押)物品决定书 ........................................................................................................................... 34 查封(扣押)物品处理决定书(封条见后) ................................................................................................ 35 技术鉴定委托书 ........................................................................................................................................... 37 检验结果告知书 ........................................................................................................................................... 38 案件合议记录 ............................................................................................................................................... 39 行政处罚事先告知书 ................................................................................................................................... 40 陈述和申辩笔录 ........................................................................................................................................... 41 听证告知书 ................................................................................................................................................... 42 听证通知书 ................................................................................................................................................... 43 听 证 笔 录 ................................................................................................................................................. 44 听证意见书 ................................................................................................................................................... 45 案件调查终结报告 ....................................................................................................................................... 46 重大案件集体讨论记录 ............................................................................................................................... 47 行政处罚审批表 ........................................................................................................................................... 48 行政处罚决定书 ........................................................................................................................................... 49 送达回执 ....................................................................................................................................................... 50 没收物品处理审批表 ................................................................................................................................... 51 物品清单 ....................................................................................................................................................... 52 行政处罚强制执行申请书 ........................................................................................................................... 53 结 案 报 告 ................................................................................................................................................. 54 案件移送审批表 ........................................................................................................................................... 55 案 件 移 送 书 ........................................................................................................................................... 56 撤案决定书 ................................................................................................................................................... 57 餐饮服务许可申请书 申 请 人: 申请日期: 国家食品药品监督管理局制 填 写 说 明 一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印～文字要求简练、清楚～不得有涂改现象～空格处以“无”字填写。 二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人～按工商行政部门核定名称填写。 三、经济性质有:国有企业～集体企业～股份合作企业～联营企业～有限责任公司～股份有限公司～个人独资企业～合伙企业～其他企业～港、澳、台商投资企业～外商投资企业～个体工商户～农民专业合作社。 四、加工经营场所面积～是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积～包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。 五、填写“申请许可项目”～应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项～如所申请项未在列出的范围内～勾选“其他”项～并填写具体内容。 六、如因内容过多～表内无法填写～可后续页。 七、本申请书一式两份。 申请人 地址 经济性质 固定资产(万元) 电话 传真 邮箱 其他联系方式 法定代表人 法定代表人手机 负责人 负责人手机 业主 业主手机 委托代理人 委托代理人手机 职工人数 应体检人数 就餐座位数 加工经营场所面积 申请许可项目: 类型:?特大型餐馆;?大型餐馆;?中型餐馆;?小型餐馆;?快餐店;?小吃店;?饮品店; ?食堂;?集体用餐配送单位;?其他: 备注:?单纯火锅;?单纯烧烤;?全部使用半成品加工; ?中餐类制售;?西餐类制售;?日餐类制售;?韩餐类制售; ?工地食堂;?学校食堂;?幼儿园食堂;?企事业机关单位食堂; ?含凉菜;?含裱花蛋糕;?含生食海产品;?冷热饮品制售; ?其他: 附申报资料 页数 编号 资料名称 ?1.名称预先核准证明(已从事其他经营的可提供营业执照复印件); ?2.法定代表人(负责人或者业主)的身份证明(复印件); ?3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料; ?4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明; ?5.餐饮服务场所合法使用的有关证明(如房屋所有权证或租赁 协议 离婚协议模板下载合伙人协议 下载渠道分销协议免费下载敬业协议下载授课协议下载 等); ?6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明; ?7.保证食品安全的规章 制度 关于办公室下班关闭电源制度矿山事故隐患举报和奖励制度制度下载人事管理制度doc盘点制度下载 ; ?8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明; ?9.生活饮用水安全检测报告; ?10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料; ?11.关键环节食品加工规程; ?12.食品安全突发事件应急处置预案; ?13.与实际产品内容相符合的标识说明样张; ?14.与规模相适应的配送设备设施; ?15.不属于被限定人员的说明资料; ?16.委托代理人的身份证复印件及委托书; ?17.其他资料: 食品安全设施: 序号 名称 数量 位置 备注 保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人(单位)愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人(签名): 法定代表人(负责人或业主)(签字): 年 月 日 餐饮服务许可申请材料接收单 ( )第 号 申请人(单位): 地 址: 法定代表人(负责人) 职务: 邮政编码: 联系方式: 申请人(非单位) 姓名: 性别: 身份证号: 地址: 邮政编码: 委托代理人: 联系方式: 接受方式:? 来人 ? 来函 ? 网络 ? 其他: 申请项目: 所附资料: 申请人签名: 经办人签名: 年 月 日 年 月 日 注:以上材料如有不齐全或者不符合法定形式的，本机关将在五日内告知需要补正的全部 内容。逾期不告知,自收到申请材料之日起即受理。 备注:本接收单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可申请补正材料通知书 ( )第 号 : 你单位有关餐饮服务许可的申请，本机关已收悉。经审查，下列申请材料: 不齐全或不符合 法定形式，请于 年 月 日前予以补正，逾期不补正，视作放弃申请。 : (公章) 签收 年 月 日 年 月 日 备注:本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可申请受理决定书 ( )第 号 : 你单位关于 的申请，本机关已收悉。根据《行政 许可法》第三十二条第一款第(五)项及有关法律、法规规定，决定予以受理。 本机关将于 年 月 日前做出是否准予行政许可的决定。 签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可申请不予受理决定书 ( )第 号 : 你单位提出的餐饮服务许可申请，本机关已收悉。经审查，认为 ，根据《行政许可法》第三十二条第一款第 项规定，决定不予受理。 如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。 签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可现场核查笔录 ( )第 号 申 请 人: 申请项目: 核查地点: 核查时间: 核查记录: 核查结论:? 符合规定 ? 限期整改 ? 不符合规定 ? 整改后符合规定 ? 整改后不符合规定 当事人签名: 核查人签名: 年 月 日 年 月 日 备注: 本笔录一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可延期通知书 ( )第 号 : 由于 ，根据《行政许可法》第四十二条第 款规定，本机关将延长 日审批期限，于 年 月 日前对你(单位)提出的餐饮服务许可申请做出是否准予行政许可决定。 特此通知。 签收: (公章) 月 日 年 月 日 年 备注:本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 不予餐饮服务许可决定书 ( )第 号 : 本机关对你单位提出的餐饮服务许可申请进行了审查，认为 ，不 规定。根据 符合 规定，本机关决定不予行政许可。 如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉。 签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 不予变更餐饮服务许可决定书 ( )第 号 : 本机关对你单位提出的变更《餐饮服务许可证》的申请进行了审查,认为 ，根据 规定， 决定 不予变更。 如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。 签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 不予延续餐饮服务许可决定书 ( )第 号 : 本机关对你单位提出的延续《餐饮服务许可证》的申请，进行了审查，认为 ， 根据 规定，决定不予延续。 如不服本决定，可自收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。 签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 撤销《餐饮服务许可证》决定书 ( )第 号 : 由于 ，根据《行政许可法》第六 十九条和 规定，本机关决定，撤销 年 月 日 颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码 。 如不服本决定，可于收到本决定之日起60日内，向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。 签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 注销《餐饮服务许可证》决定书 ( )第 号 : ，根据《行政许可法》第七由于 十条的规定和 规定，本机关决定，注销 年 月 日颁发的《餐饮服务许可证》，证件号码 。 如不服本决定，可于收到本通知之日起60日内，向 或 申请行政复议,或三个月内向 人民法院起诉。 签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 注销《餐饮服务许可证》申请书 ( )第 号 : ，特申请注销 由于 《餐饮服务许可证》，许可证号码 。 申请人签名: 年 月 日 备注:本申请书一式两联, 第一联留存卷宗备查,第二联交申请人。 国家食品药品监督管理局制 餐饮服务许可审批表 ( )第 号 申请人: 事 由: 申 请 时 间: 年 月 日 受 理 时 间: 年 月 日 现场核查时间: 年 月 日 审查意见: 经办人签名: 年 月 日 审核意见: 部门负责人签名: 年 月 日 审批意见: 机关负责人签名: 年 月 日 备注: 国家食品药品监督管理局制 案件受理记录 ( )第 号 案件来源: ? 投诉/举报 ?移送 ? 交办 投诉/举报人: 联系方式: 当 事 人: 受理时间: 年 月 日 时 分 案情摘要: 受理意见: 经办人签名: 年 月 日 审批意见: 负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 立 案 报 告 ( )第 号 当 事 人: 案件来源: 发案时间: 受理时间: 发案地点: 案情摘要: 经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了 的规定，建议立案调查。 经办人签名: 年 月 日 审批意见: ，本案自 年 月 日起立案，由 、 、 承办。 负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 现场检查笔录 ( )第 号 第 页共 页 被检查人: 检查机关: 检查时间: 年 月 日 时 分至 时 分 检查地点: 检查记录: 当事人签名: 执法人员签名: 年 月 日 年 月 日 备注:本记录一式两联, 第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 监 督 意 见 书 ( )第 号 被监督人: 法定代表人(负责人): 地 址: 联系电话: 监督意见: 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本意见书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交被监督人。 国家食品药品监督管理局制 责令改正通知书 ( )第 号 : 你(单位) 的行为，违反了 规定，根据《行政处罚法》第 二十三条规定，责令你(单位)于 年 月 日前改正。改正内容及要求如下: 当事人签名: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 询 问 笔 录 ( )第 号 第 页共 页 被询问人基本情况:姓名 性别 年龄 民族 工作单位 职 务 身份证号 住址(联系地址) 询问机关: 讯问人员: 询问时间: 年 月 日 时 分至 时 分 询问地点: 执法人员出示执法证件后询问，询问内容: 被询问人签名: 执法人员签名: 年 月 日 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 当场行政处罚决定书 ( )第 号 当事人: 地 址: 本机关依法查明 ， 以上事实有 为证。 你(单位)违反了 规定。现依据 规定，决定对你(单位)予以警告。 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 申请行政复议，或90日内向 人民法院起诉。 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 非产品样品采样记录 ( )第 号 被采样单位(人): 采样地点: 采样 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 : 采样目的: 采样时间: 年 月 日 时 分 采样设备或仪器: 采集样品名称: 采集样品份数: 被采样物品或场所状况: 当事人签名: 执法人员签名: 年 月 日 年 月 日 (公章) 年 月 日 备注:本记录一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人。 国家食品药品监督管理局制 产品样品采样记录 ( )第 号 被采样单位(人): 采样地址: 采样方法: 采样时间: 年 月 日 时 分 采样目的: 包装状况 数生产日期或批生产或 样品名称 规格 或储存条采样地点 量 号 进口代理单位 件 当事人签名: 执法人员签名: 年 月 日 年 月 日 (公章) 年 月 日 备注:本记录一式三联，第一联留存卷宗备查，第二联交被采样人，第三联随样品送检。 国家食品药品监督管理局制 产品样品确认通知书 ( )第 号 : 本机关依法 年 月 日在 采集到 样品，该样品标签标示的生产单位(进口代理单位) 为 ，生产日期(批号)为 ，商标为 ，规格为 ，包装状况(储存条件)为 。 依据 规定，请你单位派员携带身份证和单位授权证明，于 年 月 日前，到 进行产品真实性确认，或写出书面确认意见，加盖公章后寄回本机关予以确认，并对确认结果承担相应的法律责任。逾期不确认的，视作你单位对上述样品的真实性无异议，本机关将依法做出处理。 联系地址: 邮政编码: 联系电话: 联 系 人: (公章) 年 月 日 备注:本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送产品生产或进口代理单位。 国家食品药品监督管理局制 证据先行登记保存决定书 ( )第 号 : 根据《行政处罚法》第三十七条第二款规定，本机关决定对你(单位)下列证据以 方式，从 年 月 日至 年 月 日，在 进行登记保存。 规格、包装状况或储存条生产或进口 生产日期 证据名称 数量 件 代理单位 或批号 以上证据在保存的期限内，未经本机关同意，不得销毁或转移。 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 证据先行登记保存处理决定书 ( )第 号 : 根据《行政处罚法》第三十七条第二款规定，对本机关 年 月 日作出的 号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，做出以下处理决定: 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 查封(扣押)物品审批表 ( )第 号 案 由: 当 事 人: 法定代表人(负责人): 联系方式: 强制措施: ?查封 ?扣押 查封(扣押)理由: 查封(扣押)物品保存地点: 查封(扣押)物品保存条件: 承办人签名: 年 月 日 审核意见: 部门负责人签名: 年 月 日 审批意见: 机关负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 查封(扣押)物品决定书 ( )第 号 当事人: 法定代表人(负责人): 地 址: 联系电话: 你(单位)因 行为，涉嫌违反了 规定，依据《食品安全法》第七十七条第一款第(四)项规定，本机关决定对你(单位)下列物品(见物品清单)予以查封(扣押)。 在查封(扣押)期间，任何单位或个人不得销毁或转移上述物品。对你(单位)涉嫌违法的行为，本机关将依法作进一步处理。如不服本决定，可依法申请行政复议或向人民法院起诉，但不影响本决定的执行。 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 查封(扣押)物品处理决定书 ( )第 号 : 本机关对于 年 月 号作出的 号《查封(扣押)物品决定书》所查封(扣押)的物品，经研究，现决定做如下处理: 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 年 月 日封 条 封 至 年 年 年 ,月 公月 章月 , 日 日日 技术鉴定委托书 ( )第 号 : 为食品安全行政案件调查的需要，本机关特委托你单位对以下事项进行技术鉴定: (公章) 年 月 日 (附) : 我单位接受委托并根据你单位的要求进行鉴定。收到样品 件，有关资料 份。 (公章) 年 月 日 备注:本委托书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交受委托人。 国家食品药品监督管理局制 检验结果告知书 ( )第 号 : 本机关依法对你单位 进行采样并委托 进行了检验，检验报告见附件。 依据 规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起 日内提出书面复核申请，并申明理由。逾期视为放弃该项权利。 特此告知。 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本告知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送当事人。 国家食品药品监督管理局制 案件合议记录 ( )第 号 第 页共 页 当 事 人: 案由: 合议主持人: 参加合议人员: 合议时间: 年 月 日 时 分至 时 分 合议地点: 违法事实: 相关证据: 处罚依据: 合议意见: 合议结果: 参加人员签名: 国家食品药品监督管理局制 行政处罚事先告知书 ( )第 号 : 你(单位) 行为，违反了 规定。依据 规定，本机关拟对你(单位)做出 行政处罚。 如你(单位)对此有异议，根据《行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，可在 年 月 日前到 进行陈述和申辩。逾期视为放弃陈述和申辩。 特此告知。 (公章) 年 月 日 当事人签收: 收件日期: 年 月 日 时 分 备注:本告知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 陈述和申辩笔录 ( )第 号 第 页共 页 当 事 人: 陈述申辩人: 承办机关: 承 办 人: 陈述和申辩地点: 陈述和申辩时间: 年 月 日 时 分至 时 分 陈述和申辩内容: 陈述申辩人签名: 执法人员签名: 年 月 日 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 听证告知书 ( )第 号 : 你(单位) 行为，违反了 规定，依据 规定，本机关拟对你(单位)做出 行政处罚。 根据《行政处罚法》第四十二条第一款规定，你(单位)有权要求举行听证。如你(单位)要求听证，应当在收到本通知后三日内提出书面申请。逾期视为放弃听证。 联系地址: 邮政编码: 联系电话: 联 系 人: 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本告知书一式两联，留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 听证通知书 ( )第 号 : 你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下: 1.听证时间: 年 月 日 时 分 2.听证地点: 3.听证方式: A、公开听证 B、不公开听证(原因: ) 4.听证主持人: 听证员: 书记员: ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。委托代理听证的，通知代理人准时参加。 逾期视为放弃听证。 联 系 人: 联系电话: 当事人签收: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本通知书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 听 证 笔 录 ( )第 号 第 页共 页 当事人: 委托代理人: 案件承办机构: 案件承办人: 听证员: 听证主持人: 书记员: 听证方式: ? A、公开听证 ? B、不公开听证 听证地点: 听证时间: 年 月 日 时 分至 时 分 案 由: 记录: 当事人(代理人)签名: 听证人员签名: 年 月 日 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 听证意见书 ( )第 号 本机关对 案，拟做出 行政处罚，依照《行政处罚法》第四十二条规定，本机关于 年 月 日进行了 听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。 当事人陈述的内容和提供的证据主要为: 案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为: 听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见: 听证人员签名: 年 月 日 负责人意见: 负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 案件调查终结报告 ( )第 号 当 事 人: 案 由: 承办机构: 承 办 人: 案情及违法事实: 相关证据: 争议要点: 处理建议: 承办人签名: 年 月 日 负责人意见: 负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 重大案件集体讨论记录 ( )第 号 第 页共 页 当事人: 案 由: 讨论主持人: 记录人: 参加人员: 讨论时间: 讨论地点: 主要违法事实(证据、法律法规依据、办案程序及处罚意见): 讨论记录: 讨论决定: 主持人签名: 参加人签名: 记录人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 行政处罚审批表 ( )第 号 案 由: 当事人: 主要违法事实: 该单位(人)上述行为违反了 规定，依据 规定，经合议，建议给予以下行政处罚: 案件经办人签名: 部门负责人签名: 年 月 日 年 月 日 审核意见 负责人签名: 年 月 日 审批意见 机关负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 行政处罚决定书 ( )第 号 : 本机关于 年 月 日查明你(单位) 行为已违反了 规定，现依据 规定 ，决定予以你(单位) 的行政处罚。 罚款于收到本决定书之日起十五日内缴至 ，地址 。逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第(一)项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向 或 人民政府申请行政复议，或三个月内向 人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。 当事人签名: (公章) 年 月 日 年 月 日 备注:本决定书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 送达回执 ( )第 号 受送达人: 送达方式: 送达机关: 送达文书名称及文号: 送达地点: 收件人签名: 送达人签名: 年 月 日 年 月 日 备 注: 备注:本回执一式二联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 没收物品处理审批表 ( )第 号 根据《行政处罚法》第五十三条规定，建议对 单位(或个人)依据《行政处罚决定书》( )第 号没收的物品(见物品清单)做销毁 ? 移交? 上交? 拍卖?等处理。 承办人签名: 部门负责人签名: 年 月 日 年 月 日 审批意见: 机关负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 物品清单 ( )第 号 编包装状况或 生产或 名 称 规格 生产日期或批号 数量 号 储存条件 进口单位 备注:本清单一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交当事人。 国家食品药品监督管理局制 行政处罚强制执行申请书 ( )第 号 被申请执行人: 地 址: 法定代表人(负责人): 电话: 申请内容: 申请理由: 被申请执行人因 ，违反了 规定，本机关已依法给予行政处罚，行政处罚决定书( )第 号已于 年 月 日送达被申请执行人。该行政处罚决定业已生效，被申请执行人仍未履行。 根据 规定，特申请人民法院强制执行。 联系人: 联系电话: 附件: 1(《行政处罚决定书》1份 2(送达回执或其他证明文书送达的材料 3(其他有关材料 (公章) 年 月 日 备注:本申请书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联送交人民法院。 国家食品药品监督管理局制 结 案 报 告 ( )第 号 当 事 人: 案件来源: 立案日期: 年 月 日 案 由: 一、行政处罚决定书文号: 1、执行方式: 2、执行日期: 3、执行结果: 二、结案的理由: 建议本案结案。 经办人签名: 年 月 日 审批意见: 负责人签名: 年 月 日 备注:本报告一式两联，第一联留存卷宗，第二联备查。 国家食品药品监督管理局制 案件移送审批表 ( )第 号 案 由: 当事人: 法定代表人(负责人): 地 址: 联系方式: 受移送机关: 主要案情及移送理由: 经办人签名: 部门负责人签名: 年 月 日 年 月 日 审核意见: 负责人签名: 年 月 日 审批意见: 机关负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 案 件 移 送 书 ( )第 号 : 本机关于 年 月 日受理的 案件，根据 规定，依法应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。 移送的材料: (公章) 年 月 日 备注:本移送书一式两联，第一联留存卷宗备查，第二联交受移送单位。 国家食品药品监督管理局制 撤案决定书 ( )第 号 案 由: 当事人: 法定代表人(负责人): 地 址: 联系方式: 立案时间: 承办机构: 案情调查摘要: 撤案理由: 经办人签名: 年 月 日 审核意见: 负责人签名: 年 月 日 审批意见: 机关负责人签名: 年 月 日 国家食品药品监督管理局制