申报中国驰名商标的基本信息调查
表
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申请商标图样：
(需与注册证上的商标图样一致)
申请商标注册证号
注 册 类 别
申请认定的商品或服务项目（应当填写该商标核定使用且知名度高的商品或服务项目1-3项）
商标注册人
商标注册证上的地址
商标核准日期
申 请 人
申请人的营业执照地址或身份证地址（如是个人申请）
申请人的厂房地址及厂房面积
企业是否需要一些特殊的证照（如环保证明等）
企业情况介绍（简述企业的发展历史、资产总额及经营状况、员工情况等）
申请人企业的股东出资比例、出资形式及各股东身份证明
企业网址
企业生产设备的名称、数量及投入使用的时间（并附相应照片，请以生产设备的名称命名）
2012-2014三年间负面情况
请如实填写，否则将有可能严重影响驰名商标的评审结果
是否有被消费者投诉到消费者委员会
是（ ） 时间：
否（ ）
是否有被检测出不合格的产品
是（ ） 时间：
否（ ）
是否有被海关查处出口产品或被投诉
是（ ） 时间：
否（ ）
是否有被媒体报道过负面新闻
是（ ） 时间：
否（ ）
企业相关负责人是否有不良的负面情况
是（ ） 时间：
否（ ）
其他负面的情况
是（ ） 时间及事件名称：
否（ ）
申请商标核定使用的主要商品或服务近三年的主要经济指标
（销售额或营业收入、净利润、税收单位：人民币万元）
需提供相应的审计报告（必须包括：资产负债表、损益表、现金流量表）
时 间
主要经济指标
同行业排名
2012
年
年销量（单位： ）：
销售额或营业收入：
净利润：
税 收（需税务局开具证明）：
2013
年
年销量（单位： ）：
销售额或营业收入：
净利润：
税 收（需税务局开具证明）：
2014
年
年销量（单位： ）：
销售额或营业收入：
净利润：
税 收（需税务局开具证明）：
申请商标近三年的广告发布情况
时 间
发布媒体
广告宣传范围
广告投入（万元）
2012年
2013年
2014年
商标的实际使用情况
企业的商标管理机构名称
企业的商标管理人员人数
最早使用时间：
年
商标是否许可他人使用：
是（ ）；否（ ）
被许可人名称及地址：
除本申请商标外，是否有注册其他商标/使用其他品牌：是（ ）；否（ ）
其他商标/品牌是：
其他商标/品牌是否为企业的主要品牌：是（ ）；否（ ）
请附上使用申请商标的产品（实物外包装、吊牌、标签、瓶贴等）照片：
企业商标管理情况（简述企业的商标管理规定、商标发展历史、发展经验、发展构想或商标战略；本申请商标是否曾被侵权及其维权情况）：
有在国外注册商标的，请列明商标的名称、类别、申请国家、申请及注册时间、商标号：
企业亮点、专长及2012-2014企业或企业相关负责人获得的奖项及荣誉：
有申请专利的，请列明专利名称、申请及获授权的时间：
浙公网安备 33021202002483