阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症护理记录单

长安医院患者护理 记录 混凝土 养护记录下载土方回填监理旁站记录免费下载集备记录下载集备记录下载集备记录下载 单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道2痛氧护理护士病情观察及措施次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量签名目目患者，男，45岁，以“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症”之诊断收16/12/1813:4736.59020145/909清醒0入院。患者步入病史，观察患者神志清，精神差，体型明显肥胖、颈部粗韩洁短，乏力、困倦，夜间睡眠时打鼾，张口呼吸，憋气，频发呼吸暂停，偶2发憋醒，双侧鼻腔通气良好，鼻腔粘膜充血，无咽部疼痛、咳嗽、咳痰症状。患者既往高血压2年，无药物过敏史，入院后协助患者办理入科手续，进行环境介绍、入科宣教，及各项评估。9入院携带多导睡眠监测报告结果示：符合重度阻塞性睡眠呼吸暂停低16/12/1814:00清醒通气综合征，重度低氧血症（AHI指数45.8次/小时，最低血氧70%）。颈韩洁36.58020145/902围39cmBML25kg/m。遵医嘱给予耳鼻喉科常规护理，Ⅰ级护理，普食，指导患者采取半卧16/12/1814：209清醒韩洁位或侧卧位休息，以防止软腭及舌根下榻，阻塞呼吸道。禁烟、酒、避免辛辣刺激饮食，规律作息，注意保暖，避免感冒。09床头交接：观察患者精神差，乏力、困倦，患者明显嗜睡，安静病室16/12/1817:0036.77418150/90清醒韩洁休息。指导患者半卧位或侧卧位休息。0916/12/1818:0036.57820140/90清醒韩洁2第1页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道2痛氧护理护士病情观察及措施次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量签名目目9巡视病房，嘱患者禁食、水，明晨采血。关室灯，开地灯，拉床栏。16/12/1822:00给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在韩洁55-15cmH2O，保持呼吸道通畅，纠正缺氧。916/12/1901:00床头交接班：患者呼吸机持续正压通气治疗，安静入睡。韩洁6916/12/1904:00患者呼吸机持续正压通气治疗，安静入睡。韩洁5患者呼吸机持续正压通气治疗，安静入睡。916/12/1906:0036.07019140/90清醒韩洁5床头交接班：患者神志清、精神差，晨起血已采，夜间睡眠好，遵医16/12/1908:00清醒韩洁嘱继续完善术前检查，安排助理护士陪检。16/12/1909:31清醒2L/分患者神志清，精神差，遵医嘱给予鼻导管氧气吸入2L/分。韩洁916/12/1910:0036.27820140/80清醒2L/分巡视病房，患者神志清，精神差，注意力不集中、乏力、困倦。韩洁0床头交接：观察患者精神差，乏力、困倦，患者明显嗜睡，指导患者16/12/1917:00清醒2L/分半卧位或侧卧位休息。今日完善各项术前检查，结果大致正常。916/12/1918:0036.48619130/80清醒2L/分韩洁09给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在16/12/1920:00清醒韩洁5-15cmH2O，保持呼吸道通畅，纠正缺氧。59巡视病房，病人持续正压通气治疗，安静入睡。关室灯，开地灯，拉16/12/1922:00韩洁床栏。6第2页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道2痛氧护理护士病情观察及措施次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量签名目目16/12/2001:00床头交接班：病人持续正压通气治疗，呼吸通畅，安静入睡。韩洁916/12/2006:0036.67619150/90清醒韩洁516/12/2008:00清醒床头交接班：患者神志清、精神好，夜间睡眠可。韩洁患者精神好，经积极完善术前检查，结果无明显异常及手术禁忌症，92L/分韩洁拟定于20116年12月21日09：00在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术16/12/2010:0036.57420140/90清醒+舌根等离子消融术”，积极完善术前准备。7遵医嘱行注射用五水头孢皮试，结果阴性，进行头颈部皮肤清洁刮胡须、手术区域备皮，指导患者有效咳嗽的方法，进行围手术期术前患者评估及16/12/2011:00清醒韩洁健康宣教，患者心理状态良好积极，可以配合手术，指导患者利用纸笔与他人沟通，训练床上大小便，颈过伸位及床上翻身。916/12/2014:0036.38619130/90清醒韩洁5床头交接班：患者神志清，精神好，拟定于明日9：00在在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，面及颈部皮肤已清洁，术前评估及16/12/2017:00清醒2L/分韩洁健康教育以完成，患者现病室安静休息，嘱患者晚间22：00后禁食水，注意保暖，避免感冒。16/12/2018:0036.08618130/909清醒患者病室安静休息。韩洁3916/12/2020:00清醒给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在韩洁5第3页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道2痛氧护理护士病情观察及措施次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量签名目目5-15cmH2O，保持呼吸道通畅，已纠正缺氧。再次嘱患者禁食水，关韩洁室灯，开地灯。16/12/2022:009巡视病房，病人持续正压通气治疗，安静入睡。韩洁616/12/2101:00床头交接班：病人持续正压通气治疗，呼吸通畅，安静入睡。韩洁916/12/2106:0036.68820130/80清醒韩洁4床头交接班：患者夜间睡眠好，晨起神志清，精神好，拟定于2016年12月21日09：00在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融16/12/2108:00清醒韩洁术”，术前准备已完善，再次嘱患者禁食水，运用深吸气慢呼吸方式缓解术前紧张心情。检查患者腕带、病员服，术中物品药品，准备待接。16/12/2108:30清醒与手术室护士进行交接。患者平车推入手术室。韩洁患者于2016年12月21日09：00在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，手术顺利，术中出血约70ml,术后于11：40返回9病房，观察患者神志清，精神差，咽部粘膜水肿、充血，无出血，缝线稳16/12/2111:4036.99821150/90清醒42L/分韩洁妥。鼻腔无出血。留置针通畅在位，平衡盐输入顺利，无不良反应，全身6皮肤完整，无压疮，遵医嘱术后常规护理，Ⅰ级护理，给予持续心电监测、氧气吸入2L/分，吸痰护理，遵医嘱给予抗感染、止血、营养支持治疗。第4页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道2痛氧护理护士病情观察及措施次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量签名目目9患者现存在护理问题：1、舒适的改变与手术切口疼痛有关2、营养16/12/2112:0036.810020154/92清醒2L/分低于机体需要量与术后切口疼痛难以进食有关3、潜在并发症窒息、出韩洁6血、鼻咽反呛、感染等危险护理措施：1、安置患者去枕平卧头偏向一侧卧位，6小时后取半卧位或侧卧位。2、严密观察病人生命体征，密切观察术后出血情况，采取适当止血措施。3、床旁备吸引器、气管切开包，嘱患者及时将分泌物吐出，勿9吞咽。4、评估及了解疼痛的程度，提供有效缓解术后疼痛的措施，如听音16/12/2112:0037.09022150/90清醒2L/分韩洁乐、遵医嘱给予止痛类药物，给予局部冰敷，6小时后可喝冰水、吃冰淇淋6等减轻疼痛。5、术后3天进食清淡易消化温凉的流质饮食，如牛奶、鱼汤等。6、观察白膜生长情况，饭后漱口，保持口腔清洁。7、遵医嘱给予静脉滴注抗炎、止血药物治疗，并观察用药后的效果。9进行生活自理能力、跌倒、坠床、管道滑脱、疼痛、评估。进行围手韩洁16/12/2113:009619146/93清醒2L/分术期术后健康教育。拉床栏，悬挂预防跌倒、坠床提示牌，进行预防措施7健康教育。916/12/2114:0037.08620152/89清醒2L/分液体以60滴/分输入顺利，无不良反应。韩洁8916/12/2115:009519146/93清醒2L/分遵医嘱给予雾化吸入一次。韩洁5916/12/2116:008821143/86清醒2L/分韩洁5第5页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道2护士痛氧护理病情观察及措施签名次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量目目床头交接班：患者于2016年12月21日09：00在气管内全麻下行“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，术后于11：40返回病房，观察现9患者精神差，留置针通畅在位，液体输入顺利，无不良反应，全身皮肤完16/12/2117:009519146/93清醒2L/分韩洁整，无压疮，继续遵医嘱术后常规护理，Ⅰ级护理，给予持续心电监测、7氧气吸入2L/分，吸痰护理，遵医嘱给予抗感染、止血、营养支持治疗。认真落实各项护理措施，患者无并发症发生。9韩洁指导患者进食清淡易消化温凉的流质饮食，如牛奶、鱼汤等。饭后漱16/12/2118：0037.08318142/86清醒2L/分口，保持口腔清洁。5916/12/2119：008019140/82清醒2L/分液体顺利输完，无不良反应。韩洁79韩洁16/12/2120：008421146/93清醒2L/分遵医嘱给予雾化吸入一次。5916/12/2121：008820145/92清醒2L/分韩洁6给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在16/12/2122:0037.08019140/869韩洁5-15cmH2O，保持呼吸道通畅，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。7916/12/2123;008216146/93韩洁6916/12/2200:008418146/93韩洁6916/12/2201：008017146/93床头交接班：患者于2016年12月21日09：00在气管内全麻下行7第6页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道护士2病情观察及措施痛氧护理签名次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量目目“悬雍垂腭咽成形术+舌根等离子消融术”，术后于11：40返回病房，观察现患者精神差，留置针通畅在位，全身皮肤完整，无压疮，继续遵医嘱韩洁Ⅰ级护理，给予持续心电监测、氧气吸入2L/分。持续正压通气治疗。916/12/2202：008018138/90巡视病房，患者安静休息。韩洁6916/12/2203：007818136/86巡视病房，患者安静休息。韩洁5916/12/2204：008219140/92巡视病房，患者安静休息。韩洁6916/12/2205：007617143/86巡视病房，患者安静休息。韩洁716/12/2206:0036.98016138/849韩洁6916/12/2207:008518139/82清醒韩洁6床头交接班：患者夜间睡眠易醒，睡眠质量欠佳，与夜间持续心电监测、9持续正压通气治疗有关，护理操作时动作轻柔，减少患者的不适。晨间护16/12/2208:009019140/90清醒韩洁理，协助患者清洁面部及手部皮肤，整理床单位。遵医嘱停止心电监测，5氧气吸入。16/12/2210:0037.08618140/80清醒韩洁患者神志清，精神好，今日为术后第一天，疼痛评分4分，自诉咽部16/12/2214:0036.88419130/90清醒4韩洁疼痛不适，吞咽时明显，鼻塞，咽腔无出血，进温凉流食，夜间佩戴呼吸第7页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道护士2病情观察及措施痛氧护理签名次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量目目机辅助呼吸，无打鼾憋气现象。检查见咽部黏膜充血水肿明显，悬雍垂充血、肿胀明显，双侧腭弓缝线在位，无出血，无感染。遵医嘱继续给予抗韩洁炎、止血、咽部雾化治疗。嘱患者进流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，预防感冒，观察。韩洁16/12/2217：00清醒916/12/2218:0036.88018130/90清醒韩洁2给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在16/12/2221：00清醒韩洁5-15cmH2O，保持呼吸道通畅，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。916/12/2306：0036.87819140/90韩洁5患者神志清，精神好，今日为术后第二天，患者自诉仍有咽部疼痛不适，9较昨日稍缓解，吞咽时明显，鼻通气稍差，咽腔无出血，观察咽部黏膜充16/12/2310:0036.98216140/80清醒2韩洁血水肿明显，悬雍垂充血、肿胀明显，双侧腭弓缝线在位，无出血，无感3染。遵医嘱改为Ⅱ级护理，继续遵医嘱给予抗炎、止血、咽部雾化治疗。嘱患者进流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，预防感冒。16/12/2314:0036.88418140/90清醒韩洁16/12/2318:0036.77620130/90清醒韩洁第8页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道2痛氧护理护士病情观察及措施次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量签名目目给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在16/12/2321：00清醒韩洁5-15cmH2O，保持呼吸道通畅，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。患者神志清，精神好，今日为术后第三天，患者自诉咽部疼痛感较16/12/2410:0036.68619130/809清醒2前稍缓解，吞咽时明显，鼻腔、咽腔无出血，观察咽部黏膜充血水肿明显，韩洁扁桃体窝及腭弓创缘白膜生长良好，悬雍垂及软腭充血、肿胀明显，活动正常，双侧腭弓缝线在位，无出血、渗出。遵医嘱继续给予抗炎、止血、5咽部雾化治疗。嘱患者进温凉流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，预防感冒。916/12/2414:0036.77820130/90清醒韩洁4916/12/2418:0036.58019130/80清醒韩洁5给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在16/12/2421：00清醒韩洁5-15cmH2O，保持呼吸道通畅，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。患者神志清，精神好，今日为术后第四天，患者自诉咽部无疼痛，9可正常进食，观察咽部黏膜充血水肿较前消退，扁桃体窝及腭弓创缘白膜16/12/2510:0036.67618130/90清醒0生长良好，悬雍垂及软腭轻度充血、肿胀，活动正常，双侧腭弓缝线部分韩洁6脱落，无出血、渗出。遵医嘱继续给予抗炎、咽部雾化治疗。嘱患者进温凉流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，预防感冒。第9页长安医院患者护理记录单科别耳鼻咽喉科姓名郭小奇年龄45性别男床号23住院号16739008入院日期2016-12-18诊断阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症S日期时间TPRBPO意入量出量疼吸翻身管道2痛氧护理护士病情观察及措施次/分次/分mmHgL/分℃%识项量项量签名目目给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在16/12/2521：00清醒韩洁5-15cmH2O，保持呼吸道通畅，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。患者神志清，精神好，今日为术后第五天，患者自诉咽部不适，吞咽时偶有异物感，无疼痛，检查见咽部黏膜充血水肿大部分消退，扁桃体9窝及腭弓创缘白膜部分脱落，悬雍垂及软腭充血、肿胀消退，活动正常，16/12/2610:0036.58019130/90清醒0韩洁双侧腭弓缝线部分脱落，无出血、渗出。遵医嘱继续给予雾化吸入治疗。5嘱患者温凉半流食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，预防感冒。给予病人戴呼吸机持续正压通气治疗，通过面罩导入气流压力维持在16/12/2621:00清醒韩洁5-15cmH2O，保持呼吸道通畅，以纠正缺氧。关室灯，开地灯。出院小结：患者神志清，精神好，自诉吞咽时偶有异物感，无疼痛，夜间睡眠打鼾明显减轻，无憋气，检查见咽部黏膜充血水肿消退，扁桃体窝及腭弓创缘白膜消退，粘膜色泽正常，左侧舌腭弓中段可见少许粘膜充16/12/2709:00清醒韩洁血，悬雍垂轻度肿胀，软腭活动正常，双侧腭弓缝线脱落，无出血、渗出。复查多导睡眠监测结果：AHI指数8.1/HR，最低血氧91%。各项指标明显好转。住院期间饮食、大小便正常。嘱出院后注意饮食禁忌，进软食，忌食辛辣刺激及过硬、过烫食物，注意休息，预防感冒，不适随诊。韩洁第10页