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第三章、循环系统疾病病人的护理
第一节 概述
学 习 目 标
【掌握】
1.循环系统常见症状和体征;
2.循环系统常见症状的护理诊断、护理措施.
【熟悉】
循环系统疾病常见症状的发病机制。
循环系统常见症状体征
心源性呼吸困难
心源性水肿
心前区疼痛
心悸
心源性晕厥
心源性呼吸困难
表
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现形式:
劳力性
急性
肺水肿
1.左心功能不全
发生机制:
2.右心功能不全
护理评估:
健康史
1.有无高血压、冠心病、心肌炎等病史
2.有无体力活动、精神紧张及感染等诱发因素
3.了解心源性呼吸困难的首发时间、起病特点、
发展过程及与活动的关系,采取何种
方法
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缓解
呼吸困难
4.有无特殊药物服用史
1. 劳力性呼吸困难:
身体状况:
2. 夜间阵发性呼吸困难:
3.端坐呼吸:肺淤血达到一定程度时,只有高枕卧位、半卧位甚至端坐时,方可使憋气好转。
4.急性肺水肿:是心源性哮喘的进一步发展,是左心衰竭呼吸困难最严重的形式。咳粉红色泡沫痰。
护理诊断
1、气体交换受损:与肺水肿、肺淤血有关
2、活动无耐力:与氧的供需失调有关
心源性呼吸困难
护理措施
护理措施
1、休息与体位:
明显呼吸困难时:卧床休息,减轻心脏负荷。
劳力性呼吸困难:减少活动量,不引起症状为宜。
夜间阵发性呼吸困难:加强夜间巡视,协助患者坐起,双腿下垂,以改善呼吸和减少回心血量。
此外:病室安静、整洁、开窗通风,衣物、被盖应宽松,以减少憋闷感。
护理措施
3.心理护理
6.生活护理
7.活动训练
心源性水肿
定义:由于心功能不全引起体循环静脉淤血,
使机体组织间隙有过多的液体积聚。
病因 :最常见于右心功能衰竭、全心衰和心包填塞.
有效循环血量减少
肾血流量降低
水钠潴留
组织液 回吸收
发生机制:
静脉淤血
水肿
↓
护理评估:
健康史
1.询问导致水肿的病因和诱因;
2.水肿开始出现部位、时间、程度、发展速度;
3.水肿与饮食、体位及活动的关系;
4.病人饮水量、摄盐量、尿量、用药史等。
表现特点:
最早出现在身体的低垂部位,以脚踝内侧,胫前部明显,卧床病人:枕部、肩胛部、背骶部,会阴部等。
呈凹陷性水肿,逐渐延及全身,发展缓慢.
重者出现胸水、腹水.
伴有尿量减少,体重增加。
活动后加重,休息后减轻。
身体状况:
伴发症状
1.破溃、压疮及感染
2.营养不良
3.水电解质紊乱
护理诊断:
1、体液过多
2、有皮肤完整性受损的危险
护理措施
1.休息与体位:轻度限制活动,重度卧床休息,胸水
或腹水者半卧位.
2.饮食:低盐、低热量易消化食物、适当限制液体
摄入量;低盐(食盐、含钠)每天5g以下,每天入
水量在1500ml以内。输液速度:20-30滴/分为宜。
3.用药:正确使用利尿剂,必要时补充清蛋白,注
意用药后尿量和体重变化,随时测血钾、钠、氯。
4.病情监测:每天测量体重、腹围,
记录
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24h出入量,
以观察水肿的消长。
5.加强皮肤护理:用气垫床保护皮肤,保持皮肤清洁。
1).观察:有无发红、破溃、防止压疮。
心力衰竭病人最易发生褥疮的部位:骶尾部。
2).抬高肢体,衣物、鞋袜宽松、柔软、透气性好,
勿用力抓痒,保持皮肤完整。避免在水肿部位进
行穿刺,注意无菌操作,拔针后按压局部至不漏
液为止。
心前区疼痛
定义:是指由各种理化因素刺激支配心脏、主动脉或肋间神经的感觉纤维引起的心前区或胸骨后疼痛。
病因:多见于心绞痛、心肌梗死,其它原因可见于主动脉夹层、急性心包炎、肥厚型心肌病等。
疼痛特点:不同疾病有差异。
伴随症状:大汗、休克、咳嗽、呼吸困难等。
胸痛
几种常见胸痛特点比较
病因 特点
心绞痛 胸骨后阵发性压榨样痛,体力活动或情绪激动时诱发,休息
或含服硝酸甘油几分钟后缓解
急性心肌梗死 多无明显诱因,程度较重,持续时间长,含硝甘后多不能缓解
急性主动脉 胸骨后或心前区撕裂样剧痛或烧灼痛,可向背部放射
夹层动脉瘤
急性心包炎 疼痛可因呼吸或咳嗽而加剧,呈刺痛,持续时间较长
心血管神经症 可出现心前区针刺样疼痛,但部位常不固定,与体力活无
关,多在休息时发生,伴神经衰弱症状
护理诊断:
1.急性疼痛:心前区疼痛
2.恐惧
护理措施
心悸
定义:
是一种自觉心脏跳动的不适感和心慌感。
心悸的发生常与多种疾病引起的心脏搏
动增强、各种心律失常及心脏神经官能
症有关。
健康史:
1.有无心血管系统疾病、贫血、甲亢等;
2.发作有无明显诱因,如劳累、情绪激动、吸烟及饮酒等;
3.既往发作情况,缓解方式,对日常生活、工作的影响。
身体状况:
1.心悸的特点:心悸严重程度不一定与病情成正比,心悸一般无危险性 ,但少数由严重心律失常所致者可发生猝死。
2.伴随症状:心前区疼痛、晕厥或抽搐、伴发热、贫血等。
护理诊断:
1、活动无耐力 与心悸发作时心前区不
适、胸闷有关
护理措施:
卧床休息
心率、心律、持续时间、伴随症状
描记心电图
发作诱因及缓解方式
心源性晕厥
由于心排血量突然骤减或中断引起一过性、广泛性脑缺血、缺氧,表现为突发的短暂意识丧失伴抽搐.
面色苍白、恶心、呕吐、头晕、眼黑、出冷汗等.
严重心律失常、严重主动脉瓣狭窄、心肌梗塞、心肌病、心脏压塞等。
健康史:
1.有无严重心律失常、心肌缺血病史;
2.有无脑动脉硬化、TIA、偏头痛、低血糖及重症贫
血等病史;
3.发作前有无恐惧、紧张、剧痛及排尿等又发因素;
4.是突然发生还是于体位改变时发作,历时长短及缓
解方式。
身体状况:
特点:
①先兆症状常不明显 ,持续时间甚短、反复发作的晕厥系病情严重和危险的征兆。心源性晕厥多在用力活动、奔跑时发生,1-2min内恢复。非心源性晕厥可因紧张、恐惧、疼痛等诱发,需较长时间恢复。
②阿-斯综合征:脑血流中断 2-4S即产生黑朦、 5-10S出现意识丧失 ;超过15S出现抽搐。
护理诊断:
1、有受伤的危险 与晕厥发作有关
护理措施:
(一)治疗指导
(二)健康指导
4、遵医嘱给予治疗:心率显著缓慢者:给予阿托品、异丙肾上腺素。
心律失常:给予抗心律失常的药物。
5、做好抢救准备:药物、除颤仪、心脏起搏器等。
1、立即卧床休息、吸氧。
2、观察意识改变及生命体征变化。
3、心电图检查、心电监护,严密监测心律、心率。
1、心源性呼吸困难最早表现为( )
A、夜间阵发性呼吸困难 B、端坐呼吸 C、劳力性呼吸困难
D、平卧即出现呼吸困 E、心源性哮喘
2、心源性水肿首先表现为( )
A、心前区水肿 B、眼睑水肿 C、身体低垂部位
D、腹水 E、胸腔积液或心包积液
3、护理心源性水肿患者不正确的是( )
A、每天测1次体重、腹围 B、输液速度不超过20-30滴/分
C、每日进液量为500ml左右 D、下肢水肿时抬高下肢
E、给予低钠、高蛋白、产气少食物
C
C
C
4、心悸最常见的原因为( )
A、高热 B、甲亢 C、严重贫血
D、心律失常 E、精神紧张
5、心源性晕厥最常见的病因是( )
A、低血糖 B、直立型低血压 C、疼痛
D、心律失常 E、急性左心衰
6、出现阵发性呼吸困难提示( )
A、支气管哮喘 B、左心衰竭 C、肺心病
D、大叶性肺炎 E、肺结核
D
D
B
7、心源性水肿病人水肿严重时,如需使用热水袋取暖,
水温宜在( )
A、30-40℃ B、40-50℃ C、50-60℃
D、60-70℃ E、70-80℃
8、长期卧床的慢性心功能不全的患者,其水肿的分布为( )
A、以四肢明显 B、以腰背部、骶尾部明显
C、以胫前部明显 D、以颜面部明显
E、以踝内侧明显
9、引起心前区疼痛最常见的原因是( )
A、急性心包炎 B、心绞痛、心肌梗死 C、胸膜炎
D、心力衰竭 E、心血管神经官能症
B
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