【word】 评“缺血性卒中诊治三重奏——危险因素、病因和发病机制”

【word】 评“缺血性卒中诊治三重奏——危险因素、病因和发病机制” 评“缺血性卒中诊治三重奏——危险因素、 病因和发病机制” ? 学术交流? ChinJNervMentDisVo1.37,No.7July2011 评”缺血性卒中诊治三重奏——危险因素,病因和发病机制” [关键词]缺血性卒中危险因素病因发病机书 苏镇培 读了高山教授的”述评”…,认为高山教授确实提出了缺血 性卒中诊治的多个十分重要的概念问题.本人也有一些看法,希 望能借助杂志这个学术交流平台能与高山教授,以及全国神经病 学专家交流. 科学是概念的体系.着名的生物学家ErnstMayr说:”在 生物科学中,绝大多数的重要进展是由引入新概念或改善现存的 概念而取得的”.可见,准确的,科学的概念在生物医学中的多么 重要.如何理解”危险因素,病因和发病机制”的基本概念及几 个与其密切相关的临床概念,很有必要进一步分析讨论. 1缺血性卒中的病因与发病机制 TOAST病因分型的5类病因类型是否就是缺血性卒中的病 因,或者说病因分型概念是否等同于病因概念,是个值得探讨的 问题. TOAST病因分型方法的制定原是为临床研究服务的,目的在 于将脑梗死的病例,按病因进行分类,为制定相应的治疗用药及 二级预防决策提供临床依据.与严格的病因概念不同.1990 年美国神经疾病和卒中研究所,以特别 报告 软件系统测试报告下载sgs报告如何下载关于路面塌陷情况报告535n,sgs报告怎么下载竣工报告下载 形式公布的美国脑血 管病分类(?)脑梗死(braininfarction)分为:a.发病机制 (mechanisms):?血栓形成(thrombotic);?栓塞(embolic);?血 流动力学(hemodyuamic).b.临床分型(clinicalcategories):?动 脉粥样硬化血栓形成性(atherothrombotic);?心源性栓塞(cardio— embolic);?腔隙性(1acunar);?其他(other).这是一个病因结 合发病机制的分型:临床分型主要根据动脉病变分类:大动脉粥 样硬化,动脉栓塞和高血压小动脉硬化及其他动脉病变.而三大 发病机制则是长期慢性的大小动脉病变会突然脑梗死的原因. 如果没有血液成分,凝血,纤溶机制参与的血栓形成或栓子脱落 堵塞动脉,严重的动脉狭窄也不会导致梗死.同样,没有血流动 力学的血流减慢,灌注压不足和/或侧枝循环代偿不全等因素配 合,单纯动脉病变也不会引起脑梗死. 缺血性卒中是复杂疾病,其复杂性不仅在于”脑梗死不是一 个病,而是不同疾病所导致的综合症或结果”,更由于每一例具体 的脑梗死都不是单一病因而是多层次的,多个病因协同导致的. 不同于由特异病源微生物引起的颅内感染一脑膜脑炎,能确定该 病源微生物是脑膜脑炎的单一病因.大多数缺血性卒中虽也可 确定基础血管病变的主要病因,但单一血管病因不能单独导致卒 中.早在1856年德国病理学家Virchow就指出:血流变化,血 管壁损伤与血液成分改变是血栓形成的三大因素.时至今日,也 中山大学附属一院神经科(510080) 公认血管壁病变,血液成分和血流动力学改变是引起脑梗死的主 要原因.脑梗死不仅有非常复杂病理生理机制,同时有十分复杂 的疾病发展变化过程.要认识其病因发病机制.首先要认识其 层次结构:脑梗死是脑供血动脉被血栓堵塞,神经组织随即发生 缺血梗死,出现神经功能障碍.所以它涉及脑循环和脑神经两大 系统的疾病.也可以说前者是因,后者是果.其次要认识其过程 结构:动脉狭窄一血流减慢一血栓形成一血管堵塞(侧枝循环状 况)一神经组织梗死一脑水肿颅高压一系统合并症一疾病结局 (恢复,残废,死亡).也可以将每一个前过程,视为后过程的因. 缺血性卒中就是这样由多个致病因素与自身代偿机制相互作用 形成的多个正负反馈因果链,因果环,因果网共同导致的.不能 只讲病因不谈发病机制,两者密切不可分割. TOAST分型基本照抄了美国脑血管病分类(?)中脑梗死的 分型的b.临床分型,但却省掉了a.发病机制.如此省略,却易误 导人们以为只要有动脉狭窄的影像根据,就可确定是脑梗死的病 因,不必再考虑引起血栓形成及/或血流动力学障碍的各种因素. 以为只要解除血管狭窄,同时控制危险因素,按指南,共识抗栓或 抗凝就可预防各种缺血性卒中的复发.这样把缺血性卒中的治 疗,预防简单化,公式化,可能很不妥. 2急性期TOAST病因分型与0CSP分型 急性期治疗决策,与临床实际不同.首先,是应该根据临床 检查获得的临床信息,确定全身状况,卒中的部位,大小,轻重和 发病时间,还是应该首先了解有没有危险因素,进行相应的血管 影像,心脏影像和特殊化验等检查寻找这次卒中的病因;其次,房 颤所致心源性卒中应该根据病情严重程度与起病急缓进行个体 化治疗,时间窗内的完全前循环梗死(TACI)是否要考虑考虑溶 栓治疗;其三,大片脑梗死急性期用他汀,阿司匹林可能不能达到 较快的效果. TOAST分型法包括其各国改良版本,都是”一个卒中后稳定 期有关病因的全面评估,而并不是针对急性期的病因分型”一. 临床医生在时间窗内决定是否溶栓时,由于来不及进行而缺乏必 要的辅助检查资料,难以确定基础血管病变及血管闭塞的性质, 栓子来源,无法准确作TOAST病因分型,故该分型法对急性期临 床区分病情轻重,病变部位和大小,选择合理治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 帮助不 大.正如有作者指出:”该分型需要许多辅助检查的支持,价格昂 贵,不能在患者人院时及时完成,影响了对临床治疗的早期指导 作用”.《中国脑血管病防治指南(第1版)》在各国指南中 首先提出:”由于脑梗死的部位及大小,侧支循环代偿能力,继发 脑水肿等的差异,可有不同的临床病理类型,其治疗有很大区别, 中国神经精神疾病杂志2011年第37卷第7期 这就要求在急性期,尤其是超早期(3,6h内)迅速准确分型. 牛滓郡社区卒中研究分型(OCSP)不依赖影像学结果,常规CT, MRI尚未能发现病灶时就可根据临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现迅速分型,并提示闭塞 血管和梗死灶的大小和部位,临床简单易行,对指导治疗,评估预 后有重要价值.”《美国卒中指南2003}也指出:”缺血性卒巾 患者的评估应立即进行.询问病史,全身和神经系统检查是对疑 为缺血性卒中患者紧急评估的基础.脑成像检查是指导早期干 预治疗所必需的(A级).对大多数医疗机构和大多数病例来说, CT仍然是最重要的脑成像检查手段.”可见,指导缺血性卒中急 性期治疗,OCSP临床分型优于TOAST病因分型. 3高血压是危险因素还是病因 危险因素(riskfactors)的概念:最早见于kannel等着的《冠心 病形成的危险因素》(1961),是用以表示任何可测定并伴较高冠 心病,中风等发作的因素.它是对人群中个人特征与心血管疾病 发病率的关系做了前瞻性的流行病学研究推论出来的.Kan— nel…指出:危险因素仅以流行病学研究中所证实的联系为根 据,因此这些因素可能是发病的直接病因;也可能是原有代谢异 常的继发表现或疾病的早期症状.艾伦等也认为,由于危险 因素与卒中发病机理无直接因果关系,因此简单地把它与致病因 素等同的观点是不妥的.认识危险因素的最大价值,在于对病因 及以后的有效治疗提出假设.可见,危险因素是流行病学概念. 仅以流行病学的联系为根据,只为寻找病因提供线索和假设. 最终目的还是为了确定病因和发病机制. 从流行病学观点看,高血压是危险因素,但从临床和病理生 理学看,高血压影响全循环系统,它不仅引起高血压性小动脉硬 化,还促进大,中动脉粥样化,导致冠心病,心肌梗塞,脑卒中,肾 动脉硬化及尿毒症.高血压还引起高血压脑病,高血压心脏病. 所以,高血压又是心脑血管病的主要病因.我们曾从高血压实验 研究,临床常见的卒中类型与高血压的关系,脑卒中的流行病学, 高血压致急性脑血管病的发病机制等四个方面事实,充分论证高 血压是脑卒中的主要和基本病因.高血压不是单纯以mmHg 表示的血压值达到或超过140/90的诊断标准,而应视为循环系 统一种复杂的病理生理状态和过程:它可能是循环调控一种生理 代偿状态;也可能是某种器官疾病主要的临床表现如继发性高血 压(肾性,肾血管性,内分泌性等);更可能是高血压病(原发性高 血压)的不同阶段.目前普遍公认,无论什么原因的长期高血压 都可引起脑小动脉硬化:小动脉平滑肌逐渐发生纤维素性坏死或 透明性变,引起的小动脉壁变薄部分可在一过性高侧压力下膨出 成为微动脉瘤.严重变薄的小动脉壁和微动脉瘤在一过性高血 压下破裂是人类自发性脑出血主要原因.持续慢性高血压,小动 脉壁从功能代偿到结构性代偿,平滑肌先肥大增生,后减少,结 缔组织成分增加,管壁增厚,耐压性增强,但调节血流最重要的 舒缩性减低,自动调节上下限均升高;因管径缩小,血流对管壁 的切应力也增大,内膜适应性增厚,管腔狭窄,外周阻力增大, 形成高血压小动脉硬化,此时较能耐受高血压;但在低血压下, 因舒张性差,口径的增大不能代偿灌流压的减少,导致血流量下 降,血流缓慢,停滞,血栓形成,是引起腔隙性脑梗塞的主要原 因.高血压引起的小动脉硬化与微动脉稀疏一起可引起广泛白 447 质疏松,是血管性痴呆的主要病因.另外,突发高血压是脑出血 的主要促发病因;突发低血压是促发缺血性卒中的重要血流动力 学病因.当前的缺血性卒中二级预防指南只强调用药物降低血 压,而不提预防高血压小动脉硬化性腔隙性脑梗死的复发.其 实,最重要的是预防低血压和低血容量导致脑低灌注压.同样, 长期用阿司匹林抗栓治疗预防高血压小动脉硬化性腔隙性脑梗 死复发,有可能诱发脑出血. TOAST病因分型只有大动脉粥样硬化引起的脑梗死类型,并 无明确分出高血压性小动脉硬化引起的脑梗死类型,是不全面 的.病理学公认小动脉闭塞引起的腔隙性脑梗死巾高血压小动 脉硬化性的占绝大多数,其次是小栓塞,由其他小动脉病变引起 的罕见.美国脑血管病分类(m)存动脉5大病理改变中的就有 高血压性细小动脉硬化,与动脉粥样硬化,动脉栓塞并列. 4脑梗死与血栓形成,血流动力学 如颈内动脉突然斑块内出血合并血栓形成,可使原狭窄 50%左右管腔迅速完全闭塞,而患者又有脑底动脉环解剖缺陷 (如同侧前,后联合动脉缺如)就可引起大脑中动脉供血区的大 片脑梗死,甚至包括大脑前动脉供血区.这有大量临床病例并由 DSA及CT,MR证实,甚至病理证据.同样,断言”在狭窄的动脉 处有血栓形成,无论血栓形成是不是导致了该动脉闭塞,都不会 造成包括整个大脑中动脉区域在内的大面积脑梗死.”这也不一 定,血栓形成有快慢,大脑中动脉狭窄有轻重.一般认为狭窄存 75%以下时,在正常灌注压下,狭窄段按血流动力学的伯努利方 程:PlV1=P2V2,可推论血管狭窄处流速加快,不会引起血流 量减少,也没有侧枝循环开放.但如突发原因致灌注压明显降 低,血流迅速减慢至血流停滞的临界值,就可有突然血栓形成堵 塞管腔,同时因低灌注压,侧枝循环也来不及开放,和/或先天脑 底动脉环缺陷,前后联合动脉缺如,根本没有有效侧枝循环血流, 就可引起大脑中动脉区域在内的大面积脑梗死.当然,大脑中动 脉大片脑梗死多数是心源性脑栓塞所致.但凡事无绝对,多个不 常见的动脉,血栓,血流动力学原因同时存在,就可成必然.这就 是复杂性的魅力.我们只有掌握脑循环的解剖生理,血流动力 学,血液流变学和血液学的基本知识,才能深刻理解缺血性卒中 复杂的病因发病机制. 5一般(对症)治疗与对因(特异)治疗同等重要 《欧洲卒中指南一2003年更新》指出,一般治疗是指针对 维持重症患者病情稳定,以便控制能对卒中转归起负面作用的全 身问题以及为完成特异性治疗提供最佳生理基础所进行的治疗 策略.目前的共识是,一般内科问题的处理是卒中治疗的基础. 卒中患者的一般治疗包括呼吸和心脏治疗,液体和代谢管理,血 压控制和颅内压升高(ICP)的治疗.大多数作者同意对生命功能 提供足够的支持是基本的治疗.可见,一般治疗是所有重症卒中 治疗的前提和基础,与对因特异性治疗都是整个治疗程序的不可 或缺的组成部分.这也是重症卒中要尽快送人重症卒中病房救 治的主要原因.因此,应强调一般对症治疗与对病因的特异性治 疗是同等重要的,只有两者的协同,配合重症卒中治疗才有希望. 临床医生不应以为针对病因的特异性治疗才是最重要,最有效 的.中医也有:”急则治其标,缓则治其本”的治疗法则. 危险因素,病因和发病机制很重要,是诊治防的基础,但列为 缺血性卒中诊治三重奏就不大恰当.本人认为,根据当前能获得 的临床和辅助检查信息,综合分析评估做出分型分期诊断,针对 病情轻重缓急实施合理治疗.即信息,诊断和治疗三者紧密结合 才能奏出和谐,动听的缺血性卒中诊治的华彩乐章. 参考文献 [1]高山.述评缺血性卒中诊治三重奏——危险因素,病因和发病 机制[J].中国神经精神疾病杂志,2010,36(10):577—580. [2]E.迈尔.生物学思想发展的历史.涂长晟,等泽[M].My. Science文库. [3]AdamsHPJr,BendixenBH,KappelleLJ,eta1.Classificationof subtypeofacuteisehemiestroke.Definitionsforuseinamuhicenter clinicaltria1.TOAST.TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment [J].Stroke,1993,24:35—41. [4]NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.Classifiea— tionofeerebrovasculardiseasesIII[J].Stroke,1990,21:637— 676. [5]李家增,贺石林.血栓形成与临床医学[M].湖南科技出版社, 1991:18. [6]AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,eta1.Newapproachto strokesubtyping:theA-S-C—O(Phenotypie)classificationofstroke [J].CerebrovascDis,2009,27:502—508. [7]高山.漫谈缺血性卒中病因学分型的历史和演变.心血管网, ChinJNervMentDisVo1.37.No.7July2011 2009,6,1. [8]吴丽娥,刘鸣.缺血性脑卒中TOAST病因分型及研究进展 [J].中风与神经疾病杂志,2005,22(1):85—87. [9]饶明俐,主编.中国脑血管病防治指南[M].北京:人民卫生出 版社,2007. [10]AdamsHP,AdamsRJ,BrottT,eta1.Guidelinesfortheearlyman— agementofpatientswithisehemicstroke:ascientificstatementfrom thestrokecounciloftheAmericanStrokeAssociation『J_.Stroke, 2003,34:1056—1083. [】1]张廷杰.Framirlgham心脏研究(FraminghamHeartStudy)一回 顾,现状与展望[J].心血管病学进展,1991,12:129. [12]KaplanNM,StamlerJ编着,张安玉等译.冠心病的预防一危 险因素的实际处理[M].天津科学技术出版社,1990,1—20 [13]CMC.艾伦等着(邓必骏主译).急性卒中的处理[M].北京: 科学技术文献出版社,1993,30—34 [14]苏镇培.高血压是脑卒中的主要各基本病因?黄如训,苏镇 培.脑卒中[M].人民卫生出版社,2001:28—30. [15]苏镇培.脑梗死二级预防是否都要用阿司匹林?[J].中华内 科杂志,2007,46:623—624. [16]WernerH,MarkkuK,JulienB,eta1.EuropeanStrokeInitiative RecommendationsforStrokeManagement--Update2003[J].ce— rebrovascDis,2003,16:311—337. 【中图分类号】R743(收稿日期:2011—02—26) 【文献标识码】A(责任编辑:李立) 《中国神经精神疾病杂志》2011年第7期 继续教育试题答题卡(多选题) 试题1A口 试题2A口 试题3A口 试题4A口 试题5A口 试题6A口 试题7A口 试题8A口 姓名 B口 B口 B口 B口 B口 B口 B口 B口 工作单位 C口 C口 C口 C口 C口 C口 C口 C口 科别 D口 D口 D口 D口 D口 D口 D口 D口 试题9A 试题10A 试题11A 试题12A 试题13A 试题14A 试题15A 职称 口 口 口 口 口 口 B口 B口 B口 B口 B口 B口 B口 C口 C口 C口 C口 C口 C口 C口 联系电话:(区号) 地址:邮编 D[ D[ D口 D[ D口 D[ D[ 注:请将正确答案用铅笔涂黑 此期答题卡复印有效