四川省病历书写规范版

四川省门诊病历质量评分 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 基本要求 扣分标准 分值 得分 1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 缺一项扣1分 9 2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。 1、无主诉为丙级病历。2、无现病史单项否决为乙级病历。3、无查体记录的单项否决乙级病历。4、每缺一项扣5分。5、相关项目内容不 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 扣1分相关项目内容错误单项否决乙级病历。 36 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。4、专科体征应突出。 未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分专科情况不突出的扣5分（需专科情况时） 15 5、有诊断。6、主次诊断均应列出，排列恰当。 无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣10分。 10 7、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。8、应记录门诊处方用药9、抗菌素药物使用应合理。10、门诊使用了特殊使用抗菌素11、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录及患者签名。 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。重要的检查结果无记录扣5分。未达到规定要求的扣1分。未达到规定要求的扣9分。单项否决丙级未达到规定要求的扣５分。 20 12、书写字迹清楚、工整。13、签名易认。 未达到规定要求扣5分。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。 10 四川省急诊病历质量评分标准 基本要求 扣分标准 分值 得分 1、首页应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、工作单位、住址、药物过敏史。2、就诊时间应具体到时、分。 缺一项扣1分。无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范的扣5分。 15 3、应有主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。 1、无主诉单项否决为丙级病历。（昏迷病人除外）2、无现病史单项否决为乙级病历。（昏迷病人除外）3、无查体记录的单项否决丙级。4、主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分。5、未记录与本病诊断相关的既往史扣5分。 15 4、有生命体征的检查记录。5、有与主诉相关的专科检查。6、记录阳性体征和必要的阴性体征。 无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历。无与主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分。未记录阳性体征或必要的阴性体征扣5分。 25 7、有诊断。未确诊的应有待诊或疑似诊断。8、主次诊断均应列出，排列恰当。 无诊断单项否决为丙级病历。达不到规定要求的扣5分。 5 9、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。10、应记录急诊处方用药11、抗菌素药物使用合理。12、病人拒绝检查、治疗或住院等处理的，应有记录及患者签名。13、治疗处理应记录时间。14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。15、对于抢救病人应书写抢救记录。16、急诊抢救病人死亡应书写急诊死亡记录。17、有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）。 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为乙级病历。检查或处理有缺陷的扣5分。未达到规定要求的扣2分。未达到规定要求的扣10分。未达到规定要求的扣５分。未达到规定要求的扣3分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。未达到规定要求的扣5分 30 18、书写字迹清楚、工整。19、签名易认。20、接诊医师在患者就诊时应及时完成急诊病历记录。 未达到规定要求扣2分/项。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣5分。未达到规定要求的单项否决为丙级病历。 10 注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。四川省门急诊观察记录质量评分标准 基本要求 扣分标准 分值 得分 1、门急诊病人入观察室的应有门急诊病历记录。门急诊病历应符合门急诊病历质量评分标准。 留观门急诊病人无急诊病历的单项否决为丙级病历。 2、留观首次病程记录应有诊断、诊断依据、诊疗措施，并及时完成。 缺一项扣5分。入观后8小时内未完成的单项否决为丙级病历。 15 3、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量。 未达标准单项否决为丙级。 4、留观病人每日应有病程记录，应按住院病历中病程记录的质量要求书写，能反映病情变化和诊疗处置进展情况，有实验室及特殊检查结果记录。 1、未按住院病历中病程记录的质量要求书写病程记录的扣5分。2、不能反映病情变化或诊疗处置进展情况的扣5分。3、未记录检查结果扣5分。4、对检查检验结果未进行分析的扣5分。 25 5、留观期间每日应有一次以上观察记录，若有或病情加重应随时记录。 达不到规定要求的扣5分。 5 6、留观死亡病人应有死亡记录。 无死亡记录的单项否决为丙级病历。不规范的扣5分。 5 7、留观抢救病人应有抢救记录。 无抢救记录的或抢救记录未及时完成的单项否决为丙级病历。不规范的扣10分。 10 8、应记录入观时间（月、日、时、分）。 缺一项扣5分。 5 9、急诊需会诊有请会诊记录和会诊医生书写的会诊记录。 无会诊记录，单项否决为乙级病历。 10、实施特殊检查、特殊用药、特殊治疗、输血及有创检查、有创操作等前，患者告知同意应符合规定。 未达到规定要求的单项否决为乙级病历。 11、患方拒绝必要的检查、治疗或住院应有记录和患方签名。 未达到规定要求的扣5分。 5 12、出观当日应有出观记录，主要包括简要治疗情况、出观诊断和出观医嘱等，并记录出观去向和时间（月、日、时、分）。 1、无出观记录单项否决为乙级病历。2、未记录出观时间和去向的扣5分。3、记录不规范的扣3分。 8 13、超过规定留观时间应说明原因。 未达到规定要求的扣2分。 2 14、在紧急抢救急危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。 未达到规定要求的扣10分。 10 15、医嘱及病程记录书写字迹清楚、工整，签名易认。 无签名的单项否决为丙级病历。未达到规定要求扣5-10分。 10 有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历 四川省住院病历质量评审标准 项目 基本要求 权重标准 权重值 病案首页10 1 基本项目填写完整准确 1 首页空白 单项否决丙级 2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 2 门（急）诊诊断填写错误 5 称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 门（急）诊诊断未填写 5 术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 入院诊断未填写 5 英文对照 5 入院诊断填写错误 5 3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 6 入院诊断漏填写 5 4 按照国际疾病分类标准进行正确分类 7 出院诊断错误 单项否决丙级 5 入院时情况、出院情况按要求填写 8 出院诊断填写错误 单项否决乙级 6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、 9 主次诊断选择错误 3 HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写 10 出院次要诊断中有重要遗漏 2/个 7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 11 出院诊断名称填写不全 2/项 8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 12 未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 5/个 诊、随诊期限、按实际情况填写 13 未按照国际疾病手术操作分类标准（ICD-9-CM-3）进行正确分类 5/个 9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医 14 诊断符合情况未按实际情况填写 1/项 师亲自签名 15 入出院情况填写错误或遗漏 2 10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要 16 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2 求认真填写 17 药物过敏空白或填写有错误 2 18 抗菌药物名称未按规定填写 2/项 19 入临床路径病历未填写 5 病案首页10 20 检查情况未按规定填写 5 21 血型填写错误 单项否决乙级 22 血型漏填 5 23 输血品种或输血量填写错误或漏填 5 24 输血反应填写错误或漏填 5 25 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 1 26 随诊、随诊期限未按实际情况填写 1 27 麻醉方式错填或漏填 2/次 28 麻醉医师未签名 2/次 29 手术级别填写错误 2/次 30 切口愈合错填或漏填 2/项 31 手术操作名称错填 单项否决丙级 32 手术操作名称漏填 5/项 33 手术时间错填或漏填 2/次 34 术者/I助/II助未签名 2/项 35 病人基本信息或首页其他项目填写不全 1/项 36 医院感染错填或未填 5/项 37 损伤和中毒的外部原因错填或未填 2 38 首页无主治医师及住院医师签名 2/项 39 首页无主诊医师签名 2 40 传染病漏报 单项否决乙级 41 入院时间错填或漏填 3 病案首页10 42 出院时间错填或漏填 3 43 确诊时间错填或漏填 2 44 离院方式未填 3 入院记录20 1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间， 1 无入院记录 单项否决丙级 概括准确、描述清楚 2 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 单项否决乙级 2 现病史必须与主诉相关、相符；能反应本 3 无主诉 5 次疾病 4 主诉描述错误或与现病史不符 3 (1) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因 5 现病史记录不全 2 和诱因 6 现病史陈述者未填 2 (2) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时 7 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 单项否决乙级 间、程度及病情变化的发展情况有差异，主 8 发病的时间未记录 2 治医师应在入院记录中修正并签名 9 起病缓急描述不清 2 (3) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的 10 未描述发病的前驱症状或欠缺 2 关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳 11 未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 2 性症状 12 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 2 (4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊 13 未描述疾病性质或欠缺 2 检查，诊断，治疗以及疗效 14 未描述疾病持续时间或欠缺 2 (5) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等 15 未描述疾病轻重程度或欠缺 3 (6) 描述必须符合规范性语言要求。内容完整， 16 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 3 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 17 未描述疾病演变发展情况或欠缺 3 术语准确。有鉴别诊断资料 18 未描述疾病的伴随症状或欠缺 2 3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 19 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 2 入院记录20 (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 20 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的 3 接种史等)以及诊治情况，平时健康状况 阳性症状 4 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、 21 未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及 2 生活习惯、嗜好、接触过敏史。 效果或欠缺 5 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 22 未描述发病以来一般情况或欠缺 2 配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 23 未描述既往一般健康状况 2 初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次 24 无月经史或月经史不全 2 月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 25 未描述既往疾病史 单项否决乙级 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 26 未描述既往传染病史 2 史及月经史。 27 未描述既往预防接种史 2 6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 28 未描述既往手术外伤史 2 员的健康状况 29 未描述既往输血史 2 7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 30 未描述既往食物或药物过敏史 2 行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 31 未描述个人史 5 关的阳性体征和阴性体征要有记录 32 描述个人史有欠缺 2 8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 33 未描述婚育史 2 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 34 描述婚育史有欠缺 1 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 35 未描述家族史 2 查，应当写明该机构名称及检查号 36 描述家族史有欠缺 1 9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情 37 儿童患者无婴幼儿喂养史和生长发育史 3 况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为 38 无体格检查 单项否决乙级 入院记录 多项时，应当主次分明。对待查病例应列出 39 查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2/项 可能性较大的诊断。 40 查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 2/项 10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾 41 无专科体格检查 单项否决乙级 病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记 42 专科检查记录内容有欠缺 2 录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记 43 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 2 录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续 44 入院记录无入院初步诊断 5 时间；现病史中要求首先对本次住院前历次 45 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 3 有关住院诊疗经过进行 小结 学校三防设施建设情况幼儿园教研工作小结高血压知识讲座小结防范电信网络诈骗宣传幼儿园师德小结 ，然后再书写本 46 入院记录无记录的医师签名 5 次入院的现病史。（再次或多次入院记录评 47 再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行 2 分标准同入院记录） 小结 11 入院诊断： (1) 主要诊断(病因) (2) 次要诊断(包括并发症) 12 表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏 病程记录25 1 首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 1 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 单项否决乙级 断依据及鉴别诊断)、诊疗 计划 项目进度计划表范例计划下载计划下载计划下载课程教学计划下载 2 首次病程记录无病例特点 3 2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 3 首次病程记录无诊断依据 单项否决丙级 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 4 首次病程记录无鉴别诊断 单项否决乙级 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 5 首次病程记录诊断依据不全 3 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 6 首次病程记录无诊疗计划 单项否决乙级 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 7 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 5 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 8 病程记录无经治医师签名 5/次 病程记录25 书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 9 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程 5 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一 记录）及时完成病程记录 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 10 病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记 6 记录一次病程记录。 录）及时完成病程记录 3 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主 11 病程记录病危患者未能在规定时间内（应当根据病情变化随时书写 单项否决乙级 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 病程记录，每天至少1次）及时完成病程记录 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切 12 病程记录重要病情变化、体征变化记录未记录或记录不全 5/次 病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持 13 病程记录中对病情变化无分析判断或无具体处理意见 5/次 人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨 14 重要的治疗措施未记录或记录不全 5/次 论意见及主持人小结意见等。 15 病程记录中未反映重要医嘱的修改及分析 5/次 4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 16 无重要辅助检查记录 5/次 及诊治意见 17 无对检查结果异常的分析 5/次 5 重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要 18 无对检查结果异常的相应处理意见 5/次 医嘱的修改及其理由要有记录 19 检查不合理 5/次 6 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程 20 重要操作未记录或记录不规范、不完善 5/次 中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿 21 未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明 5/次 刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成 22 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》 单项否决乙级 后即刻书写。内容包括操作名称、操作时 23 抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》无指征使用抗菌素 单项否决丙级 间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录 24 修改诊断时，未记录修改理由 3 过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事 25 无病危(重)通知书 单项否决乙级 病程记录25 项及是否向患者说明，操作医师签名。 26 病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 2/项 入院三天内应有上级医生意见，病程记录要 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份 7 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见， 交患方保存，另一份归病历中保存） 包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具 27 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 单项否决乙级 体意见），能反映三级医师查房意见 28 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 单项否决乙级 8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 29 抢救记录无标题 2 9 治疗用药或手术适应症选择合理 30 抢救病人无抢救记录 单项否决丙级 10 更改重要医嘱要记录原因 31 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 2/项 11 交班记录、接班记录、转入记录、转出记 的医务人员姓名及专业技术职称） 录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转 32 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 5 科记录可代替阶段小结 33 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专 2/项 12 新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见） 记录 34 死亡病人无死亡通知书 2 13 有病人委托书的填写记录，凡特殊治疗和服 35 死亡病人无死亡病例讨论记录 5 务的病人（如：输血、放疗、化疗、有创检 36 死亡病例讨论记录描述不清（科主任或副主任医师以上人员主持、参 2/项 查、麻醉等）均有病人同意书记录 加人员姓名、专业技术职务及记录日期、记录者的签名无死亡病例讨 14 有抢救医嘱时应有抢救记录 论记录具体讨论意见及主持人小结意见） 15 自动出院者，应记录注明，并有病人委托人 37 无有创诊疗操作记录或未即刻书写有创诊疗操作记录 5 或家属的签名 38 有创诊疗操作记录描述不清（操作名称、操作时间、操作步骤、结果 2/项 16 死亡病历有按时间记录的抢救经过记录（包 及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项 括何级医师在场参加抢救）及死亡讨论综合 及是否向患者说明，操作医师签名） 意见 39 无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成 单项否决乙级 病程记录25 17 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师 40 交（接）班记录未按规定书写 2 向患者告知输血的相关情况，并由患者签署 41 转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录 单项否决乙级 是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同 42 无阶段小结 5 意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科 43 阶段小结未按规定书写 2 别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成 44 会诊病人无会诊记录（会诊单） 单项否决乙级 份、输血前有关检查结果、输血风险及可能 45 会诊记录（会诊单）未按规定书写（申请会诊记录和会诊意见记录。 3/项 产生的不良后果、患者签署意见并签名、医 申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和 师签名并填写日期。 目的，申请会诊医师签名） 18 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时， 46 申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 5 由经治医师或值班医师向患者家属告知病 47 常规会诊意见记录未在会诊医师发出会诊申请24小时内完成 5 情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患 48 急会诊记录未按规定书写（会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟 3 者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病 内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录） 情危重情况，患方签名、医师签名并填写日 49 输血病人无输血治疗知情同意书或签名 单项否决乙级 期。一式两份，一份交患方保存，另一份归 50 输血治疗知情同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 2/项 病历中保存。 号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险 及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日 期） 51 输血病人未做输血前相关九项检查 单项否决丙级 52 输血病人无输血评价记录、输血反应记录 5 53 输血记录单填写不全 5 54 无特殊检查、特殊治疗同意书 单项否决乙级 病程记录25 55 特殊检查、特殊治疗同意书描述不清（特殊检查、特殊治疗项目名 2/项 称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名） 56 无特殊检查、特殊治疗记录 5 57 实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合 单项否决丙级 法执业的医务人员审阅、修改并签名 58 重要病情变化未向患者及其法定代理人或授权委托人告知 5/次 59 自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权 5 委托人签名 60 未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签名 2 61 无出院前一天或当天的病程记录 2 62 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书 单项否决乙级 手术相关记录10 1 术前要有第一手术者、麻醉师查看病人的记 1 手术无术前小结 5 录；术前一天必须有病程记录;中等以上的 2 术前小结描述不规范（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名 2/项 手术要有术前讨论；手术报告单要有主治医 称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相 师签名；手术记录要求由第一手术者在术后 关情况） 及时完成。术后当天的病程记录要及时完成 3 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 单项否决乙级 术后需连续记录三天病程记录，此三天内要 4 无手术同意书或无医师和病人签名 单项否决丙级 有手术者或主治医师的查房记录 5 手术同意书描述不清（术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的 2/项 2 麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻 并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名） 醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记 6 无麻醉同意书或无签名 单项否决丙级 录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程 7 麻醉同意书描述不清（患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前 2/项 手术相关记录10 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产 别、病案号，患者一般情况、简要病史、与 生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能 麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、 发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填 拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意 写日期） 的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填 8 无术前一天内第一手术者查看病人的记录 5 写日期。 9 无麻醉术前访视记录 5 3 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医 10 麻醉术前访视记录描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别、病案 2/项 师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开 号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手 始前和病人离室前，共同对病人身份、手术 术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻 部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使 醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期） 用物品清点等内容进行核对的记录，输血的 11 无麻醉记录单 单项否决丙级 病人还应对血型、用血量进行核对。应有手 12 麻醉记录描述不清（患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术 2/项 术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确 前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操 认并签字。 作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊 4 麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉 或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名） 医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记 13 无手术记录 单项否决丙级 录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程 14 手术记录描述不清[一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位 3/项 中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科 号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术 别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情 名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及 况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插 处理] 管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师 15 24小时内未按规定书写手术记录 单项否决丙级 签字并填写日期 16 手术记录无第一手术者签名 5 手术相关记录10 17 无手术安全核查记录 5 18 手术安全核查记录描述不清（在麻醉实施前、手术开始前和病人离室 1/项 前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术 使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血 量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并 签字） 19 术后首次病程记录描述不清（手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术 2/项 方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事 项） 20 无术后首次病程记录 5 21 术后三天无连续病程记录 2/次 22 无术后三天内上级医师查看病人记录 3 23 无按规定手术应经过审批或授权的记录 单项否决乙级 24 无麻醉术后访视记录 5 25 麻醉术后访视记录描述不清（性别、年龄、科别、病案号，患者一般 2/项 情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等， 如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期） 上级医师查房记录10 1 首次查房要求24小时内完成；病重、病危病人当 1 入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决乙级 天要有上级医师查房记录 2 入院72小时以上无副主任(主任)医师首次查房记录 5 2 病危病人每天、病重病人48小时内、病情稳 3 上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分 3 定病人七天内必须有上级医师查房记录 析及诊疗计划 上级医师查房记录10 4 住院期间每周内无副主任医师以上的医师查房记录 3 5 上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见 2/次 6 上级医师查房记录不全或记录错误 2 7 未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因 2/次 8 上级医师查房记录无本人审阅及签名 3/次 9 上级医师查房内容与下级医师查房完全雷同 2/次 10 教学病历上级医师查房内容未体现国内外新进展 2/次 出院记录10 1 出院记录或死亡记录要简要记录入院情况、 1 出院病人无出院记录 单项否决丙级 入院诊断、诊疗经过、目前情况、出院诊 2 死亡病人无死亡记录 单项否决丙级 断、出院医嘱 3 患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录 单项否决丙级 2 出院医嘱要具体，出院带药要记录清楚使用 4 患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 单项否决丙级 方法和剂量，用药时间、减药、停药等注意 5 无新生儿患者出院记录 单项否决乙级 事项 6 无新生儿脚印取样 5 7 新生儿性别错误 单项否决丙级 8 出院记录缺项或内容不全（入院日期、出院日期、入院情况、入院诊 2/项 断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名） 9 死亡记录缺项或内容不全（入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊 2/项 断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊 断。记录死亡时间应当具体到分钟） 10 出院记录无医师签名及上级医师审签 5 11 无入院主诉或主诉错误 3 出院记录10 12 无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征 3/项 13 出院记录无入院诊断或入院诊断错误 2 14 无与诊断相关的重要辅助检查结果 2 15 无主要诊治经过 4 16 治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途 2 径、用药时间等） 17 无治疗效果及病情转归 2 18 无出院时病人的症状和体征 2 19 无出院诊断 单项否决乙级 20 出院诊断填写错误 5 21 无出院医嘱或出院医嘱不全 3 22 出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药 2/项 名、剂量写错） 23 出院记录未在患者出院后24小时内完成 单项否决乙级 24 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 单项否决乙级 25 死亡记录中死亡时间与医嘱、体温单不符 3 26 出院诊断名称不全或主次错误 3 辅助检查5 1 住院48小时以上要有血尿常规化验结果 1 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决乙级 2 肿瘤病人应有病理报告单 2 凡做病检者无病理报告 5 3 病历中已记录的检验、检查结果但无报告单 2/次 4 报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记 2/次 5 检验、检查报告单病人基本信息错误 5/次 6 住院48小时以上缺血、尿常规检验结果 2 医嘱及病历书写10 1 字迹清晰、无错别字，自创字，外文拼写、 1 在病历中摹仿或代替他人签名 单项否决乙级 缩写正确清楚，不允许有任何涂改 2 篡改、伪造病历 单项否决丙级 2 病史、病程记录语言通顺，运用术语正确 3 违规涂改病历 单项否决乙级 3 各种检查单填写完整（包括姓名、性别、年 4 病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认 3/次 龄、病室、床号、诊断、病历号、日期、项 5 病历中有错别字 1/项 目、签名等病人基本信息） 6 病历续页无姓名、住院号、页码号 2/项 4 各种签名要清楚能辨认 7 医师签名不全或签名无法辨认 2/项 5 医嘱抄写准确，字迹清楚 8 医学术语或书写不规范 2/项 9 药物名称、剂量书写错误 5/项 10 无长期医嘱单 单项否决丙级 11 长期医嘱单描述不清（患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页 1/项 码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、 执行时间、执行护士签名） 12 无临时医嘱单 单项否决乙级 13 临时医嘱单描述不清（医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 1/项 间、执行护士签名） 14 无术后医嘱 单项否决乙级 15 医嘱未签字 5 16 特殊用药无主任医师签名 3 17 抢救急危患者下达的口头医嘱，抢救结束后，医师未即刻据实补记医 5 嘱 18 辅助检验、检查结果抄写错误 2/次 医嘱及病历书写10 19 送检单填写错误或缺项 2/次 20 病历不整洁（严重污迹、页面破损） 2/处 21 病历记录缺页 单项否决乙级 22 因病历书写错误有医疗事故隐患 单项否决丙级 23 因病历书写错误有医疗纠纷隐患 单项否决乙级 24 病历打印模糊不清 单项否决丙级 25 限制性用药无主治医师以上、患者或法定代理人、授权委托人签名 3/次 26 病历质量严重错误 单项否决丙级有关四川省住院病历质量评分标准的说明（一）根据2010年卫生部颁发的《病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的病历质量，特制定住院病历质量评分标准。（二）住院病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。（六）本标准中单项否决丙级23条，单项否决乙级35条。 四川省电子病历质量评分标准 项目 基本要求 权重标准 权重值 电子病历基本要求50 1 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完 1 电子病历录入未按照客观、真实、准确、及时、完整的原则 单项否决丙级 整的原则。电子病历录入应当使用中文和医学术语， 2 记录日期未使用阿拉伯数字 2 要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩 3 记录时间未采用24小时制 2 写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 4 电子病历系统不能为操作人员提供专有的身份标识和识别手 单项否决乙级 使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间 段及权限 应当采用24小时制。 5 操作人员对本人身份标识的使用不负责，随意泄露身份标识 5 2 电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》 6 电子病历无电子签名 5 执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容 7 电子签名必须由四川省卫生厅审核认证颁布的CA认证机构直 单项否决丙级 ，不得擅自变更。电子病历内容评分标准遵循“四川 接与医院签署有关电子签名的服务协议，若未执行此项标准 省病历书写评分标准”。 8 违反国家《电子签名法》的相关条例 单项否决丙级 3 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和 9 电子病历系统未设置医务人员审查、修改的权限和时限 5 识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份 10 未对操作人员的权限实行分级管理(保护患者的隐私的权限) 3 标识的使用负责。 11 实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，未经过在本医 单项否决丙级 4 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记 疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认 录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签 12 医务人员修改时，电子病历系统不能进行身份识别、保存历 单项否决丙级 名。 次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息 5 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和 13 电子病历系统为患者建立个人信息数据库信息不全 2/项 时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历， 14 未授予患者唯一标识号码不能确保与患者的医疗记录相对应 单项否决乙级 应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修 15 电子病历系统没有建立严格的复制管理功能 单项否决乙级 电子病历基本要求50　 改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系 16 电子病历系统未满足国家信息安全等级保护制度与标准 单项否决乙级 统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确 17 电子病历系统不能进行病历质量监控 3 的修改时间和修改人信息。 18 电子病历系统不能进行医疗卫生服务信息以及数据统计分析 3 6 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括 19 电子病历系统不能提供医疗保险费用审核技术支持 2 姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工 20 电子病历系统不能进行医疗费用分类查询 3 作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或 21 电子病历系统不能进行手术分级管理 3 医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并 22 电子病历系统不能进行临床路径管理 单项否决乙级 确保与患者的医疗记录相对应。 23 电子病历系统不能进行单病种质量控制 3 7 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患 24 电子病历系统不能进行合理用药监控 3 者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患 25 电子病历系统不能进行平均住院日、术前平均住院日、床位 3 者的信息不得复制。 使用率等医院工作统计指标 8 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与 26 电子病历系统不能提供DRGS的基础数据 5 标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电 子病历。 9 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信 息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支 持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路 径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住 院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比 例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势 建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质 量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。 实施电子病历基本条件25 建立电子病历系统应当具备以下条件： 1 未配备专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、 5 1 具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建 运行和维护 设、运行和维护。 2 未具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施 5 2 具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设 3 不能在技术上保障电子病历系统的安全、稳定运行 5 施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。 4 未建立电子病历使用的相关制度和规程（人员操作、系统维 5/项 3 建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人 护和变更的管理） 员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障 5 未建立出现系统故障时的应急预案 10 时的应急预案等。 6 不具备保障电子病历数据安全的制度和措施 10 4 具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备 7 无数据备份机制，未建立信息系统灾备体系 5 份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体 8 不能保障电子病历业务的连续性 10 系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保 9 不具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 3/项 电子病历业务的连续性。 10 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据不符合有关规 5/项 5 保护患者的隐私。 范要求 6 具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力 7 电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符 合有关规范要求。 电子病历的管理25 1 应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负 1 未成立电子病历管理部门 10 责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集 2 未配备电子病历管理专职人员 5 、保存、调阅、复制等管理工作。 3 电子病历管理专职人员不能完成电子病历的收集、保存、调 5/项 2 电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能 阅、复制等管理工作 够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 4 电子病历系统不能保证医务人员查阅病历的需要，不能及时 5/项 3 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振 提供并完整呈现该患者的电子病历资料。 电子病历的管理25 、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应 5 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料未纳入电子病历系统 8/项 当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完 管理，不能确保随时调阅、内容完整 整。 6 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录归档后仍可修改 10 4 门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录 7 住院电子病历归档后未由电子病历管理部门统一管理 10 入确认即为归档，归档后不得修改。 8 对归档后的电子病历未进行电子数据方式保存 10 5 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核 9 未对电子病历数据保存备份 10 确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。 10 未定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及 10 6 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书 时恢复。 等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳 11 当电子病历系统更新、升级时，原有的数据不能继承与使用 10 入电子病历并留存原件。 12 未建立电子病历信息安全保密制度 5 7 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可 13 未建立电子病历使用日志 5 打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规 14 未记录使用人员、操作时间和内容 5 格、字体、格式等。 8 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行 恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子 病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与 使用。 9 应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员 和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相 应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操 作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自 调阅、复制电子病历。 有关四川省电子病历质量评分标准的说明（一）根据2010年3月卫生部颁发的《电子病历基本规范》，2011年7月卫生部《电子病历应用水平分级标准》为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的电子病历质量，特制定电子病历质量评分标准。（二）电子病历评分权重值为100，根据所得权重值划分病历等级：≥90为甲级病历；≤89≥75为乙级病历；≤74为丙级病历。（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对住院病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。（六）本标准中单项否决丙级6条，单项否决乙级5条。四川省打印病案的暂行规定一、为保证病案质量、医疗质量及安全，培养住院医师的临床思维，减少医患纠纷，使用计算机书写和打印的病案必须符合卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范（试行）》及国家信息安全管理的要求，而制定本暂行规定。二、各医疗机构应规范医务人员使用计算机书写和打印病案，杜绝拷贝错误，防止出现重大法律问题。三、使用计算机书写和打印的病案必须符合2010年3月1日执行的卫生部《病历书写基本规范》的标准。(一)必须满足医疗、教学、科研、管理的要求。(二)病案字体颜色不可过浅，必须保证病案复印时的清晰度及病案的长久保存。(三)同一页病案资料避免出现手工书写与计算机书写并存。(四)使用计算机书写和打印的病案资料中凡涉及医务人员签名时，必须有医务人员手工签字。(五)计算机打印的长期医嘱、临时医嘱必须有医师、护士手工签字，内容必须与手工医嘱记录单内容相同。医嘱应在医师下达并录入计算机后，及时补充打印到医嘱记录单。重整医嘱由重整医嘱者签字。(六)计算机打印体温单时，应采用彩色打印机打印，如果使用黑白打印机打印，必须使用不同的标注符号明确区分体温和脉搏曲线。四、纸张与格式要求(一)纸张规格：A4纸，单位重量不低于80g/张。(二)页面设置：1、页面设置：采用对页边距上（页眉）（装订线）：3.5cm下：1.3cm左页边距：1.5cm右页边距：1.5cm2、字符数与行数：使用默认字符数，正文每页30-31行。3、字体⑴中文字体：宋体。⑵英文字体：TimesNewRoman。4、颜色：黑色。5、字号：医院名称使用三号字;抬头标题使用一号字；项目标题使用加重小四号字；病历内容使用小四号字；英文字母和数字