儿童期精神障碍

第七十章 儿童期精神障碍 第一节 儿童期精神障碍一般诊疗原则 【 病史采集 】 儿童的病史一般由父母、（外）祖父母或老师提供，年龄较大者也可自己陈述。病史采集的 范围一般包括以下诸方面内容： 1. 一般资料：主要包括患儿的年龄、性别、学校年级，患儿父母的文化程度和职业状况， 病史提供者及其与患儿的关系、对患儿的了解程度。 2. 就诊的主要原因：是发育问题、品行问题、学习问题，还是精神病性症状？是情绪不良、 脾气反常，还是人际交往或睡眠进食方面的障碍？此项一般要让家长或患儿主动诉述后进行判 断。 3. 症状发生的时间、原因或可能的诱因，症状演变的规律及其对患儿社会功能和日常生活 的影响。既往诊疗经过，要特别重视有重要诊断或鉴别诊断价值的辅助检查的结果、药物治疗的 疗效及副反应。 4. 个人史：母孕期年龄、胎次、营养状况及精神面貌，有无先兆流产史，有无严重躯体疾 病、重大精神创伤及长期用药史；是否早产或过期产；分娩是否顺利，有无脐带绕颈、窒息、全 身清紫或苍白现象；出生时体重；新生儿期有无惊厥、严重黄疸、颅内出血或呼吸困难史；婴幼 儿期言语、情绪、动作行为及大小便自控能力的发展情况，特别注意和一般同龄儿童相比有无异 常之处；学龄期的学习情况、兴趣爱好、生活自理能力及同伴关系，学校老师对患儿的总体 评价 LEC评价法下载LEC评价法下载评价量规免费下载学院评价表文档下载学院评价表文档下载 如何。 5. 家庭养育史：包括抚养人、主要看护人及教养方式，特别注意家长的教养 方法 快递客服问题件处理详细方法山木方法pdf计算方法pdf华与华方法下载八字理论方法下载 有无明显 不当之处，如过分娇惯溺爱或过于严厉粗暴、父母之间或父母与祖父母之间教育态度明显不一致。 也要了解父母关系、家庭气氛及家长对孩子的期望。 6. 既往史：重点了解有无抽搐、昏迷、高热、黄疸及头部外伤史，有无脑炎等重大躯体疾 病史，是否按时进行免疫接种，有无药物过敏现象。 7. 家族史：父母是否近亲结婚，父母两系三代亲属中有无精神病、人格障碍及癫痫患者， 有无遗传病家族史，父母及兄弟姐妹有无特别突出的人格特点。 实际工作中，常常不可能对上述内容做全面细致的了解，医生应根据主诉线索对与诊断、鉴 别诊断、治疗及可能影响治疗的有关情况进行重点详细的了解。必要时要了解患儿发病前后的日 记、作业等文字材料。 【 检 查 】 1. 精神检查： 儿童精神检查的方法和内容与成人基本相同，即，检查方法有观察法和个别交谈法，检查内 容包括一般表现、认识活动、情感活动、意志行为和自知力。但考虑到年龄特点和病种差异，方 法上应更加注重对患儿的观察，检查用语和语气要根据儿童年龄的不同灵活掌握，检查内容也应 结合病史线索而有所侧重。 2. 体格检查： 必须注意患儿的面容、营养状况、生长发育与年龄是否相符、第二性征及有无畸型。神经系 统检查一般要注意上下肢的肌力和肌张力、肌腱反射是否对称、有无病理性反射、有无不自主运 动及轻微的发育异常体征，还要注意全身的协调运动情况。其它各系统发现可疑体征时要进一步 深入检查。 3. 辅助检查： 根据诊断和鉴别诊断的需要，有针对性地选择辅助检查项目。如，怀疑脑器质性病变可做头 部 CT或MRI检查。 癫痫患者有必要查脑电图。怀疑智力问题可做智力测验及社会适应行为评 定。行为问题可用 Conner 量表或艾森博格儿童行为调查表（CBCL）筛查。怀疑有注意力缺陷 可做注意力测验。三大常规及心电图等辅助检查根据诊疗的需要来决定。 【 诊 断 】 儿童期各种精神障碍的诊断依据中华医学会精神科学会最新制定的《中国精神疾病分类 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 与诊断标准》（CCMD）。 第二节 儿童期精神分裂症 【 诊断要点 】 1. 确定无疑至少存在两项精神病性症状，病程至少三个月，社会功能或现实检验能力受损， 自知力不全或丧失。 2. 排除脑器质性精神障碍及躯体疾病所致精神障碍。注意和情感性精神障碍、偏执性精神 障碍、儿童孤独症、精神发育迟滞及颞叶癫痫之间的鉴别。 【 治疗常规 】 1. 药物治疗：选药原则和成人相同，即主要根据临床类型或占主导地位的综合征来选择抗 精神病药物。对于复发病例，还要结合考虑既往药物治疗的疗效和副反应情况。用药剂量并非成 人剂量的简单折算，也不仅是依照年龄、体重来决定，而应根据治疗开始后患儿对药物的反应及 耐受性，按个体化原则来确定。一般做法是从小剂量开始，每隔一至数日增加一次剂量，期间密 切观察疗效和副反应，直到疗效产生（如行为改善或幻听减轻等），或出现明显副反应即不再增 加药量。血药浓度检测有助于判定用药剂量是否合适。 急性期治疗症状消失、自知力恢复后，应以原治疗量巩固治疗一个月左右，然后逐渐缓慢减 药，转入维持治疗。维持量以最小有效剂量为宜，一般是急性期治疗量的四分之一到三分之二。 维持治疗的时间视初发、再发还是多次反复发作而有所不同，一般对于初发者维持治疗不少于一 年，再发者 2～3年，多次复发者则不宜停药。对于需要长期维持治疗的患儿，病情稳定的情况 下可改用长效制剂，也可试用间断服药或假日停药法。 2. 心理治疗： 急性期宜用解释性心理治疗，主要任务是向家长和患儿讲明本病的性质、预后及治疗前景， 争取患儿在治疗方面的主动配合。还要告诉他们治疗过程中可能出现的药物副反应及其应对措 施，必要时和经治医生及时联系，一般不要自行停药而中断治疗。这一点对于门诊患者尤为重要。 急性期以后，特别在自知力恢复后，要及时给于支持性心理治疗，鼓励患儿面向未来，帮助 他们克服因患精神病、住院以及长期药物治疗而产生的消极思想和负性情绪，并对维持治疗、学 习安排和人际交往给于必要的指导。 第三节 儿童情感性精神障碍 【 诊断要点 】 1. 以明显的情感异常─躁狂或抑郁为基本临床表现，伴有相应的思维和行为改变。躁狂、 抑郁各自可以单次发作，也可反复发作，还可交替或混合出现。首次发作的持续时间躁狂不少于 一周，抑郁不少于两周。发作期间社会功能受损，或给本人或他人造成不良后果。发作间期精神 状态正常。 2. 排除脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍、精神活性物质及非依赖性物质所致精 神障碍。注意与精神分裂症、分裂情感障碍及品行障碍的鉴别。单纯抑郁发作还应与单纯悲伤反 应、反应性抑郁及抑郁性神经症鉴别，单纯躁狂发作应与儿童多动症鉴别。 【 治疗常规 】 儿童情感性精神障碍的治疗原则和方法与成人相同，但由于儿童正处于生长发育过程这一特 殊性, 与之有关的某些问题需格外注意。 1. 药物治疗方面，治疗前应进行耐心细致的解释说服工作，力争患儿主动配合。首次药量 尽可能小一些，以后缓慢逐渐增量，以免突然产生明显副反应而使患儿畏惧用药。治疗量的确定 应遵循个体化原则,常用成人剂量可作参考,有条件时最好做血药浓度检测，以指导临床用药。 2. 对于有严重自杀倾向或自伤伤人行为的患儿, 可慎用电休克治疗。但对于 12岁以下的年 幼儿童,不宜使用该疗法。 3. 某些新药，如近年上市的选择性五羟色胺回收抑制剂（SSRIs ）类药物，在尚无用于儿 童病人的严格的临床验证资料时，如欲试用，应向家长做出特别说明。 4. 药物治疗的同时应重视对患儿的解释和支持性心理治疗。并就是否需要住院、休假等相 关问题给予家长必要的指导。 第四节 精神发育迟滞 【 诊断要点 】 1. 发育成熟（18岁）前起病，主要表现为智力低下和不同程度的社会适应能力欠缺。 2. 注意与儿童精神分裂症、儿童孤独症的鉴别。排除因视、听障碍或儿童多动症所造成的 适应及学习困难。有些儿童因患慢性躯体疾病、营养不良或学习条件欠缺可表现出暂时性的精神 发育延缓，不要误诊为精神发育迟滞。 3. 根据智商（IQ）水平分为四级： （1） 轻度精神发育迟滞：IQ 50～69 （2） 中度精神发育迟滞：IQ 35～49 （3） 重度精神发育迟滞：IQ 20～34 （4） 极重度精神发育迟滞：IQ ＜20 IQ 70～85为边缘智力。 4. 病因学诊断： 根据病史、智力测验结果及躯体检查线索，尽可能利用现有辅助检查条件做出精神发育迟滞 的病因学诊断。如，怀疑遗传因素或染色体异常所致精神发育迟滞者可做染色体检查及核型 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 ； 怀疑苯酮尿症需化验血清和尿中苯丙氨酸浓度；怀疑先天性卵巢发育不全及先天性睾丸发育不全 可查血、尿性激素浓度；怀疑先天性甲状腺功能低下者需进行甲状腺功能的有关检查；先天性颅 脑畸型可做头部 X线平片及 CT检查。 这些检查不仅有助于明确诊断，更是病因治疗的直接依 据。 【 治疗常规 】 1. 病因治疗：对于苯酮尿症需采用饮食疗法，限制苯丙氨酸摄入量，使血苯丙氨酸浓度维 持在 30～120mg/L水平；脆性 X 综合征可采用叶酸治疗，剂量一般为 0.5～2mg/kg/日； 先天性 卵巢发育不全或先天性睾丸发育不全可分别用雌激素或雄激素替代治疗；先天性甲状腺功能低下 需用甲状腺素替代治疗；先天性颅脑畸形可施行手术治疗。 2. 对症治疗：可试用促进大脑发育的某些药物以增强智力，如谷氨酸、脑复康、脑复新等。 也可试用脑活素以促进患儿的言语及运动功能的发育。若伴有多动、自伤或破坏行为，可予安定 类药物控制；合并精神病性症状者，需用抗精神病药对症治疗；有癫痫发作者，应及时抗癫痫治 疗。 3. 教育和训练：对于大多数病因不明或尚无有效对因治疗措施的精神发育迟滞儿童，治疗 上重在尽早开始行为训练和特殊教育，帮助提高他们的智力水平和运动功能，努力培养他们的生 活自理和社会适应能力，以便最大限度地减轻家庭和社会负担。其中，轻度患儿可进行职业训练， 中度患儿主要是进行生活能力与劳动能力的训练，中度以上主要进行日常生活能力的训练。 第五节 儿童多动症 【 诊断要点 】 1. 发生于儿童期，表现为明显的、持续性的注意力不能集中、活动过度及任性冲动，多伴 有学习困难，与品性障碍的同病率非常之高，还可对患儿的人际交往造成不良影响。 2. 起病于 6～7岁以前，必须同时具备注意障碍及多动症状，且症状至少表现在两种不同的 场合（家庭、学校、诊室等），持续时间在半年以上。 3. 注意与儿童情感障碍、抽动障碍及单纯品性障碍相鉴别。以学习困难为主诉者要排除精 神发育迟滞及其它影响学习的神经精神障碍。 4. 不要将当代多数儿童惯有的好动、调皮误诊为多动症。为此必须向家长及老师详细了解 患儿在家庭和学校的表现。注意力测验和多动症量表筛查有助于二者之间的鉴别。 【 治疗常规 】 1. 药物治疗： 主要是精神兴奋剂，常用药物有： （1） 哌醋甲酯(Methylphenidate)：又名利他林(Ritalin)，每日 5～40mg，分两次于早、 午餐 后口服； （2） 苯异妥因：又名匹莫林(Pemolin)，每日 60～100mg，早餐或午餐后一次服； （3） 苯丙胺：又名安非他命(Amphetamine)，每日 5～40mg，分两次于早、午餐后口服。 这些药物的应用应从小剂量开始，逐渐增加到有效剂量。为避免长期用药可能带来的副作用， 一般实行节假日停药法。对于病情稳定、学习成绩和人际关系已有明显改善的患儿，可考虑将每 日两次服药改为一次。 对于兴奋剂治疗无效的病例，可考虑使用三环类抗抑郁剂。 2. 心理治疗： 寻找与本病发生发展可能有关的家庭、学校及心理因素，有针对性地开展解释、教育和支持 性心理治疗，消除家庭或学校对患儿的歧视和不公正对待，帮助他们克服胆怯和自卑心理，逐步 建立自信心。对患儿过多的精力要结予出路，如安排一些户外活动，带他们打球、跑步等。 另一方面，也不能因病对患儿过分迁就，对其破坏性或攻击性行为，要像对待正常儿童一样 严加制止，绝不袒护。对其表现好的行为─如课堂上专心听讲、做作业不粗心等要及时给予鼓励 表扬。 3. 行为训练： 伴有感觉统合功能失调者，可单独或与药物治疗同时进行感觉统合训练。存在明显冲动、破 坏或攻击行为者，可采用阳性强化等行为治疗法。 第六节 抽动障碍 【 诊断要点 】 1. 发病于儿童期，表现为不自主、无目的、突然快速发作且持续短暂的非节律性肌肉抽动。 抽动形式可以是简单的肌肉收缩，也可是复杂的肢体运动、发声甚至骂脏话。症状可以发生于某 一部位的某一组（群）肌肉，也可同时或先后出现在多个部位的多组（群）肌肉；可以是连续性 的天天出现，也可间断性发作。常伴发注意缺陷、强迫观念和行为及不良情绪。 2. 应排除小舞蹈症、肝豆状核变性、癫痫性肌阵挛等脑器质性病变所引起的抽动。也要注 意与抗精神病药物所引起的急性运动障碍 相鉴别。 3. 根据病程和症状构成成份的不同分为三种类型，它们是：短暂抽动障碍、慢性运动或发 声抽动障碍、Tourette综合征。 【 治疗常规 】 1. 心理治疗： 主要采取教育和支持性心理治疗。首先要告诉家长抽动症状是不可控制的，并非孩子有意所 为，不可因此责备或惩罚他们。同时将本组障碍的性质及将来可能的结局向家长及患者本人进行 解释，告诉他们，抽动症状发生的原因虽不完全明了，但大多数预后是良好的，即便是其中最严 重的一类?Tourette综合征，到了青春期或成年后，症状也可能逐渐减轻甚至完全消失。对于学 龄儿童，有关这些知识还要向学校老师转达，以尽量避免患儿在学校受嘲笑或歧视。对于发展同 伴关系有困难的患儿，可进行社交技能训练。对于 Tourette综合征常伴有的情绪和社交障碍，可 开展认知－行为治疗、交际治疗以及家庭治疗。 2. 药物治疗： 针对抽动症状的药物治疗可选用：氟哌啶醇(Haloperidol),每日 1.5～12mg，分 2～3次口服， 若出现锥体外系副反应，可合并使用安坦；泰必利(Tiapride)，每日 200～1000mg，分 2～3次口 服；哌迷清(Pimozide)，每日 3～6mg，早晨一次服。这些药物的使用应从小剂量开始，缓慢增加， 并密切注意可能出现的副作用。在副反应严重而难以加大药量的情况下，不必强求将抽动症状完 全控制，只要不影响生活、学习并尽可能使症状在公众场合或陌生人面前不那么显眼就行了。 上述药物无效或伴有强迫症状时， 可改换或合用氟西汀(Fluoxetine)等选择性五羟色胺回收 抑制剂或三环类抗抑郁剂。 第七节 儿童孤独症 【 诊断要点 】 1. 三岁前发病，主要表现为社会交往和言语发育障碍、兴趣和行为活动的异常，大部分伴 有智力低下，男孩明显较女孩多见。 2. 排除儿童精神分裂症、 精神发育迟滞及其它发育性障碍（Asperger 综合征、Heller 综合 征、Rett综合征）。不要将某些儿童单纯性的言语发育迟缓误诊为孤独症。 【 治疗常规 】 本病病因不明，预后存在很大差异，诊断确立后应尽早积极采取以下综合性治疗措施。 1. 教育性治疗：主要目的是教育患儿掌握生活自理能力和与人交往的技巧,对于病情较轻者， 有可能教育他们学会某些简单的劳动技能。目前在国内，孤独症儿童的教育多由特殊教育机构 承担，如各地的“弱智学校”、“培智学校”或¡°特殊教育学校¡±，可建议家长和这些单位联系，将 医院治疗和学校教育结合起来。 2. 行为治疗：主要目的是尽量减少那些干扰患儿功能及与学习不协调的病态行为，促进其 言语发展。有条件的医院或特教机构都可开展这方面的工作。 3. 药物治疗：无法改变孤独症的病程，但可能在一定程度上控制某些症状。可酌情选用： 氟哌啶醇，每日 0.5~4.0mg，分两次口服，可控制多动、冲动、刻板行为，改善退缩和言语障碍。 舒必利（Sulpiride），每日 100～400mg，分两次口服，可改善孤僻、退缩症状，减轻烦躁， 使患儿变得较活跃，言语量增多。利他林或匹莫林，可改善活动过度和注意涣散等症状，用法可 参考多动症的治疗。氟苯丙胺(Fenfluramine)和纳屈酮(Naltrexone)，疗效不确定，临床应用尚有 争议。 第八节 品行障碍 【 诊断要点 】 1. 以下儿童或少年反复出现违反与其年龄相应的社会道德准则或行为 规范 编程规范下载gsp规范下载钢格栅规范下载警徽规范下载建设厅规范下载 、侵犯他人或公 共利益的行为，常见表现是偷窃、撒谎、逃学、打架斗殴、离家出走、破坏公物等。 2. 上述表现具有长期反复、屡教不改的特点，持续时间在半年以上。 3. 并非其它精神障碍所引起，但可与儿童少年期多种精神障碍合并出现。 【 处理原则 】 1. 从家庭养育方法、亲子关系、社会环境及遗传作用等方面综合分析品行障碍发生发展的 原因或关联因素。 2. 如查明合并有其它精神障碍（如儿童多动症），应采取相应的治疗措施。 3. 家庭治疗意义重大，主要目的在于指导家长调整不恰当的养育方法，改善家庭内人际关 系。 4. 采用支持性心理治疗帮助患儿建立自信心，摆脱自暴自弃的人生观。也可开展交际治疗 以培养他们人际交往的技巧。 第九节 儿童学习困难 学习困难是指智力基本正常且有适当学习机会的学龄儿童，由于环境、心理和素质等方面的 原因造成学习技能的获得或发展障碍，以至学业成绩明显落后的一类综合征。虽非独立的疾病分 类诊断，但却是儿童精神科门诊常见的就诊原因。 【 诊断要点 】 1. 学龄期儿童学习成绩与其智力水平和综合能力（言语、生活、人际交往）明显不相称。 2. 智力发展基本正常，智商（以韦氏儿童智力测验为标准）在 70以上。 【 处理原则 】 1. 分析并查明造成学习困难的原因。常见的精神病理因素主要有儿童多动症、情绪障碍、 品行障碍、适应障碍及特定的学习技能发育障碍。 2. 针对已查明的病理原因进行药物或/和心理治疗。 3. 如查明造成学习困难的主要原因是学习动机或学习方法的问题，应就如何培养学习兴趣、 养成正确的学习方法给予必要的指导。 （ 舒明跃 ）