心房纤颤的药物与非药物治疗

null心房纤颤的药物 及非药物治疗心房纤颤的药物 及非药物治疗心内科 陈太波房颤的病因房颤的病因瓣膜病 高血压，冠心病 首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因 甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎 新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢房颤的流行病学房颤的流行病学＞60岁人群 房颤发生率1％ ＞69岁人群 房颤发生率5％＞65岁人群 有临床心血管疾病者 9.1％合并房颤； 有亚临床心血管疾病者 4.6％合并房颤 无临床心血管疾病者 1.6％合并房颤 房颤与血栓栓塞房颤与血栓栓塞二尖瓣狭窄合并房颤，每年栓塞发生率4～6％ 非瓣膜病房颤病人卒中危险因素：卒中史或TIA（RR22.5），糖尿病（RR1.7），高血压（RR1.6），年龄（年龄每增长10岁，RR增加1.4），心衰，冠心病，左房＞2.5cm/㎡ 年龄＜65岁，无器质性心脏病，无上述危险因素，每年卒中率＜1％房颤的诊断房颤的诊断房颤的分类房颤的分类急性房颤 初次发作的房颤且在48小时以内 慢性房颤：3P分类方法慢性房颤：3P分类方法慢性房颤：3P分类方法Paroxysmal － 阵发性房颤 房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律 Persistent － 持续性房颤 房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律 Permanent － 永久性房颤 慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复房颤的治疗房颤的治疗房颤的药物治疗是临床实践中主要选择 防止血栓 减少症状：控制心室率，维持窦律 房颤的非药物治疗方法正在不断发展之中急性房颤急性房颤最初治疗目标：控制心室率 通常可以在24小时内自动转复 24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复 48小时之内的复律治疗不需抗凝 48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理 快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复阵发性房颤阵发性房颤常能自行终止 发作时处理同急性房颤 发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间 发作频繁者，也应进行抗凝治疗持续性房颤的复律治疗持续性房颤的复律治疗复律复律原则上，均应力求恢复窦性心律 特发性、孤立性房颤 心脏结构异常并房颤 房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少达25％以上 Atrial fibrillation begets atrial fibrillation 房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复，因此复律治疗宜尽早开始复律前复律前评价复律及维持窦律的可能性 心房大小，房颤持续时间长短 左房大于50mm，或房颤持续时间超过半年～1年，一般不再考虑复律 心房大小，房颤持续时间长短不是复律的禁忌 评估窦房结的功能复律前复律前房颤超过48小时复律，应进行抗凝治疗 复律前3周 有观点认为，复律前6小时TEE检查左房，若未见左房内血栓或云雾状回声，可以直接转复，以缩短房颤时间，减轻心房电重构。 安全性? 更为安全的措施是进行充分的抗凝后，复律前6小时同时行TEE检查。 条件，必要性？复律前复律前择期复律的注意事项 临床病情相对稳定时进行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？） 急性左心衰好转3个月以上 产后6个月以上 二尖瓣手术（包括二尖瓣介入手术）术后3个月以上 对新近发生栓塞并发症者，不宜复律 复律当日无低血钾 服用洋地黄者，至少停用洋地黄24小时。洋地黄中毒为复律禁忌。复律前复律前如准备电复律 与麻醉科联系参加复律 患者或委托人签署知情同意 转复前一天 通知 关于发布提成方案的通知关于xx通知关于成立公司筹建组的通知关于红头文件的使用公开通知关于计发全勤奖的通知 次晨禁食 一般选择上午复律 心电监护 建立静脉通路 复律的实施复律的实施口服药物复律：Ia、Ic、III类药物 胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔 分次口服 普罗帕酮450mg~600mg顿服 成功率？疗程1个月 有效的口服复律药物也可以用于窦律的维持复律的实施复律的实施静脉药物复律 普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、Flecainide、Ibutilide 成功率：35％～75％，静脉胺碘酮复律成功率与安慰剂相似复律的实施复律的实施同步直流电转复 药物转复失败，作为最后的复律机会 也可直接采用电转复方法，复律前，予口服复律药物2周，降低除颤阈 快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施 150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃 成功率：90％，复律后不用药1年窦律维持率仅30％～50％。复律后复律后无论采取何种方法，复律成功后，仍需要继续口服维持窦律药物，逐渐减量。维持窦律有效率：50～70％。 胺碘酮 100-400mg/d 肺毒、甲功、窦缓、TdP、光敏、N炎 索他洛尔 160-320mg/d TdP、心衰、窦缓、气道 普罗帕酮 450-900mg/d 室速、心衰、加快房扑时室率复律后复律后复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立刻恢复（Stunned），因此要继续正规抗凝4周持续性房颤的心室率控制治疗持续性房颤的心室率控制治疗心室率控制治疗心室率控制治疗心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施 房颤复律治疗失败 虽然复律，但窦律难以维持 房颤本身的因素 患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访 因种种原因不考虑复律治疗者心室率控制治疗心室率控制治疗常用药物 洋地黄类 受体阻滞剂 Ca2+拮抗剂洋地黄制剂洋地黄制剂适用于心衰病人。 通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。 只对静息心率有效，一般均需与受体阻滞剂或Ca2+拮抗剂合用。 对重症、交感兴奋病人疗效差。 急诊控制心室率：静脉制剂受体阻滞剂受体阻滞剂控制活动时心室率，可与地高辛合用 冠心病病人首选，心衰病人选用 美托洛尔5mg静注;倍他乐克25-50mg Bid口服 阿替洛尔12.5-25mgBid 比索洛尔(高选择性1受体阻滞剂）2.5-5mg/日钙拮抗剂钙拮抗剂维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉 COPD、肺心病病人首选 高血压合并房颤 静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效 受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨慎室率控制目标室率控制目标静息心率60～80bpm 轻度活动后心率90~110bpm持续性房颤的抗凝治疗持续性房颤的抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要 内容 财务内部控制制度的内容财务内部控制制度的内容人员招聘与配置的内容项目成本控制的内容消防安全演练内容 华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68％，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21％。其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。抗凝治疗抗凝治疗血栓栓塞危险因素 栓塞史，尤其是脑栓塞 左心衰，尤其是EF＜40％者 伴高血压、冠心病或糖尿病 瓣膜病或人工瓣膜 左房＞50cm 年龄大于75岁，尤其女性 甲状腺功能亢进尚未纠正者抗凝治疗抗凝治疗90年代末，欧、美心脏病学会分别建议： ＜65岁，不具有血栓栓塞危险因素 无需抗凝治疗，予阿司匹林 65岁～75岁，不具有血栓栓塞危险因素 首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林 具血栓栓塞危险因素 抗凝治疗 ＞75岁，不能耐受抗凝治疗 阿司匹林抗凝治疗抗凝治疗《抗心律失常药物治疗建议》：有条件的医院宜参照国际 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，在严密观察下，正规抗凝。 《心律失常的临床对策》：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。 血栓栓塞史 左房血栓 二尖瓣狭窄，左房明显扩大 人工瓣膜置换术后抗凝治疗抗凝治疗积极？？ 有条件者（定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗 不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/d 高龄， ＞75岁 如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。 抗凝:适当降低抗凝强度 高血压病人抗凝前，应将血压降至<140/90mmHg抗凝治疗抗凝治疗抗凝治疗的实施 Warfarine 3mg Qd 有条件时，使用Warfarine之前，予LMWH 2～4天，继以Warfarine+LMWH重叠3天，停LMWH，继续使用Warfarine并监测PT-INR。 Warfarine 抗凝初期，存在一过性高凝状态。抗凝治疗抗凝治疗监测 Warfarine 3 dose后，1周，2周，3周，4周 查PT-INR，以后每月查PT-INR PT-INR 2～3之间 年龄＞75岁： PT-INR2.0 风心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血栓：2.5～3.5永久性房颤永久性房颤控制心室率 抗凝治疗房颤的非药物治疗房颤的非药物治疗维持窦律维持窦律心房迷宫术 射频消融术 起搏器治疗 房内植入起搏除颤器心房迷宫术心房迷宫术20世纪90年代初提出，基于房颤的“多个折返环”理论。通过多点切割分离左右心房肌，阻断折返环，造成一条从窦房结到房室结的特殊通道。 1996年，CoX报道随访3个月以上，治愈率达93％，复发率7％。心房迷宫术心房迷宫术术式不断改进，创伤减少，效果肯定。但需要开胸，创伤较大，难以推广。 对经药物治疗无效的房颤同时合并其它心脏病（如瓣膜病、先天性心脏病）需手术矫治者，可以考虑手术中同时进行迷宫手术。射频消融术射频消融术局灶性射频消融 线性消融（也称“类迷宫术”）。 成功率？ 并发症？ 严格掌握指征：①有明显症状且药物难以控制的房颤；②病人希望不依赖药物或器械治疗而改善生活质量(需要考虑可获得改善生活质量与治疗风险的利弊)。局灶性射频消融局灶性射频消融阵发性房颤患者的肺静脉中（主要是上肺静脉，少数是上腔静脉、冠状静脉等）存在心肌袖形套入，产生局部电活动，扰乱心房正常激动或诱发折返性房颤 。 在房性早搏或房性心动过速起源的部位消融，可以预防临床上房颤的发生 。 6～8个月成功率：60～70％；局灶性射频消融局灶性射频消融适应目前条件的病例选择标准 年龄≤70岁的阵发性房颤，>70岁者根据患者体质决定。 24 h动态心电图显示同时伴有频发房早（>700/24 h）。 多种药物治疗无效且发作频繁、症状明显。 既往有栓塞史或房颤发作时血液动力学明显恶化者优先考虑。 非瓣膜病房颤。 如为慢性或持续性房颤，应具有复律指征，且复律后有频发房早。局灶性射频消融局灶性射频消融主要存在的问题 消除终点的制定困难，需要长期随访确定。 复发率较高，可能因消融病灶复发或新的病灶产生。 消融后肺静脉狭窄，严重者可导致肺动脉高压，需要严格控制消融功率(不超过20W)和消融温度(60℃左右)。 适应证窄 利用心腔内超声有可能帮助提高成功率，减少并发症。线性消融 线性消融 房颤产生机制是由多个子波形成，每个子波需要一定的结构区域。 线性消融通过线性分割心房，造成解剖障碍，减少子波数量，终止房颤。 双心房线性消融成功率为18％～48％。单纯右心房线性消融成功率为10％～46％。并发症发生率10～20％左右 。线性消融线性消融线性消融存在的主要风险有：血栓栓塞并发症、出血(心包填塞、血肿)、致心律失常作用、肺静脉狭窄、膈神经损伤、心房收缩功能受损和放射性损伤等。 缺点：耗时长、并发症多、成功率不高、切割线不统一射频消融方法的选择射频消融方法的选择对正常心脏的阵发性房颤，可选择局灶性消融的方法治疗。 对有轻度心脏病伴轻度左房增大的持续性房颤，可采取局灶性消融加少量线性消融。 对有明显器质性心脏病，心房明显增大的慢性房颤，可能需要线性消融治疗。起搏器治疗起搏器治疗针对一些心跳缓慢、早搏或早搏后长间歇引起的房颤，可以采用起搏器治疗。 尤其适合房内传导阻滞和病窦患者，既可以纠正心动过缓，也可以预防和减少房颤的发作。 起搏方式 单心房起搏 多点心房起搏　分为双心房同步起搏和右心房内多点起搏两种。 主要优点：安全、方便起搏器治疗预防房颤的机制 起搏器治疗预防房颤的机制 抑制房颤的触发因素——房性早搏 频率80次/分以上一般才能达到抑制房早的目的。 缩短房间和房内的缓慢传导，减少心房肌不应期的离散度 多点心房起搏的作用尤为明显 逆转房颤时缩短的不应期 心房不应期缩短是房颤发生和维持的电生理学基本因素。 良性血液动力学作用 多部位心房起搏增强心房的收缩力，加快心房排空，降低左房内压，减轻了心房的机械重构。 心房自动除颤器心房自动除颤器价格高、不成熟，国内应用受限控制心室率控制心室率药物难以控制心室率 房室结消融＋人工起搏器(VVI)植入 快速性心律失常合并缓慢性心律失常 药物/射频消融阻断房室结＋人工起搏器(VVI)植入AFFIRM试验AFFIRM试验 分为节律控制组与心率控制组，两组病例特征相同。 试验结果 两组总死亡率及心脏病死亡率相似。 在老年人死亡、卒中或生活质量上，未提示节律控制的优势。 在住院、不良反应上，心率控制略好。 在症状改善、心功能潜力上，节律控制略好。Sport AF试验 SPORTIF Ⅲ试验Sport AF试验 SPORTIF Ⅲ试验结果表明： ximelagatran与华法令同样有效，两组病人的中风危险性相当。 Ximelagateran不需调整剂量，也无需监测凝血指标，引起出血并发症比warfarine少。因此值得推荐Ximelagateran用于长期抗凝治疗。