经桡动脉行冠脉造影术后的护理观察.doc
经桡动脉行冠脉造影术后的护理观察
作者:刘金凤 宋春梅 高娟娟 祁美苹
【关键词】 桡动脉 冠脉造影术 护理观察
冠状动脉造影术(coronary angiography，CAG)诊疗技术是一种微创诊治冠心病的重要手段，常规方法是经股动脉途径。而经桡动脉穿刺是CAG的又一理想途径。经股动脉是冠状动脉介入治疗的经典途径，但卧床时间长、体位受限多，术后并发症发生率高。经桡动脉途径具有操作方便，损伤小,患者无需卧床，痛苦小，局部出血和血管并发症少，不影响日常生活,患者很少出现焦虑、尿潴留、造影剂滞留时间过长,住院时间短，尤其是术后不需停用肝素抗凝治疗等诸多优点。2001年2月至2007年12月，我院心血管内科为1 650例患者行经皮冠状动脉造影术，其中经桡动脉680例，经股动脉970例，现报道如下。
1 对象与方法
1.1 病例选择 我院2001年2月至2007年12月，行择期冠状动脉造影患者1 650例，从中随机选取经桡动脉和股动脉途径各400例。其中桡动脉组男247例，女153例，年龄38,76岁，平均57.83岁;股动脉组男208例，女192例，年龄35,77岁，平均59.87岁。两组在年龄、性别、疾病种类(冠心病、高血压、糖尿病)等方面差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法 桡动脉组:术前均行Allen试验[1]，评价手掌是否存在双重供血及其程度如何，阳性者(<10s)入选。右手自然平伸外展30?,50?左右，手腕下垫自制小枕，常规消毒铺巾，选桡骨茎突近端上方桡动脉搏动最强处为穿刺点，1 %利多卡因0.5,1 mL局部麻醉，使用21G穿刺针，进针方向与桡动脉走行一致，穿刺成功后送入0.021″软头直行导丝，确认无阻力后至肱动脉，撤出穿刺针，沿导丝注入1 %利多卡因0.5 mL，切开皮肤，插入5F桡动脉鞘，经鞘管注入硝酸甘油100 μg、利多卡因20,40 mg、肝素2 000 IU。造影导管多选5F Terumo TIG共用型、JL3.5、JL4、JR4导管，导丝用0.035″、180 cm超滑型[2]。股动脉组:常规消毒铺巾，以JUDKINS法完成，置入5F、6F股动脉鞘，经鞘管注入肝素2 000 IU。造影导管多选5FJL4、JR4导管，用0.035″、150 cm J型导丝，方法同前。
1.3 术后拔管及止血 桡动脉组:造影结束后拔除鞘管，穿刺点压迫5,10分钟，用弹力绷带环行加压包扎或用TR BAND(桡动脉充气止血带)直接充气加压包扎，2,4小时拆除。股动脉组:造影结束后拔除鞘管，穿刺点压迫20,30分钟，用弹力绷带8字法加压包扎，沙袋压迫6小时，术侧下肢制动24小时后拆除。
1.4 术后护理 (1)共同点:两组术后均立即予心电、血压、心率监护，以观察其动态变化。给予术后心电图一份与术前进行对照。嘱咐病人多饮水，以促进造影剂的排除。术后要密切注意病人的液体入量及饮水情况，准确记录排尿量，以2小时内排尿量1 500 mL,2 000 mL为宜。若患者出现恶心、呕吐，应及时通知医生并给予胃复安一支，以缓解症状。如出现心率加快或减慢，及时通知医生，遵医嘱给予相应处理。(2)不同点:桡动脉组:术后用示指、中指摸桡动脉有无搏动，并仔细观察穿刺侧手的温度、颜色，有无疼痛等。股动脉组:术后用示指、中指摸足背动脉搏动情况，对比术肢与正常下肢的皮温、颜色，仔细观察穿刺处有无渗血。若出现排尿困难，应及时给与心理疏导，诱导排尿如用温水冲洗会阴部、听流水声、按摩腹部等，以上措施无效时可行导尿术，以保证造影剂的及时排除;同时长时间卧床，易使患者感到腰酸背痛、肢体麻木、焦虑烦躁等，护士应及时给予心理疏导，同时在保证患肢制动的情况下，给与局部按摩。指导患者咳嗽，大、小便时用手压迫穿刺点，以防穿刺点大出血。一旦发现大出血，立即用拇指在针眼上方1,2 cm处用力压迫止血[3]，要注意肢体远端供血，双侧足背动脉搏动情况，双下肢皮肤的颜色、温度，以防加压过大出现动脉血栓形成。在患者制动期24小时内，应注意肢体按摩，指导患者做肌肉收缩运动。预防的关键是穿刺部位加压包扎切忌过紧，并避免直接压迫静脉。
1.5 观察指标 (1)住院天数;(2)住院费用;(3)术后并发症。
1.6 统计学处理 计量资料用均数?
标准
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差(x?s)
表
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示，组间比较用t检验;计数资料用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组住院天数及住院费用比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。表1 两组住院天数及住院费用比较
2.2 桡动脉组发生并发症的有 31例，发生率为7.75 %;股动脉组发生并发症的有174例，发生率为36.5 %，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后并发症发生情况比较见表2。表2 两组术后并发症发生情况比较3 讨论
选择性CAG是诊断冠心病最可靠的检查技术，可提供明确的病变部位、程度、范围及相关的解剖、功能信息，选择进一步治疗措施。目前，冠状动脉介入诊疗常规经股动脉途径进行，但该途径周围血管和出血并发症相对较多，高达5 %,10 %，如出血、血肿、低血压及假性动脉瘤等，增加了患者的痛苦和住院费用。桡动脉途径具有不影响患者活动、血管并发症少及更容易止血等优点，
特别对于难以坚持久卧的中老年人、肥胖及不习惯卧床排尿患者更容易接受。由于桡动脉位置表浅，易于压迫止血，且周围无重要神经和血管，迷走神经分布也较少，不易发生神经血管损伤。本研究表明经桡动脉途径冠状动脉造影在出血、血肿、低血压和假性动脉瘤等并发症发生率低于股动脉途径，又因桡动脉穿刺点压迫止血即可，与股动脉比无需卧床制动，患者痛苦小，精神心理压力轻，从而增加了舒适度，有利于术后康复。另外，对于有病变择期介入治疗的患者提供了股动脉路径。
桡动脉穿刺是经桡动脉路径冠状动脉造影技术难点之一。因桡动脉血管管腔较细，反复穿刺或疼痛刺激，容易引起血管痉挛，造成穿刺失败，宜改为股动脉入路。因此造影成功的关键在于掌握良好的桡动脉穿刺技术[4]、有效的预防和处理血管痉挛的发生。我们的经验是选择桡动脉旁边进行局麻，避免直接刺伤桡动脉引起其痉挛，初次麻醉药量宜少，以免影响桡动脉触摸;选择合适桡动脉穿刺针(21G)，进针角度比股动脉穿刺大，进退针宜慢，力争一次穿刺成功;选用超滑导丝和5F造影管;导管置入前给予适量解痉药物如硝酸甘油、利多卡因或硫氮酮等，可基本避免血管痉挛。
总之，与股动脉比较，桡动脉途径具有止血方便、血管并发症少、术后患者可即刻活动，无体位限制及缩短住院时间等优点，患者易于接受，特别对于心功能不全、支架术后复查患者是一种理想的冠状动脉造影途径。
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