手术记录4

586肌肉血管瘤切除术(以右手大鱼际肿物为例) 1.切开皮肤、皮下组织,可见海绵状血管瘤位于掌腱膜深厚、拇收肌掌侧。肿物包绕拇、示指指固有神经。 2.仔细分离肿物,保护指神经。血管瘤已侵及拇收肌,故部分拇收肌随肿瘤切除。 3.病变由许多不规则形扩张的毛细血管组成。血管周围有数量不等的纤维组织(HE×20)。 4.充分止血,缝合伤口,加压包扎。 592乳房部分切除术 1.麻醉和体位同乳癌根治性切除术。 2.切口:不论肿瘤位于乳房什么部位,均采用弧线形切口。即使位于外上象限者,腋窝清扫时也另做切口。切口直接置于肿瘤之上, 设计 领导形象设计圆作业设计ao工艺污水处理厂设计附属工程施工组织设计清扫机器人结构设计 切口必须考虑到做乳房切除术的可能性,两者切口要吻合。 3.切除肿瘤时应注意肿瘤须完全包裹在正常脂肪或乳腺组织中,正常组织的切除范围达到肉眼所见标本边缘无肿瘤即可。标本脱离手术野前做标记指明方向,切除标本后即送病理科检查,当肉眼检查发现某一部位肿瘤接近边缘,则按原先的定位,在该部位再切除一片乳腺组织。肿块切除后,残腔细致止血。残腔不予缝闭,也不做引流。缝合皮下组织、皮肤。 4.以亚甲兰蓝涂布肿块 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 面,将标本中间横切两刀。在中间这片组织上测量肿瘤的前后径及内外径,并进一步肉眼检查标本,肿瘤是否靠近边缘,边缘有怀疑时可做冷冻切片,检查有无肿瘤侵犯。余下的半球形组织块固定1~2h。然后矢状切开球形组织块。测量肿瘤上下径,并取组织块检查。该手术必须做到标本边缘无肿瘤,因此病理检查至关重要。 5.乳房部分手术结束后开始腋窝清扫,于腋窝毛发区下缘做横弧形切口,后方稍超过腋中线,前方超过胸大肌边缘3~4cm。分离上、下皮瓣,然后沿胸大肌边缘分离腋窝淋巴结脂肪组织。继续分离抵胸小肌边缘,切开喙锁筋膜,寻到腋静脉后,切开腋静脉鞘,结扎、切断腋静脉分支,于腋静脉下方、背阔肌内侧继续分离腋部淋巴结脂肪组织。标本切除后可见胸背及胸长神经仍保留。创口冲洗止血后置橡皮引流管,逐层缝合皮下组织和皮肤。 593 乳导管乳状瘤切除术 1、若表面能触及肿块,即在肿块表面作放射状或弧形切口。如肿块不明显,则取5号秃头针,插入溢血之输乳管,沿乳晕边缘作弧形或放射状切口。 2、切开皮肤、皮下脂肪。移动针头,以此引导寻找有病变的输乳管。在乳晕下游离出输乳管,直到接近乳头处,用丝线结扎、切断输乳管。 3、沿输乳管向周围作锐性分离,楔形切除有病变的乳腺组织。分层缝合乳腺、皮下组织和皮肤。标本作病理检查。 1.切口选择应考虑美观、隐蔽。对于腋前副乳选择胸大肌外缘斜梭形切口,这样患者术后穿着背心看不到手术瘢痕,患侧上肢活动时切口张力较小,有利于切口的愈合及上肢活动。在胸大肌外侧缘或腋下肿块表面作斜梭形切口,完全切除后,创面置橡皮引流管和负压吸引。拔管时间在72h后。 2.手术时应将皮瓣游离至包块边缘,切除范围应足够,确保手术治疗效果。将副乳组织整块切除,以防复发。腋前副乳应切除至胸大肌筋膜外缘,底部达皮下深筋膜。腋下副乳前至近胸大肌处,后至近腋窝后缘,底部亦达皮下深筋膜。 3.异位乳房切除手术时切除范围至少距肿块边缘5cm,将其肌肉组织同时切除,清扫同侧腋窝淋巴结,其它治疗同乳癌。 4、创面置橡皮引流管和负压吸收,有利于皮瓣贴合生长,72h后据引流量情况决定拔除引流管。异位乳房切除手术拔管过早,发生皮下积液、积血。 1.体位仰卧位 2.切除瘢痕 3.用小针细线仔细闭合创面,术后仅留下一条较细的疤痕线。 一、皮片移植术 皮片移植术依厚度不同分为薄(表层或刃厚皮片)、中(断层或中厚皮片)、厚(全层或全厚皮片)三类,其中以断层皮片较常采用。皮片切取有以下两种方法: 1.手法取皮需用刀刃长、薄而锋利的切皮刀一把,木板两块。取皮时,供皮区皮面保持平坦和紧张。术者右手持刀,左手拿木板压在供皮区上,另一助手以木板朝相反方向牵张皮肤,并握紧供皮区对侧的皮肤。然后用刀切入皮层,往往返拉锯动作,即可将所需皮片切下。皮片的厚度视刀刃与皮面间的角度而定,角度愈大则皮片愈厚(图1)。 2.机械取皮用切皮机(图2)取皮较为平整,厚度均匀,边缘整齐。皮片厚度以1‰时为单位(注:为适于临床操作而保留本单位),切皮机上的刻度盘1格为5‰时。一般表皮皮片为8‰-10‰时,薄的中厚度片12‰-20‰时,厚的中厚皮片22‰-30‰时。切片时先在鼓面和皮面上涂胶水以粘住皮肤,其范围视所需皮片的大小而定。术者左手握机柄,右手持刀架,将鼓面前缘先与供皮区接触,轻压后再向上翻转,此时皮肤被粘起成皱襞状,将刀切入皮层,并将鼓面不断向上翻起,拉动刀架,即可切割至所需大小的面积(图3)。 二、皮瓣移植术 带蒂移植的皮肤称为皮瓣,手术过程包括形成、移转和断蒂三个步骤,历时既长,又较皮片移植复杂。皮瓣主要分扁平皮瓣和皮管两类。 1.扁平皮瓣常用于鼻部缺损的修复。大部应用邻近的额部皮瓣,修复后的厚度和色泽与缺损区相近,效果较好。 2.皮管在预定供皮部位,作长轴与主要血管走向一致的两条平行切口,由一侧切口向对侧贴近筋膜表面剥离,直至对侧切口,形成一皮肤条带。严密止血,缝制成皮管(图4)。供皮区的创缘广泛游离,减少伤口张力后缝合。皮管的长度与宽度之比不宜超过2.5~3∶1,否则不易存活。皮管形成后要注意血运情况,勿使蒂部扭转,以免引起坏死。皮管形成3~4周后,经过移转,再经3~4周后,切断蒂部。断蒂前用细橡皮筋束于蒂部作夹压训练,暂时阻断血运,防止因血运突然减少而影响存活。 移植术后要严密观察,检查有无血运障碍、继发出血或炎症感染等现象。以上三者是移植术失败之主要原因,因此,术前需精神设计,注意供皮区的主要血管走向,使能建立有利的血液循环,术中操作要轻柔,避免创伤过重,并且要妥善止血,严密缝合,不留间隙,使既有利于固定,又能防止渗血,不致形成血肿招致感染。这是移植术成功与否和防止并发症的关键,宜多加注意。 一、皮片移植术 皮片移植术依厚度不同分为薄(表层或刃厚皮片)、中(断层或中厚皮片)、厚(全层或全厚皮片)三类,其中以断层皮片较常采用。皮片切取有以下两种方法: 1.手法取皮需用刀刃长、薄而锋利的切皮刀一把,木板两块。取皮时,供皮区皮面保持平坦和紧张。术者右手持刀,左手拿木板压在供皮区上,另一助手以木板朝相反方向牵张皮肤,并握紧供皮区对侧的皮肤。然后用刀切入皮层,往往返拉锯动作,即可将所需皮片切下。皮片的厚度视刀刃与皮面间的角度而定,角度愈大则皮片愈厚(图1)。 2.机械取皮用切皮机(图2)取皮较为平整,厚度均匀,边缘整齐。皮片厚度以1‰时为单位(注:为适于临床操作而保留本单位),切皮机上的刻度盘1格为5‰时。一般表皮皮片为8‰-10‰时,薄的中厚度片12‰-20‰时,厚的中厚皮片22‰-30‰时。切片时先在鼓面和皮面上涂胶水以粘住皮肤,其范围视所需皮片的大小而定。术者左手握机柄,右手持刀架,将鼓面前缘先与供皮区接触,轻压后再向上翻转,此时皮肤被粘起成皱襞状,将刀切入皮层,并将鼓面不断向上翻起,拉动刀架,即可切割至所需大小的面积(图3)。 二、皮瓣移植术 带蒂移植的皮肤称为皮瓣,手术过程包括形成、移转和断蒂三个步骤,历时既长,又较皮片移植复杂。皮瓣主要分扁平皮瓣和皮管两类。 1.扁平皮瓣常用于鼻部缺损的修复。大部应用邻近的额部皮瓣,修复后的厚度和色泽与缺损区相近,效果较好。 2.皮管在预定供皮部位,作长轴与主要血管走向一致的两条平行切口,由一侧切口向对侧贴近筋膜表面剥离,直至对侧切口,形成一皮肤条带。严密止血,缝制成皮管(图4)。供皮区的创缘广泛游离,减少伤口张力后缝合。皮管的长度与宽度之比不宜超过2.5~3∶1,否则不易存活。皮管形成后要注意血运情况,勿使蒂部扭转,以免引起坏死。皮管形成3~4周后,经过移转,再经3~4周后,切断蒂部。断蒂前用细橡皮筋束于蒂部作夹压训练,暂时阻断血运,防止因血运突然减少而影响存活。 移植术后要严密观察,检查有无血运障碍、继发出血或炎症感染等现象。以上三者是移植术失败之主要原因,因此,术前需精神设计,注意供皮区的主要血管走向,使能建立有利的血液循环,术中操作要轻柔,避免创伤过重,并且要妥善止血,严密缝合,不留间隙,使既有利于固定,又能防止渗血,不致形成血肿招致感染。这是移植术成功与否和防止并发症的关键,宜多加注意。 216骨关节切开引流术(以髌关节为例) 1.体位俯卧位。 2.切口、显露最好采用后侧切口。此切口的优点是术后当病人仰卧时,引流口位于低位,脓液流出通畅(仅作关节切开冲洗或负压引流术,或髋关节脓肿合并前外侧脓肿时,也可采用前侧或外侧切口)。具体显露步骤见髋关节显露途径,唯切口要缩短[图1 ⑴],显露时注意勿伤及坐骨神经。分开短外旋肌层即可显露关节囊[图1 ⑵]。 3.切开关节囊、清除脓液关节囊在被脓液胀满时容易辨认,外观膨隆,触之有张力感。穿刺证实后即可沿股骨颈纵轴作全长纵行切开或作十形切开,吸引涌出的脓液,关节囊内用大量盐水彻底冲洗,关节间隙可插入细导管注水冲洗[图1 ⑶]。向外侧牵引并旋转大腿,部分显露髋臼和股骨头、颈部,检查关节软骨破坏情况,清除残留的纤维素膜及坏死、游离的软骨碎片,肉芽组织应予刮除。 4.引流根据病变侵及范围及脓液性质来决定引流条的放置与否。如关节病变较轻,纤维蛋白渗出较少,可缝合关节囊,囊外放1~2根香烟引流[图1 ⑷]。如滑膜炎症较重,可在关节内放2条细塑料管后缝合关节囊和切口,露在皮肤外面的塑料管应用无菌纱布保护,备术后冲洗、引流、注药用。关节破坏严重或脓液粘稠者,可作关节内引流,将香烟引流放在关节囊切开处,不缝关节囊,或直接将关节囊切开缘缝合于臀肌筋膜上,以利引流。缝合关节囊均用铬制肠线。 272 肱骨内固定术 1.体位仰卧位,伤侧肩部垫高30°。 2.切口、显露用肩关节前侧显露途径,弧形切开皮肤。从三角肌、胸大肌间隙分开,将三角肌向外侧拉开,即可显露肩关节前侧。然后,循肱二头肌腱长头向上分离,即可显露骨折端。 3.骨折复位骨折近段多呈外旋、外展移位,骨折远段呈内收、向上移位。故助手应握伤肢向下牵引,并旋转上臂,对准结节间沟后,术者用骨膜剥离器插入骨折端间撬开,利用杠杆作用使骨折端复位。如复位有困难,特别是就医晚的伤员,应适当分离周围组织,清除两折端间的瘢痕和骨痂后,再进行复位。复位后助手继续牵引,或用巾钳夹住骨折端,维持对位。 4.内固定复位后可用1~2枚螺钉或钢针,自骨折线下2~3cm的肱骨外侧,斜向肱骨头钉入。如骨折不稳定,稍一活动即可发生移位者,应切断部分三角肌,显露肱骨大结节,选长度合适的髓内钉固定。如有肱骨头骨骺分离,应改用1~2支克氏针固定,以减少对骨骺的损伤。 275 钢板内固定取出术 1.体位:根据部位而定。 2.切口、显露根据具体部位而定,逐层切开,暴露内固定物,见骨折愈合良好。 3.取出内固定物根据具体内固定物而定。 4.缝合伤口:逐层缝合,稍加压包扎。 1.体位向健侧斜卧位,与手术台成45°角,用沙袋垫好。 2.切口、显露沿腓骨下段后下缘弧形切开,下端自骰骨前缘开始,上端至外踝上8cm处,拉开腓骨肌腱,骨膜下剥离腓骨(其下端的距腓、跟腓韧带须保留),在踝上6~7cm处切断腓骨下翻,即可显露踝关节。 3.切除软骨面在骨间膜处纵行切开胫骨骨膜,骨膜下剥离胫骨下端的外侧面,备承受植骨。如有病灶,应作病灶清除,在前方应将伸肌腱、足背动、静脉、神经拉开保护后清除病灶,切除关节囊,然后将足内翻,使踝关节脱位,继续清除关节腔内病灶。伤口内冲洗后,凿除胫距关节的软骨面。 4.腓骨嵌入移植将腓骨的胫侧面凿或粗糙面,切除距、腓骨对应的软骨面,在胫骨的外侧凿一与排骨下段相应的浅骨槽,并自其下段刮除部分小块松质骨,备作填充融合面的残余间隙。然后,由专人保持踝关节于功能位(屈曲90°、中立位,注意防止内、外翻或内收、外展)。将腓骨复位,嵌入胫骨骨槽内,在将踝关节上下加压、使胫距关节面紧密接触后,用2~3枚螺钉内固定腓骨干于胫骨及距骨上。在关节间隙及植骨缝隙中用松质骨填充。松开止血带,彻底止血后逐层缝合。 1.从外踝后到中间楔骨作弧形切口,长约10cm。切开皮肤、皮下组织和深筋膜,显露腓骨长、短肌腱,趾长伸肌腱和跟距关节窦的脂肪组织,同时显露并切断伸肌下支持带(小腿十字韧带)的外侧部分。 2.挖除跟距关节窦的脂肪组织后,切开并分离跟骨和距骨的部分骨膜,显露跟距关节,从跟骨前部切下趾短伸肌,并向前翻转。 3.切开并分离跟骨、骰骨、距骨和舟骨的部分骨膜,同时切除跟骰和距舟关节囊,显露关节面。 4.根据足畸形情况,分别凿除跟距、距舟、跟骰三关节的关节面和部分骨质。如无明显的足下垂畸形,仅凿除三关节的关节面和少量骨质,使各骨断面恰好对合。如足有明显的下垂畸形,在凿除三关节关节面的同时多凿除一些距骨头、颈下的骨质,并适当凿除舟骨和骰骨近侧的骨质以矫正畸形。足内翻或外翻畸形者,可在跟距关节作基底向外侧或内侧的楔形切骨矫正畸形。足内收畸形明显者,在距舟和跟骰关节间作基底向外侧的楔形切骨,有外展畸形者,可作基底向内侧的楔形切骨矫正畸形。 5.足的畸形矫正后,放松止血带,仔细止血,逐层缝合切口。然后用小腿石膏将踝关节固定于90°位,并塑出足弓。