PSA

一、银屑病关节炎(PSA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。 一、银屑病关节炎(PSA)是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。 病程迁延、易复发、晚期可关节强直，导致残疾。 二、临床表现 1关节表现：关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为5种类型。 1．1单关节炎或少关节炎型： 占70％，以手，足远端或近端指(趾)间关节为主，膝、踝、髋、腕关节亦可受累，分布不对称，因伴发远端和近端指(趾)关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指(趾)可呈现典型的腊肠指(趾)，常伴有指(趾)甲病变。 1．2远端指间关节炎型： 占5％一10％，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关。 1．3残毁性关节炎型： 占5％。是PsA的严重类型，好发年龄为20。30岁，受累指．掌，跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套稷状，关节可强直、畸形，常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重。 1．4对称性多关节炎型：占15％，病变以近端指(趾)间关节为主，可累及远端指(趾)间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等。 1．5脊柱关节病型： 约5％，男性。年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧。下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊．关节间隙狭窄其至融合，可影响颈椎导致寰椎和轴下不全脱位。 也有学者将PsA分为3种类型：①类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关节炎型；②类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；③类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型。 2皮肤表现： 根据银屑病的临床特征，一般可分为寻常型、脓疱型、关节病型及红皮病型4种类型。皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发、会阴、臀、脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表而有丰富的银白色鳞屑，去除鳞屑后为发亮的薄膜，除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义。存在银屑病是与其他炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35％二者相关。 3指(趾)甲表现： 约80％PsA患者有指(趾)甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20％，因此指(趾)甲病变是PsA的特征。常见表现为顶针样凹陷。炎症远端指间关节的指甲有多发性凹陷是PsA的特征性变化，其他有甲板增厚、浑浊、色泽发乌或有白甲、表面高低不平、有横沟及纵嵴，常有甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲。 4其他表现： 4．1全身症状：少数有发热、体质量减轻和贫血等 4．2系统性损害：7％．33％患者有眼部病变，如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；接近4％患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维化；胃肠道可有炎性肠病，罕见淀粉样变。 4．3附着点炎：特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的表现。 三、诊断要点 1、症状和体征 1．1皮肤表现：皮肤银屑病是PsA的重要诊断依据，皮损出现在关节炎后者诊断较难，细致询问病史，银屑病家族史，儿童时代的滴状银屑病，检查隐蔽部位的银屑病(如头皮、脐 周或肛周)和特征性放射学表现可提供重要线索，但应除外其他疾病，并应定期随访。 1．2指(趾)甲表现：顶针样凹陷(>20个)，指甲脱离、变色、增厚、粗糙．横嵴和甲下过度角化等。指(趾)甲病变是银屑病可能发展为PsA的重要临床表现。 1．3关节表现：累及1个或多个关节，以指关节、跖趾关节等手足小关节为主。远端指间关节最易受累，常不对称，关节僵硬、肿胀、压痛和功能障碍。 1．4脊柱表现：脊柱病变可有腰背痛和脊柱强直等症状。 2、辅助检查 2．1实验室检查 本病无特殊实验室检查，病情活动时红细胞沉降率(ESR)加快，c反应蛋白(CRP)增加。IgA、lgE增高．补体水平增高等；滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；类风湿因子(RF)阴性，少数患者可有低滴度的RF和抗核抗体。骶髂关节和脊柱受累的患者中约半数患者人类自细胞抗原(HLA)一B27阳性。 2．2影像学检查 周围关节炎： 周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指趾骨远端有骨质溶解、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨质增生，两者造成铅笔帽样畸形；或望远镜样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形。长骨骨干绒毛状骨膜炎。 中轴关节炎： 表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布。 3、诊断依据 银屑病患者有上述炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其他疾病。 关于PsA的诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 ，目前尚未统一，较简单而实用的标准有Moll和Wright的PsA分类标准： ①至少有1个关节炎并持续3个月以上； ②至少有银屑病皮损和(或)1个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离； ③血清IgM型RF阴性(滴度<1：80)。 4、鉴别诊断 类风湿关节炎(RA)： 二者均有小关节炎，但PsA有银屑病皮损和特殊指甲病变、指(趾)炎、附着点炎，常侵犯远端指间关节。RF阴性，特殊的X表现如笔帽样改变，部分患者有 脊柱和骶髂关节病变；而RA多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节，腕关节受累常见，可有皮下结节，RF阳性。，X线以关节侵蚀性改变为主。 强直性脊柱炎(AS)： 侵犯脊柱的PsA，脊柱和骶髂关节病变不对称，可为跳跃式病变，发病常在年龄大的男性。症状较轻，有银屑病皮损和指甲改变；而AS发病年龄较轻，无皮肤、指甲病变，脊柱、骶髂关节病变常呈对称性。 骨关节炎(OA)： 二者均侵蚀远端指间关节，但OA无银屑病皮损和指甲病变，可有赫伯登结节，布夏尔结节，无PsA的典型x线改变，发病年龄多为50岁以上老年人。 5、治疗 方案 气瓶 现场处置方案 .pdf气瓶 现场处置方案 .doc见习基地管理方案.doc关于群访事件的化解方案建筑工地扬尘治理专项方案下载 及 原则 组织架构调整原则组织架构设计原则组织架构设置原则财政预算编制原则问卷调查设计原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。 5．1一般治疗适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。 5．2药物治疗 参照类风湿关节炎用药。 1、非甾体抗炎药(NSAlDs) 适用于轻、中度活动性关节炎者．具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用l～2周无效后才更改为另一种；避免2种或2种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多； 老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物， 对有溃疡病史的患者，宜服用选择性环氧化酶(COX)一2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严蕈者发生肾坏死致肾功能不全。NSAlDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应(皮疹、哮喘)以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。 2、改善病情的抗风湿药(DMARDs) 防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用1种DMARDs无效时也町联合用药，以甲氨蝶呤(MTX)作为联合治疗的基本药物。 一、MTX：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。 二．柳氮磺吡啶(SSZ)：对外周关节炎有效。对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。 三、硫唑嘌呤(AZA)：对皮损也有效，对精子、箩日子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。 四、环孢素A(CsA)：对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为1年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。 五、来氟米特(LEF)：对于中、重度患者可用LEF。 六、依曲替酯：肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。 七、糖皮质激素 用于病情严重．一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但也有学者认为小剂量糖皮素可缓解患者症状，并在DMARDs起效前起“桥梁”作用。 八、生物制剂 近年来用生物制剂治疗PsA已有大量报道，也取得了很好的疗效，也可与MTX合用。目前在国内应用的生物制剂主要有下列两种。依那西普(etanercept)、注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体一抗体融合蛋白： 九、局部用药 关节腔注射长效皮质激素类药物：适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，1年内不宜超过34次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类同醇晶体性关节炎。 局部治疗银屑病的外用药：以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5％水杨酸软膏、焦油类油青、O．1％～0．5％蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊=三醇(calcipotriol，一种维生素风的衍生物)、他扎罗丁 (tazarotene，维甲酸类药)等。稳定期病情顽阎的局限性皮损可以配合外用皮质类同醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退，但应注意应用本药需注意激素 的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。 十、物理疗法 1紫外线治疗：主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物或外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗(■联疗法)。 2长波紫外线照射(PUVA)治疗：即光化学疗法，包括口服光敏感药物(通常为8一甲氧补骨脂，8一MOP)，再进行PUVA。服用8-MO期间注意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生皮肤鳞癌的机会。 3水浴治疗：包括温泉浴、糠浴、中药浴、死海盐泥浸浴治疗等，有助于湿润皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。 十一、外科治疗 对已出现关节畸形伴功能障碍的患者考虑外科手术治疗，如关节成形术等。 6、预后 一般病程良好，只有少数患者f<5％)有关节破坏和畸形。 家族银屑病史、20岁前发病、HLADR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病变、广泛皮肤病变等提示预后较差。