老年人肺炎

null老年人肺炎老年人肺炎Pneumonia in the elderly概述概述定义：指老年人肺实质炎症。可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。 *由于肺实质和肺间质在解剖和功能上的区分不如其他器官清楚，故肺炎也包括肺间质的炎症，其英文前者常用pneumonia,后者用pneumonitis概述概述老年人肺炎常指病原体引起肺实质炎症。其中细菌感染最常见。 长期以来，肺炎一直被认为是影响老年人健康的主要难题，Hourmann和Dechambre在1835年发表一系列题为“老年人肺炎”的文章，大约20年后Laennec经典地描述了该病。Olser在他编著的教科书第一版中指出肺炎是“老年人特殊的敌人”，在其第三版中则称之为“老年人的朋友”。分类分类病因分类：细菌性肺炎 病毒性肺炎 支原体肺炎 真菌性肺炎 其他病原体所致肺炎 解剖分类：大叶性（肺泡性）肺炎 小叶性（支气管性）肺炎 间质性肺炎 按肺炎发生的地点时间不同分为：社会获得性肺炎（community-acquired pneumonia,CAP)和院内感染性肺炎（nosocomial pneumonia,NP)又称院内获得性肺炎(hospital-aquired pneumonia,HAP)流行病学及危险因素流行病学及危险因素1921年至1930年Massachusetts州44684例肺炎的分析表明，按人口年龄计算肺炎发病率70岁年龄组是10岁年龄组的5倍，死亡率高达100倍。肺炎的发生率在20岁以后，年龄每增加10岁，发病率则增加10%。这些在抗生素应用时代前的研究，其易感性与现代化学治疗无关，与年龄有关。xx抗菌素的应用，已经完全改变这些统计数字，最近Houston的一个人群调查显示 ，3年中肺炎的住院率65岁以上老人为了30~60/万，而其他年龄组为5~15/万。检结果发现25~60%的老年人患下呼吸道感染。xx许多因素导致老年人肺炎的发病率增加。最重要的已经清楚的因素是流行性感冒。造成并发下呼吸道感染的高危因为：长期吸烟，COPD，充血性心衰，脑血管病，癌症，糖尿病，营养不良等。病因及发病 机制 综治信访维稳工作机制反恐怖工作机制企业员工晋升机制公司员工晋升机制员工晋升机制图 病因及发病机制引起老年人肺炎的主要病原体是细菌。社区获得性肺炎（CAP）常见病原体是：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，需氧革兰阴性杆菌，金黄色葡萄球菌，卡他莫拉菌等。流感A型，B型病毒，呼吸道合胞病毒（RSV），衣原体也可引起感染，军团菌常被发现。老年人院内肺炎的病原菌主要是革兰阴性杆菌（GNB），约占80%，以铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）最多，其次是肠杆菌属，肺炎克雷伯杆菌和变形杆菌等：约20%为革兰阳性球菌，以金葡菌为多见，且多半为耐甲氧西林金葡菌（MRSA）菌株。其他病原菌还包括真菌和病毒。老年人肺炎的易感因素主要有：老年人肺炎的易感因素主要有：老年人呼吸系统解剖生理改变和器官功能减退 随年龄增长，骨质疏松，脊柱后凸和肋软骨钙化，肋间肌和辅助呼吸肌萎缩，胸廓活动受限，并由扁平胸变为桶状胸，使肺通气功能下降；气管支气管粘液纤毛功能下降；吞咽与声门常不协调增加吸入危险；咳嗽反射差，肺组织弹性减退等导致排痰功能降低。 xx老年人防御和免疫功能减退 在衰老过程中，皮肤粘膜的屏障作用减弱；免疫衰老是老年人肺炎发病病死率增高的重要原因之一，可能与T细胞在免疫应答中作用减弱；同时体液免疫水平的降低有关。 口咽部定植菌增加 正常口咽部有大量正常菌群包括需氧菌和厌氧菌定植，一般在多种情况下能阻止致病菌的寄居，如G-杆菌仅为暂时性出现，且发生率低于2%，65岁以上的老年人G-杆菌分离率可达20%，其他致病菌的发现率亦有所增加。上呼吸道寄生菌的吸入是引起肺部感染的主要途经。 老年人肺炎发病机理老年人肺炎发病机理口咽部细菌繁殖增多 衰弱、呼吸系统基础疾病、瘫痪、肿瘤、用广谱抗菌素者 临床表现临床表现老年人肺炎临床症状特点： *多发生于基础疾病之上 ； *临床症状不典型； *非呼吸道症状有时却较为突出； *神经系统症状；症状和体征症状和体征突然起病、咳嗽、咯痰、发热、胸痛和肺实变体征这些年青人原发肺炎的临床表现在老年人少见。上述任何一种表现均可出现，但通常不明显，而且起病隐袭，表现为非特异的健康状况恶化。常以“老年病人”的公式出现：意识状态下降、活动能力降低、不适和社会性身心衰竭，尚有嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、渴感下降、痛觉降低和低热，以及伴发其他疾病。肺炎易被其他疾病的临床表现所掩盖。诊断诊断临床诊断：中华医学命会1999提出的社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）诊断和治疗指南（草案）中CAP、HAP和重症肺炎的诊断标准。CAP的临床诊断依据CAP的临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（或）湿性罗音。 WBC＞10×109/L或＜10×109/L伴或不伴有核左移。 胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。CAP的临床诊断依据CAP的临床诊断依据以上下1~4项中任何一项加第五项，并除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。HAP的临床诊断 依据HAP的临床诊断 依据患者入院时不存在，亦不处在感染潜伏期，而于48小时后在医院内发生的肺炎。临床诊断同CAP。重症肺炎的临床诊断 依据重症肺炎的临床诊断 依据 当患者确诊肺炎后，出现下列症状可考虑诊断 为重症肺炎： 意识障碍； 呼吸频率＞30次/分； PaO2＜60mmHg、PO2/FiO2＜300,需要机械通气治疗； 血压＜90/60mmHg; 重症肺炎的临床诊断 依据重症肺炎的临床诊断 依据胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%； 少尿：尿量＜20ml/h或80mml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗； 存在肺外感染灶如败血症、脑膜炎等。 以上肺炎晚发性发病（入院＞5天、机械通气＞4天）和存在危险因素者，即使不完全符合重症肺炎的规定标准，亦视为重症。病原学诊断病原学诊断痰检分析 痰液标本采集方便，对病原学诊断有重要价值。合格的痰标本：多形核细胞>25/低倍视野，鳞状上皮细胞<10/低倍视野。痰液革兰染色诊断与大量痰培养标本的结果具有一致性，对肺炎球菌、流感杆菌、葡萄球菌以及应用免疫荧光法痰检对军团菌的诊断具有价值。痰培养对肺炎诊断的可信性很小，由于老年人难以得到满意的痰标本以及假阳性结果，因此，应反复查痰，提高可信性。 X线诊断X线诊断胸部X线对肺炎诊断极为重要 肺内出现新的浸润灶即可诊断 表现以小叶性岳炎或支气管肺炎居多，约占80%其次为大叶性肺炎和间质性肺炎；以下肺野为多见。 胸部 X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据 胸部 平片是肺浸润和肺炎的重要方法。 肺CT经常能提供更详细肺部浸润的信息。 血培养血培养大约10%的老年人肺炎患者血培养可分离到特异病原体，并且很少对治疗引起误导。 侵袭性检查侵袭性检查纤维支气管镜(fibreoptic bronchoscopy)检查 经胸壁针吸（transthoracic needle aspiration,TNA)采样 经气管吸引（transtracheal aspiration,TTA)采样其它实验室检查其它实验室检查血清学检查 DNA探针和PCR技术 血气分析 血生化检查 老年人肺炎的鉴别诊断 老年人肺炎的鉴别诊断 与充血性心衰时肺部阴影的鉴别 与肺栓塞引起周围肺野的节段性均匀的浸润，貌似肺炎 与肺出血鉴别 与肺不张引起肺泡浸润鉴别 治疗治疗目前认为早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。一、一般措施 一、一般措施 注意饮食与营养、适当活动或卧床休息 吸氧 纠正水、电解质紊乱二、抗感染治疗二、抗感染治疗抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药 老年人用药的特点：抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变。 如肾功能随着年龄增长和体质下降而降低，选用对肾脏有毒性作用的药物如氨基糖甙类、万古霉素等抗生素和从肾脏排泄的药物如大部分头孢菌素、青霉素等时，应考虑药物的剂量及疗程，避免药物的肾毒性；选用在肝脏代谢的抗生素时，如红霉素、氯霉素、头孢哌酮和乙氧萘青霉素等从肝脏清除，应考虑药物在肝脏的清除能力；null抗生素与老年人常用的治疗，如华法令、洋地黄之间存在着多种潜在的相与作用，均应注意； 应注意与年龄有关的抗生素相关性肠炎；三、抗生素的选择三、抗生素的选择抗生素治疗是细菌性肺炎的病因治疗。只要诊断确立，就应开始治疗。 最初的治疗经验用药治疗，应考虑以下几个方面问题：各种情况下常见的病原学；药物的抗菌普和药效；药物的毒性；药物的价格。 得到病原学特异信息后，诺病情无改善，则需更换抗生素。几种新的抗生素应用几种新的抗生素应用三代头孢菌素+β -内酰胺酶抑制剂（如克拉维酸、舒巴坦） 三代半合成青霉素+β -内酰胺酶抑制剂 四代头孢菌素如头孢吡肟（马斯平等） 碳青霉烯类如亚胺培南（泰能）、美洛培南 头霉素、氨曲南（菌克单） 乙基西梭霉素等氨基糖甙类药物新疗法新疗法脂多糖抗体 肿瘤坏死因子单克隆抗体 白介素-2受体（IL-2R）拮抗剂 以上药物对降低老年人重症肺炎病人的死亡率是很有前途，并将继续进行研究。