医师执业变更申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名: 医 师 资 格 级 别:
类 别: 医师资格证书编码:
原医师执业证书编码:
新医师执业证书编码:
填表时间: 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
填 表 说 明
l、本表供变更医师执业注册事项使用。
2、一律用钢笔或毛笔填写~内容要具体、真实~字迹要端正清楚。
3、封面、表1-2由申请人填写~表3-5由有关部门填写~封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。
5、表内的年月日时间~一律用公历阿拉伯数字填写。
6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10、申请变更执业地点的~申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称~登记号、地址及邮政编码。
11、填写栏目中聘用科目时~申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的~按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的~参照公共卫生医师职业分类填写。
12、如填写内容较多~可另加附页。
1
性 别 姓 名
本人小2寸
近照
出生年月 民 族
所学系、 学 历 专业
家庭地址及
邮政编码
专业技术职 医 师 务任职资格
身份证号码
原执业
机构名称及
登记号
原执业 邮政 机构地址 编码
原执业类别 执业医师 原执业级别
获得执业助
理医师资格
的时间
获得执业医师年 月 资格的时间
何时何地因何
种原因受过何
种处罚或处分
2
个 人 工 作 经 历
单 位 技术职务 证 明 人 时 间
身体和健
康状况
其他要说
明的问题
申请人签字: 年 月 日
3
拟 从:单位:
地点:
登记号:
拟变更注册邮政编码:
事项 变更到:单位:
登记号:
地 点:
邮政编码:
变更注册
理由
申请人签字: 年 月 日
原执业机构
意见
印 章
负责人: 年 月 日
原执业机构
上级主管部
门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
4
原注册卫生
行政部门审 批意见
印 章
负责人: 年 月 日
级别:执业医师
类别:
拟聘用科目: 拟执业机构
意见
印 章
负责人: 年 月 日
级别:
类别:
拟执业机构
拟聘用科目: 上级主管部
门审批意见
印 章
负责人: 年 月 日
5
执业机构及登记号:
机构地址及邮编:
级别:执业医师
类别: 卫生行政部门 的审批意见
聘用的科目:
印 章
负责人: 年 月 日
执业医师
医师执业证书
编码
执业助理医师
备 注
6
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