【doc】203例下咽鳞癌颈部临床淋巴结阴性的临床研究

【doc】203例下咽鳞癌颈部临床淋巴结阴性的临床研究 203例下咽鳞癌颈部临床淋巴结阴性的临床 研究 山东医药2012年第52卷第8期 203例下咽鳞癌颈部临床淋巴结阴性的 临床研究 张宗敏,唐平章,李正江,安常明,徐震纲 (中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤研究所,北京100021) 摘要:目的探讨下咽鳞癌临床淋巴结阴性(eN0)的处理方法.方法回顾性分析203例eN0的下咽鳞癌患 者临床资料,其中梨状窝152例,咽后壁3O例,环后21例.术前放疗40GY或50GY+手术综合治疗(R+S)组74 例;根治性放疗组92例;手术+术后放疗(S+R)组15例;单纯手术(SA)组22例.结果所有经颈清扫或颈部探 查证实cN0下咽癌隐匿性淋巴结转移率为32.1%.术前放疗+颈清扫或探查后的颈部再转移率为6.1%,术前放 疗后颈部未处理者的再转移率为22.O%.S+R组无颈部再转移病例,根治性放疗组再转移率为6.5%.几乎所有 发生隐匿性转移和颈部再转移的淋巴结均在同侧?区,?区和?区,无I区和V区的转移,很少发生对侧淋巴结转 移.结论eN0下咽癌颈部隐匿性转移的几率很高,择区性颈清扫是最理想的处理术式,70Gy的根治性放疗和术 后放疗60Gy是颈部隐匿性转移很好的控制剂量. 关键词:下咽肿瘤;放射治疗;颈清扫术;颈转移;复发 中图分类号:R739.63文献标志码:B文章编号:1002-266x(2012)08-0087~3 下咽鳞癌是头颈鳞癌中预后较差的一种肿瘤, 颈部淋巴结转移是预后较差的临床指标之一.下咽 鳞癌患者就诊时淋巴结转移常常高达60,70%,而 临床判断淋巴结阴性(NO)的患者隐匿性淋巴结转 移也高达30%左右?J,所以,对于颈部N0的不同处 理手段是决定患者生存期和生存质量的重要因素之 一 .临床淋巴结阴性(oN0)是指临床通过触诊,超 声或CT诊断为颈部无淋巴结转移的病例.以往对 于下咽鳞癌cN0的患者多采用全颈淋巴结清扫,随 着我们随颈部淋巴结转移规律的深入研究,分区性 侧颈清扫术已经代替了全颈清扫术.另外,对于术 前放疗的下咽鳞癌患者是否有必要处理颈部淋巴 结,在哪种情况下做什么样的治疗也一直是一个有 争议的问 题 快递公司问题件快递公司问题件货款处理关于圆的周长面积重点题型关于解方程组的题及答案关于南海问题 ,为此,我们对cNO的下咽鳞癌进行研 究很有必要.中国医学科学院肿瘤医院自1958年 建院以来治疗下咽鳞癌630例,以手术十术后放疗 为主的综合治疗模式在临床上取得了很好的疗 效.为了明确不同处理方式在下咽鳞癌eN0患 者中的治疗效果,笔者对203例cNO患者进行回顾 性分析. 1资料与方法 1.1临床资料选择1958年4月,2004年2月中 国医学科学院肿瘤医院共收治下咽鳞癌患者630 例,其中oN0患者203例.203例中男159例,女44 }通讯作者,E-mail:xu~g06@126.corn 例.年龄20,84岁,平均58.1岁.原发部位:梨状 窝152例,咽后壁3O例,环后21例.病理分级:高 分化124例,中分化60例,低分化19例.临床TNM 分期:I期l4例,?期33例,?期67例,?期89 例.根据治疗方式的不同将oN0病例分为以下几 组:术前放疗40GY或50GY+手术(R+S)综合治 疗组74例;根治性放疗组92例;手术+术后放疗(S +R)组15例;单纯手术(SA)组22例.所有病例根 据1997年UICC下咽癌分期标准进行临床分期. 1.2治疗方法所有病例治疗前后未用任何化疗. 行放射治疗者均为外照射,每周10Gy,放射治疗范 围一般上界至颅底;下界至食管入口,包括鼻咽,口 咽,下咽,颈段食管人口及上中颈和咽后淋巴引流 区,侵及颈段食管者包括食管及上纵隔;后界应根据 颈部有无淋巴结转移而定,NO则至颈椎棘突,N+ 则包括颈后淋巴结.颈髓量为36,40Gy.术前放 射治疗者一般于放疗完成后2,4周行手术治疗,术 后放射治疗者一般在术后4周内开始,放射剂量为 60Gy.原发灶手术根据肿瘤浸润的范围可行保留 喉功能手术或全喉切除的手术术式.颈部处理:未 手术处理147例;颈清扫56例,共67侧(6例根治 性放疗失败而手术者不包括在内).清扫的术式及 侧数如下:经典性颈清扫12侧;改良性颈清扫19 侧;择区性颈清扫28侧;上颈或中上颈探查清扫8 侧;其中双颈均清扫11例.R+s组行颈清扫33 例,颈部未处理41例;S+R组颈清扫9例,颈部未 87 处理6例;单纯手术组颈清扫14例,颈部未处理 8例. 1.3随访随访的起始时间为治疗开始日期,随访 到2004年4月,或患者死亡日期.203例患者随访 时间范围为2,360个月,中位时间30个月. 1.4统计学方法采用SPSS10.0统计学软件进行 处理,数据分析应用检验.以P?0.05为有统计 学差异. 2结果 2.1淋巴结转移所有进行颈清扫或颈部探查的 eNO下咽癌患者(不包括根治性放疗组)淋巴结转 移率为32.1%(18/56),其中1例为对侧淋巴结转 移.颈部淋巴结临床阴性而又进行颈清扫的患者经 不同的处理方式显示,均有很高的淋巴结隐匿性转 移率.转移部位均为原发灶肿瘤的同一侧.见表 1.不同原发灶及不同分期的颈部淋巴结隐匿性转 移相差不大,梨状窝为27.7%(13/47),咽后壁为 50.0%(3/6),环后区为66.7%(2/3).TI转移率 为25.0%(1/4),T2为25.O%(3/12),T3为31.8% (7/22),T4为38.9%(7/18). 表1下咽癌eN0患者不同治疗组颈淋巴结隐匿性 转移率[例(%)] 2.2颈部再转移率203例eN0下咽癌共有21例 发生颈部淋巴结再转移,其中发生对侧颈部再转移 1例.经颈清扫或颈部探查的患者颈部再转移率为 8.9%(5/56),而颈部未处理者的再转移率为 10.9%(16/147),两者颈部再转移率差异无显着性 意SZ(x=0.167,P=0.683).但经过分组就可以 看出,R+S组患者颈清扫或探查后的颈部复发率为 6.2%(2/33),颈部未处理者的复发率为22.0%(9/ 41).S+R组无颈部复发病例,SA组颈部复发 28.6%(4/14),根治性放疗组复发率较低为6.5% (6/92).eN0下咽癌颈部经过清扫或探查的56例 患者中,pN+的颈部复发率为12.5%(2/16),pN0 的再转移率为7.5%(3/40).进一步分析发现不同 的颈部处理方式其颈部再复发率也不同:经典性颈 清扫为0;改良性颈清扫为5.6%(1/18);择区性颈 清扫为5.0%(1/20%);上颈清扫或颈部探查为 37.5%(3/8).而不同T分期患者的颈部再转移率 分别为T1:7.1%(1/14);T2:6.1%(2/33);T3: 13.4%(9/67);T4:10.1%(9/89). 2.3eN0下咽癌颈淋巴结转移分布区域所有发 88 山东医药2012年第52卷第8期 生淋巴结隐匿性转移和颈部再转移的病例无I区和 V区的转移,有5例发生?区淋巴结转移.eNO患 者颈部淋巴结隐匿性转移和颈部再转移主要分布在 ?区和?区,而?区发生率较低.见表2. 表2下咽癌eN0患者颈部淋巴结转移各区域 发生率[例(%)] 2.4生存率5年生存率为44.5%. 3讨论 颈部淋巴结转移是下咽鳞癌最重要的预后指 标,然而,对于颈部的处理仍然存在争议.首先,在 eN0的患者颈部怎样处理或什么时候处理是一个较 主要的问题;另外,放疗是否能控制颈部隐匿的淋巴 结转移,多大剂量才能控制颈部隐匿性转移灶也是 一 个未知问题. 在本组的203例患者中,有56例曾行颈清扫术 或颈部探查术.在这56例中隐匿性淋巴结转移率 为32.41%,在T1和12患者中的隐匿性转移为 25.0%,T3者为31.8%,T4为38.9%,而且各不同 原发部位的隐匿性转移率也是一致的.术前放疗尽 管对隐匿性淋巴结转移具有一定的控制率,但经颈 清扫证实R+S组的隐匿性转移率为21.2%,而未 经术前放疗的s+R组和SA组的转移率分别为 44.4%,50.0%.Katilmis等和华辉等研究eN0 喉癌下咽癌隐匿性转移与我们的结果是一致的.由 此可见,在如此高的隐匿性转移率的情况下,颈清扫 是非常有必要的;而且40Gy或50Gy的术前放疗 剂量对于控制隐匿性淋巴结转移是不够的.同时, 结合4个不同T分期的颈部再复发率可以看出颈部 淋巴结的转移与否与局部分期的早晚不一定存在关 系,很可能与肿瘤自身的生物学行为有关,而我们平 时认为的颈淋巴结隐匿性转移随局部分期的升高而 升高的观点不一定适用于下咽癌.经过对没有行颈 清扫的的患者随访发现根治性放疗组和S+R组的 再转移率是最低的,分别为6.5%和0.而R+S组 和SA组的再转移率分别为22.0%和12.5%,另外 经颈清扫后R+S组的再转移率仅为6.1%.由此 可见,颈部隐匿性转移经过6OGy和70Gy的放疗 剂量具有很好的控制效果,颈清扫对于预防颈部复 发也有非常好的效果. 经过上面的分析结果,我们已经知道颈清扫对 于颈部复发具有较高的控制率,那么选择哪一种颈 清扫的术式通过转移和复发的淋巴结分区结果即可 山东医药2012年第52卷第8期 得出结论.所有的cN0下咽癌无I区和V区淋巴 结转移,而转移的位置均在?区,?区和?区,少部 分在?区.经过分析可以看出经典性颈清扫,改良 性颈清扫与择区性侧颈清扫均可取得较好的颈部控 制效果,而颈部探查则不足取.所以,只要行侧颈的 择区性颈清扫即可以使颈部的隐匿性淋巴结转移得 到较高的控制率,况且侧颈清扫术可以保留颈外静 脉和颈丛的各个皮神经,对颈部的外观和感觉没有 任何的损害.但有一点必须注意,择区性侧颈清 扫并不是把?区,?区和?区的淋巴结抠除,而是和 其他清扫的术式一样,清扫范围必须足够,其上界为 二腹肌,下界锁骨上缘,前界胸骨舌骨肌外缘,后界 胸锁乳突肌后缘. 综上所述,下咽癌颈部的隐匿性淋巴结转移率 较高,分区性颈清扫是处理cNO下咽癌颈部隐匿性 转移的最理想的术式,70Gy的根治性放疗和术后 放疗60Gy是颈部隐匿性转移很好控制的剂量.术 前放疗50Gy还不能很好地控制颈部隐匿性淋巴结 肾盂癌的超声造影表现 唐少珊,王耀.李擎 (中国医科大学附属盛京医院,沈阳110004) 转移. 参考文献: [1]LassalettaL,Gareia—PallaresM,MoreraE,eta1.Functionalneck dissectionfortheclinicallynegativeneck:effectivenessandcontro- versies[J].AnnOtolRhinolLaryngol,2002,ll1(2):169—173. [2]张宗敏,唐平章,祁永发,等.下咽及颈段食管鳞癌的外科治疗 [J].肿瘤学杂志,2003,7(3):l6一l7. [3]TangPZ,WuXX,TuGY.Thesurgicalmanagementforcarcinomas ofthehypopharynx:ananalysisof254cases[J].ChinJOtorhino— larynxgol,1997,32:83-88. [4]张宗敏,唐平章,徐震纲,等.不同术前放疗剂量在下咽鳞癌综合 治疗中的意义[J].中华放射肿瘤杂志,2004,13(1):1-3. [5]Katilmi~H,OzttirkcanS,OzdemirI,eta1.Isdissectionoflevels4 and5justifiedforcN0laryngealandhypopharyngealcancer[J]. ActaOtolaryngol,2007,127(11):1202-1206. [6]华辉,刘清明,韩在文,等.喉及下咽鳞癌颈淋巴结隐匿性转移的 研究[J].1床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(9):391.392. [7]张彬,屠规益,唐平章,等.颈淋巴结转移临床处理概念上的变 化一分区性颈清扫术[J].耳鼻咽喉一头颈外科,1999,6(4): 252-256. (收稿日期:201l一10-01) 摘要:目的探讨肾盂癌的超声造影(CEUS)增强表现及临床应用价值.方法对18例'肾盂病变患者进行常 规超声及CEUS检查,观察病灶的造影增强模式,并利用时间一强度曲线获取相关参数.测量造影前,后病灶大小, 并分别与术后实际病灶大小相比较.结果术后病理证实17例为肾盂癌,1例为肾结核脓肿.17例肾盂癌超声 造影表现为:13例缓慢增强,3例快速增强,1例同步增强;达峰值时,病灶呈低增强12例,高增强3例,等增强2 例;实质期,17例病灶内造影剂减退速度均快于肾皮质,呈低增强.手术切除肾盂癌病灶大小与造影前,后所测病 灶大小比较,差异均无统计学意义(P>0.05).肾结核脓肿超声造影的皮质期和实质期,病灶内均未见增强.结论 CEUS可以较准确地反映肾盂病变的血流灌注,对.肾盂癌的鉴别诊断具有一定的帮助. 关键词:肾肿瘤;超声检查;造影剂 中图分类号:R737.11;R730.41文献标志码:B文章编号:1002-266X(2012)08-0089-03 肾盂癌是肾脏相对较少见的恶性肿瘤,占全部 10%…,其起源于尿路上皮 肾脏恶性肿瘤的7%, 组织,大多数为移行细胞癌,少数为鳞状上皮癌及腺 癌.肾盂癌较易复发与转移,病死率高,症状与体征 缺乏特异性,术前诊断主要依赖于影像学检查,但超 声诊断肾盂癌的敏感性较低J.目前应用较广泛 的方法有排泄性尿路造影(IVP),增强CT(CECT), 基金项目:沈阳市科学技术计划项目(F10-2051-07). 增强核磁共振(CEMRI)及超声等.IVP检查简便易 行,但对较大的肿瘤易误诊为肾实质肿瘤,且不能准 确分期,若肾盂肿瘤导致梗阻积水时,肾脏不显影或 显影不良.CECT扫描对肾盂癌的诊断有重要的意 义,但由于CT是横断面成像,对肾盂充盈缺损的全 貌显示不及IVP,同时由于部分容积效应,增强扫描 后造影剂会掩盖部分小肿瘤.CEMRI对软组织分 辨力高,但定性诊断差J.本文报告18例肾盂病变 的超声造影(CEUS)增强表现,探讨肾盂癌CEUS增 89