牙体牙髓病治疗知情同意书

牙体牙髓病治疗知情同意书复旦大学附属华山医院口腔牙体牙髓病治疗知情同意书姓名:性别:年龄:磁卡号: 1 麻醉可能引起局部组织血肿、暂时性面瘫,或发生药物过敏、晕厥等意外情况。 2 银汞合金或树脂充填术后,可能出现疼痛等不适,经观察后症状未减轻或加重者,需进一步来院治疗。 3 修复体可能折断或脱落,需重新充填; 4 牙体折裂者需重新充填或经髓病治疗后冠修复,必要时进行拔除后黏结再植手术,严重者需拔除患牙。 5 牙髓失活后可能引起较剧烈的疼痛,应按照医嘱按时复诊。 6 经髓病治疗后的牙齿,或隐裂牙在治疗中或治疗后...

复旦大学附属华山医院口腔牙体牙髓病治疗知情同意书姓名:性别:年龄:磁卡号: 1 麻醉可能引起局部组织血肿、暂时性面瘫,或发生药物过敏、晕厥等意外情况。 2 银汞合金或树脂充填术后,可能出现疼痛等不适,经观察后症状未减轻或加重者,需进一步来院治疗。 3 修复体可能折断或脱落,需重新充填; 4 牙体折裂者需重新充填或经髓病治疗后冠修复,必要时进行拔除后黏结再植手术,严重者需拔除患牙。 5 牙髓失活后可能引起较剧烈的疼痛,应按照医嘱按时复诊。 6 经髓病治疗后的牙齿,或隐裂牙在治疗中或治疗后,易发生折裂,严重者需拔除患牙。 7 根管治疗过程中,因根管堵塞、细小、弯曲,可能无法扩通或发生根管侧壁穿通、器械折断等情况,应遵从医生建议治疗。对于无法扩通的根管,不应强行治疗;对于器械折断,不可强行要求取出折断器械,该器械可作为根管填充材料的一部分留在根管中,不会对机体有害。 8 根管治疗中或治疗后可能引起局部组织的肿胀、疼痛等反应。 9 因牙病治疗的特殊性,通常需多次就诊。其他可供选择的检查/治疗方案本着救死扶伤的宗旨,我们将尽力做好医疗和护理工作,但由于病情各异、复杂、多变,且有不少医学难题目前不能解决。据此,我们将上述情况及治疗危险性及可能的并发症、后遗症向病人及家属如实说明,并已取得理解和合作。主诊医师签字:年月日我(们)已详细阅读上述各项,认真听取了医生讲解治疗目的、性质、预后情况、其他治疗方法和风险以及不作治疗的后果,自愿接受治疗,并签字为证。我们将遵守院方规定,密切配合治疗,绝不无理干扰正常医疗秩序。病人或其授权委托人签名:(与病人关系:) 年月日

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分类：医药卫生

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