腹 痛Abdominal Pain

腹 痛 Abdominal Pain 主要教学内容 一、腹痛的定义 二、腹痛的病因病机 三、腹痛的诊断 四、腹痛的辨证论治 一、腹痛的定义 腹部 大 大 腹 腹 小腹 脐腹 少 腹 少腹 胁 腹 胁 腹 胃脘 （一）腹痛的定义 胃脘以下，耻骨毛际以上的部位发生疼痛为主要表现的一种病证。 多由脏腑气机不利，经脉失养而成。 急慢性胰腺炎、消化性溃疡、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、结核性腹膜炎、肠易激综合征、消化不良性腹痛等。 急性心肌梗死、肺炎、铅中毒、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、腹型癫痫、腹型过敏性紫癜等疾病也可见到腹痛的症状，中医治疗亦可参考本节辨证论治，但诊断时应注意与中医“腹痛”病相鉴别。 （二）范围 （三）源流（自学） 自学提纲： 1、《内经》如何认识腹痛的病因病机？ 2、张仲景在腹痛的辨证论治上有哪些贡献？ 二、腹痛的病因病机 三、腹痛的诊断 1、诊断 2、鉴别诊断 （一）诊断 症状：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛。 本节主要讨论内科腹痛。特点：腹软，无肌紧张，疼痛一般不甚剧烈，压痛较轻，无反跳痛。常见诱因：饮食、情志、受凉。 腹部X光、B超检查、血常规、血淀粉酶、尿淀粉酶等有助于诊断及鉴别诊断。 应注意排除外科腹痛、妇科腹痛。 （二）鉴别诊断之一 内科腹痛 外科腹痛 妇科腹痛 消化系统内科疾病、 胸腔疾病放射性腹痛、 胃肠平滑肌痉挛 炎症、穿孔、梗阻、绞窄、出血 部位多在小腹 与经、带、胎、产有关 多为先发热后腹痛 腹痛为首发症状，发热、呕吐在腹痛之后 疼痛多不剧 压痛不明显 疼痛剧烈、病变区域压痛、反跳痛 腹软 肌紧张 内科治疗有效 保守治疗难缓解，需考虑外科手术治疗 鉴别诊断之二 腹痛与胃痛 腹痛 胃痛 部位 胃脘以下，耻骨毛际以上 胃脘部 兼症 便秘、泄泻 嗳气、泛酸、呕吐等 鉴别诊断之二 痢疾：里急后重，下痢赤白脓血。 积聚：腹中包块。 鼓胀：腹部胀大如鼓，皮色苍黄，腹壁脉络暴露。 四、腹痛的辨证论治 1、辨证要点 2、治疗原则 3、分证论治 （一）辨证要点 ： 1、辨虚实 虚 实 痛势绵绵，喜揉喜按 痛势急剧，痛时拒按 时缓时急 痛势不减 痛而无形 痛而有形 饥而痛增 得食则甚 2、辨寒热 寒 热 腹痛拘急，或坚满急痛 腹痛急迫，痛处灼热， 常伴腹胀便秘 遇冷痛剧，得热则减。 得凉痛减。 3、辨气、血、食 气滞 血瘀 伤食 腹痛胀满，攻撑作痛，时轻时重 刺痛、痛处拒按 脘腹胀满， 痛处不定 痛处固定 与情志有关，得嗳气矢气则胀痛减轻 入夜尤甚、包块、舌紫、舌有瘀点瘀斑 嗳气频作，嗳后得舒，痛甚欲便，便后痛减 4 辨部位 脾 大 胃 小肠 膀胱 虫积 肝 肝 肝 肝 （二）治疗原则 “通”则不痛。 1、明辨寒热虚实； 2、标本兼治：通非通下，不可单纯泻下；注意辅以理气通导之品，但不可过用香燥，中病即止；虚痛宜温中补虚，益气养血；对于久痛患者，酌加辛润活血剂。 通！ （三）分证论治 1. 寒邪内阻 主症：腹痛较剧,遇寒更甚，得温痛减。 兼次症：形寒肢冷，口淡不渴，小便清长。 舌淡白，苔白腻或白薄。脉沉紧。 治法：温里散寒，理气止痛。 方药：良附丸合正气天香散。 高良姜、干姜：温中散寒； 乌药、香附、陈皮、紫苏：理气止痛。 临证加减： 寒甚：加附子温里散寒。 腹胀：加木香、厚朴行气导滞。 四肢不温：加桂枝调和营卫。 恶心呕吐：加半夏降逆止呕。 寒实积聚，大便不通：大黄附子汤泻积散寒。 寒滞肝脉，少腹拘急冷痛：暖肝煎暖肝散寒。 2. 湿热壅滞 主症：腹部胀痛，痞满拒按；大便秘结，或溏滞不爽；小便黄赤。 兼次症：口干，口苦，或身热。 舌苔黄腻或黄燥。脉滑数。 治法：通腑泄热。 方药：大承气汤。 大黄：苦寒泻热，攻下燥屎； 芒硝：咸寒软坚，清燥破结； 厚朴、枳实：破气导滞，消痞除满。 临证加减： 湿热重，燥结不甚：去芒硝加栀子、黄芩、黄柏。 身热口渴烦躁：生石膏、黄连、花粉生津清热止渴。 少阳、阳明合病，两胁胀痛，大便秘结：大柴胡汤。 肠痈者：大黄牡丹皮汤。 3.饮食停滞 主症：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸； 兼次症：厌食，痛而欲泻，泻后痛减，粪便奇臭，或大便秘结； 舌苔厚腻。脉滑。 治法：消食导滞。 方药：枳实导滞丸。轻症可用保和丸。 大黄、枳实、神曲：消食导滞； 黄芩、黄连、泽泻：清热化湿； 白术、茯苓：健脾和胃。 4.气机郁滞 主症：脘腹疼痛，胀满不舒，痛无定处，得嗳气矢气则舒，遇忧思恼怒则剧； 兼次症：痛引少腹、两胁； 苔薄白，脉弦。 治法：疏肝解郁，理气止痛。 方药：柴胡疏肝散。 柴胡、枳壳、香附、陈皮：疏肝理气 芍药、甘草：缓急止痛 川芎：行气活血。 临证加减： 气郁化火，可用金铃子散； 痛引少腹睾丸加橘核、荔枝核、川楝子； 腹痛肠鸣，气滞腹泻加痛泻要方； 少腹绞痛，阴囊寒疝加天台乌药散。 兼阴虚，加麦冬、生地滋阴润燥。 5.瘀血阻滞 主症：少腹疼痛，痛势较剧，痛如针刺，痛处固定不移，拒按，腹痛经久不愈； 兼次症：腹部包块，大便色黑，肌肤甲错； 舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩。 治法：活血化瘀，通络止痛。 方药：少腹逐瘀汤。 当归、川芎、赤芍：养血活血； 蒲黄、五灵脂、没药、延胡索：化瘀止痛； 小茴香、肉桂、干姜：温经止痛。 临证加减： 腹部术后腹痛，久治不愈者，加泽兰、红花； 跌仆损伤加丹参、王不留行，或吞服三七粉、云南白药； 下焦蓄血，大便色黑：桃核承气汤； 胁下积块，疼痛拒按：膈下逐瘀汤。 6.中脏虚寒 主症：腹痛绵绵，时作时止，喜热恶冷，喜按，饥饿劳累后加重，得食休息后减轻。 兼次症：神疲乏力，气短懒言，形寒肢冷，面色无华，大便溏薄。 舌淡，苔薄白。脉沉细。 治法：温中补虚，缓急止痛。 方药：小建中汤。 桂枝、饴糖、生姜、大枣：温中补虚； 芍药、甘草：缓急止痛。 临证加减： 腹中大寒痛，呕吐肢冷，加大建中汤温中散寒； 腹痛下痢，脉微肢冷，脾肾阳虚者加附子理中汤； 大肠虚寒，积冷便秘者，加温脾汤； 中气大虚，少气懒言者，加补中益气汤。 小结: 温通法治疗腹痛 良附丸：温中与理气配伍，用于寒凝气滞引起的腹痛。 当归四逆汤：温通止痛。 小建中汤类：温中缓急止痛。 少腹逐瘀汤：温经活血。 附子理中汤：温中止痛。 小结: 清热通腑法治疗急性热证腹痛 通腑法：承气汤类、虎杖等。 清热解毒药：三黄、银花等。 治疗急慢性胰腺炎、不完全性肠梗阻、急性阑尾炎等有良好的效果。 五、预后转归 体质好，病程短，正气足：预后好； 体质差，病程长，正气不足：预后差； 身体羸瘦，正气日衰：难治； 腹痛暴急，伴大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝为虚脱，当积极抢救。 六、预防调摄 寒痛：注意保温； 热痛：忌食肥甘厚腻，醇酒辛辣； 食积：节制饮食； 气滞：心情舒畅； 虚痛：进易消化食物。 病历一 王某某，女，49岁。主因腹痛伴呕吐2天入院。 病史：患者2日来，发热，腹部持续性疼痛伴阵发性加重，疼痛向左背放射，伴恶心呕吐，不大便、不排气 。自服藿香正气水不效。伴寒热往来、口苦咽干、恶心呕吐、腹痛拒按、大便不通、脉沉弦、苔黄厚，查体：患者腹痛剧烈，不断呻吟。全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，以上腹部为重。肠鸣音消失。门诊检查血常规：WBC20.4×109/L,N0.91,L0.09。血、尿淀粉酶明显升高。腹透示：下腹部有多个气液平面。 诊断：急性胰腺炎合并不完全性肠梗阻。 入院后当即给予胃肠减压及菌必治治疗。中医辨证为邪伏少阳，热结阳明。予大柴胡汤合大承气汤加减：柴胡15克，黄芩15克，半夏12克，大黄30克，芒硝20克，木香10克，枳实10克，川朴15克，焦三仙各10克，甘草10克，赤芍15克，白芍15克，桃仁10克。水煎灌肠。2小时后疼痛减轻。第二日仍未排气，将每付药大黄增至50克，芒硝增至30克，第三日开始排气，同时腹疼大减。腹部透视示肠气液平面消失。上腹部仅有轻度压痛。第四日，停止胃肠减压，开始口服中药治疗，按第一日中药灌肠方口服，排便数次。第五日腹疼轻微，已进食米汤。第六日腹疼消失，化验血尿淀粉酶及血象正常。之后调理数日，痊愈出院。 杨某，男，45岁。初诊：1982-5-1。 患者于1978年9月14日晚因天热露宿至鸡鸣，次日即少腹胀痛，经西药治疗疼痛消失。旬日后腹痛再作，此后反复发作近4年之久，虽经中西医多方治疗，病情仍每况愈下。近3月来发作频繁，甚则5-7日一发，病势急迫，几不欲生。就诊时患者面色苍白，双手压腹，口中呻吟，恶心欲吐，四末厥冷，腹部喜暖，按之柔软，小腹胀痛，病区散见核桃大小包块，触之柔软，揉按则可行消散，少顷，包块又起，二便尚调，舌稍淡，苔薄白，脉细弦。 病历二 治宜养血和营，温中散寒，行气止痛，拟当归四逆汤合吴茱萸生姜汤加味 当归15 桂枝9 白芍15 细辛4 木通9 吴茱萸6 乌药10 香附10 生姜15 灸甘草10 大枣12枚 每4小时服药1次，痛解则1日服3次。 次日，患者之妻欣喜若狂，奔走来告：昨日饮药后，须臾痛减，至今已服药5次，其痛顿失。 （中国现代名中医医案精华·熊魁梧医案） 病历三 患者，男性，23岁。主因间歇性发热伴腹痛10年求诊。 求诊时症见：发热，体温37.8℃.无汗而畏寒，脘腹胀痛感凉，喜按喜温，腹泻，泻后略痛减。脉缓弱，苔中后腻而润，舌尖边红。 治以甘温除热法。 方药：干姜6 党参10 灸甘草9 白术10 白芍10 桂枝6 元胡6 川楝子10 大枣5枚 生姜3片 二诊：上方服三剂，热退，脘腹隐痛，食欲不佳。上方加陈皮6，藿香10。 三诊：服药7剂，纳谷渐馨，脘腹痛减，得食痛缓，苔薄腻，脉细弱。 方药：党参10 白术6 陈皮6 半夏10 砂仁5 木香3 佩兰10 香附10 苏梗10 藿香10 白芍10 元胡6 灸甘草5 每日1剂，服20剂后，改为间日服1剂，随访半年，病未发。 七、小结 概念：胃脘以下，耻骨毛际以上部位发生疼痛为主要表现的病证。 病因：外感时邪、饮食不节、情志失调、阳气素虚。 病机：寒、热、虚、实，不通则痛。 治则：“通”。