[教学]肝圆韧带在肝胆外科手术中的应用
肝圆韧带在肝胆外科手术中的应用
肝圆韧带在肝胆外科手术中的应用
作者:吴金术，彭创，尹新民，成伟 作者单位:(湖南省人民医院 肝胆科，湖南 长沙 410005)
【关键词】 肝圆韧带;外科手术;治疗;肝;胆
如何把手术做好、做美，减少并发症已成为人们关注的焦点。肝圆韧带的应用日益受到人们的重视[1-5]，并收到良好的效果。1990年~2005年，我们先后在367例肝胆手术中应用肝圆韧带获得成功。
现就肝圆韧带在肝胆外科的应用谈谈肤浅的体会。
1 肝圆韧带的解剖及利用
1.1 应用解剖与利用方式 肝圆韧带长约15~20 cm，起于左肝前纵沟的脐静脉窝，止于脐。内为脐静脉(为胚胎时期脐静脉遗迹)，外为浆膜包裹形成圆形的韧带，上缘与半月形的镰状韧带相连，血运丰富，修复能力强，肝圆韧带的利用方式有3种:?利用肝圆韧带的浆膜覆盖修补;?利用扩展的脐静脉修补; ?利用肝圆韧带形成的浆膜下隧道。
1.2 利用肝圆韧带的技巧 ?近脐侧切断肝圆韧带并缝扎腹壁之断端，保护肝圆韧带血运切开镰状韧带，将其分离至肝桥处(必要时可以切断肝桥)，使肝圆韧带呈一带血管无张力状态备用。?肝圆韧带断面内不规则结构为脐静脉，由小到大以胆道扩张器扩张，可
扩大至12号胆扩，然后将其纵行切开，切缘出血点以无损伤4-0缝线缝扎。
肝圆韧带与待修复的组织、胆管常以无损伤缝线做一层全层间断缝合，线结打在外面，并涂以适量的医用创面胶。
2 肝圆韧带在肝胆外科手术中的几种用法
2.1 覆盖左肝断面 左肝外叶切除是常用的肝脏手术，消除肝断面是减少胆漏出血、膈下感染的主要措施。对此，常用大网膜填塞，鱼口状缝合肝断面，肝胃韧带、镰状韧带覆盖等，我们采用肝圆韧带浆膜覆盖及扩展脐静脉覆盖效果良好。见图1。
2.2 修补肝总管及左右肝管缺损 常用于肝门胆管癌Type?，记忆合金网放置后，肝总管及左右肝管缺损，用脐静脉覆盖修补。见图2。其最大的优点是减少了对患者的创伤，维护原胆道的生理通道，改善患者生存质量。
2.3 修补医源性胆管损伤 医源性胆管损伤分6型[5]，对于医源性胆管损伤?，?，?型作胆管的重建及端端吻合术。为防止胆漏，可用肝圆韧带作吻合口处修补处理，借助医用创面胶包裹或覆盖。见图3。
2.4 做T管瘘道 总胆管探查，T管引流是常用的胆道手术。但T管拔除常致瘘道破裂，胆汁性腹膜炎。
典型病例:患者，女，74岁，结石性胆囊炎并胆管结石AOSC，胆汁性肝硬化，门脉高压。作腹腔镜胆囊切除、胆总管探查取石，T
管引流，术后3个月拔除T管致胆汁性腹膜炎。3 d后剖腹探查，发现瘘管破裂，腹膜腔积胆汁、腹水2 000 ml，经T管瘘管放入T管，取用肝圆韧带造T管瘘管，术后无胆漏，4周后顺利拔除T管。见图4。
2.5 覆盖胆囊床 急性胆囊炎行胆囊切除后，胆囊床充血、水肿、渗液，甚至淋巴漏至胆囊床液体积聚并发感染，迁延难愈。对此，取用肝圆韧带粘贴覆盖胆囊窝，常可避免这类并发症的发生。见图5。
2.6 粘贴覆盖胆肠吻合口前壁 胆肠Roux?鄄Y仍是肝胆外科常用的手术。为防止胆肠吻合口渗漏，已有学者做了很多工作，如经桥襻空肠放置引流管，Winslow孔右侧放置腹腔引流管等，但这些
方法
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增加了患者的创伤和痛苦，然而采用肝圆韧带粘贴吻合口前壁，效果十分肯定。见图6。
典型病例:患者，男性，55岁，结石性胆囊炎，在外院施胆囊切除术后，腹痛发热4 d。T 38.5?，P 123次/min，R 26次/min，Bp 100/70 mmHg，皮肤巩膜黄染，全腹胀满，压痛、反跳痛，以右上腹明显，肠鸣音弱，腹腔穿刺获脓性胆汁。WBC 16.4×109/L，中性0.91。腹部B超:腹膜腔积液，胆总管显示不清。剖腹探查，腹膜腔积胆汁2 800 ml，医源性胆道损伤?型，右胆管坏疽，左右肝管内径分别为6 mm和 8 mm，施腹腔灌洗、清创，肝胆管盆式Roux?鄄Y内引流术，医用创面胶粘贴肝圆韧带，覆盖肝胆管盆式吻合口前壁。术后恢复正常。
2.7 胆总管壁坏死的修补 AOSC并胆总管壁坏死、穿孔，处理常很棘手，采用肝圆韧带修补，获得良好效果。见图7。
典型病例:患者，女，60岁，胆总管结石AOSC并弥漫性胆汁性腹膜炎。剖腹探查发现，胆总管前壁局灶性坏死、穿孔，切除坏死胆管，缺损10 mm× 4 mm，游离肝圆韧带作局部修补，放置T管，外涂医用创面封闭胶。恢复平顺，无胆漏发生。3个月后造影示胆道引流通畅。拔管顺利。
2.8 Mirrizi 综合征?型，胆管壁缺损，用肝圆韧带修补 见图8。
典型病例:患者，男，55岁，结石性胆囊炎发作、胆囊坏疽，Mirrizi 综合征?型，肝总管瘘口长约2 cm，宽约1 cm，游离肝圆韧带行修补术、T管支撑，外涂医用创面封闭胶，术后恢复平顺，3个月后拔管顺利。随访54个月无胆漏及胆管狭窄发生。
【参考文献】
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[5] 吴金术，彭创，毛先海，等. 胆囊切除致胆管损伤210例诊治经验[J]. 中华普通外科杂志，2007，22(6):416,419.
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