精神分裂症与妄想性障碍的鉴别(2006)

临床精神医学杂志2006年第16卷第1期 57 ·学术天地· 精神分裂症与妄想性障碍的鉴别 许又新 摘要:通过对一个病例的长期观察逐步深人剖析其临床症状，讨论妄想性障碍与精神分裂症的鉴 别诊断，提出应正确诊断精神分裂症，防止诊断过宽。 关键词:精神分裂症; 中图分类号: R749.3 妄想性障碍; 诊断 文献标识码: A 文章编号: 1005-3220(2006)01-0057-02 国际疾病分类第10版(ICD-10)中有一类别:F22持久的 妄想性障碍，它与美国精神障碍诊断与统计手册第4版 (DSM-W)的妄想性障碍(编码297.1)相同。现讨论其与精神 分裂症的鉴别诊断。 1 病例 先复习一个病例。 患者男性，1970年6月生(现年35岁)，已婚，技工。性 格被父母描述为:温顺老实，不爱说话，敏感好猜疑，无知心 朋友。母孕期及童年无特殊异常，小学成绩优良。个人及家 族无神经精神病史。 1986年(16岁)初中毕业后考重点高中未被录取，开始 心情不快，并经常认为有人在背后议论他，说他的坏话。同 年秋升人普通高中。不久受老师批评，感到委屈，从此不愿 意进教室，认为周围的同学议论他，学校有许多同学要合伙 打他，害怕自己走在街上被人打死，因而常在家练拳自卫。 在家时认为邻居也在议论他，凭空听到有人骂他的说话声 音，邻居们在一起说话就认为是在议论他。从此学习成绩下 降，但日常生活自理良好，无其他反常言语行为。1987年在 家休学一年，家人并不以为是病，而认为他过于敏感多疑。 在这一年里病情有波动，轻时接近常态，能自习功课和帮助 家务;重时则既不看 书 关于书的成语关于读书的排比句社区图书漂流公约怎么写关于读书的小报汉书pdf 也不理家务，总说有人在背后议论他， 但家长解释、批评时患者能承认自己想法不对。1988年考人 济宁商校(中等技术职业学校)，第I年能正常学习，与同学 虽少交往，却也相安无事。1989年年底在与同学发生小矛盾 后又认为同学议论他，还听到同学骂他(实无)，有时在家自 言自语，父母对他说话则有时显得心不在焉。从此家长才开 始认为他有病。 199()年3月第一次在当地精神科门诊，诊断精神分裂 症，服舒必利6个月，最高剂量1 2,00 m留d无效。改服奋乃 静3个月，最高剂量80 mg/d，效果仍不显。又改为服氯丙嚓 3个月，最高剂量900 mg/d，病情显著好转，前述症状都消 失，仍好猜疑，但知道不对，遂停药。治疗期间一直继续在校 学习。1992年毕业，不久即参加工作，在父亲任总 工程 路基工程安全技术交底工程项目施工成本控制工程量增项单年度零星工程技术标正投影法基本原理 师的 济宁发电厂做技工，工作积极肯干。1992年12月15日病情 又显著恶化，症状同前。可能的诱因有:一为帮忙表姐安排 婚礼，甚感劳累;二为工作中与同事关系失和而生气，心情不 好。在当地精神科门诊服氯丙嗓20余日，症状减轻。家属 想彻底治愈，陪同来京诊治。 患者于1993年2月19日住人北大六院，1993年4月12 作者单位:100083 北京大学精神卫生研究所 日出院，诊断精神分裂症。先予氯丙嗦治疗(注射继以口服) 共3周，剂量400 mg/d;后改为氯氮平，最高量300 mg/d共服 28 d，以“痊愈”出院。其实好猜疑依旧，但对过去病重时的 症状有了自知力。此后一直口服氯氮平，剂量150 - 300mg/d. 随病情轻重而改变。10余年来患者一直能照常上班，1996 年6月结婚。1997年10月23日，1998年9月10日，1995〕年 4月29日，2003年9月17日，曾4次由父亲陪同来六院门 诊。多次门诊记录均说当时病情稳定，有自知力，但总的看 来出院10年来病情时有波动。 最近一次门诊是2005年5月11日，由父亲和妻伴来。 患者主动谈病情，诉仍多猜疑，易怀疑别人说他的坏话，遇到 不顺心的事和心情不好时就“控制不住”，把实际无关的人和 事串联在一起，当时并不知道这些想法不对，现在想起来感 到困惑和痛苦。近几个月来心情不好，猜疑加重，觉得人际 关系复杂紧张，无法解脱，很苦恼。经询问，患者说近2一3 个月来在周围人说话当中偶尔听到一句骂他的话，但他对于 究竟是“幻觉”还是“多疑”不能肯定。 父亲对患者的精神障碍究竟是不是精神分裂症有所怀 疑，因患者患病后父亲曾看过不止一本精神病学方面的书， 觉得与书上说的精神分裂症很不一样。父亲和患者一致认 为，患者从16岁起，好猜疑几乎就一直存在。 父亲说，虽然有病，也一直在服药，但工作认真负责，老 实肯干，领导和同事都一致如此评价。 妻子认为，患者很重感情，结婚迄今一直对她十分关心， 患者对家庭的感情比其他成员都更为细微、深厚，在不涉及 所猜疑的人和事时，即使在病重时，感情、言语、行为也都和 正常人一样。 门诊大夫检查时，患者表情自然，情感生动，诉心情不 好，为长期患病很是苦恼，叙述病情条理井然，与大夫对答切 题，容易沟通;对大夫表示感谢并迫切希望治好。 基于多方面考虑(理由容后讨论)，此次门诊将诊断改为 妄想性障碍，同时可能有偏执人格障碍。 大夫建议氯氮平逐渐减量直到完全停用(因服药时间过 长，且白细胞常在4一5x1护/L水平，又长期不验血)，同时 改服利培酮(1个月内由l mg/d增至3 mg/d)，并服帕罗西汀 20 mg/d以改善抑郁心情。并向家属说明，敏感好猜疑是患 者的性格特点，药物无法改变，只在症状严重(患者“控制不 住”且不接受家属解释劝说)时，可服抗精神病药，待症状消 失稳定1-2个月即可逐渐减量直至停药;同时建议家属平 时多关心患者，多与患者交谈，倾听患者诉述，帮助处理工作 中的人际关系，尽可能理解患者的猜疑而不要批评他。 ·58 . J Chn Psvchol Med,2006, Vol 16, No. 2 讨论 ICD-l0精神分裂症诊断 标准 excel标准偏差excel标准偏差函数exl标准差函数国标检验抽样标准表免费下载红头文件格式标准下载 里(中译本P. 73)，列出了 从(a)到(h)的症状。“诊断要点”要求“存在属于上述(a)到 (d)中至少一个(如不甚明确常需两个或多个症状)，或(e)到 (h)中来自至少两组症状群中的十分明确的症状”。 (a)到(d)的症状实际上都是Schneider的一级症状，显 然，患者从来不存在其中任何一个。 (e)妄想和幻觉(非精神分裂症特征性的) (f)言语不连贯 (9)紧张症性行为 (h)阴性症状 此患者有妄想和幻觉(非精神分裂症特征性)，只符合 (e)这一项，而(f)(g)(h)三项中的症状患者都没有，总之患者 不符合ICD-10精神分裂症诊断的症状标准。 再看DSM-N精神分裂症的诊断标准(P.285) A.特征性症状:两个或多个下列症状 (1)妄想; (2)幻觉; (3)言语瓦解; (4)严重瓦解的或紧张症性的行为; (5)阴性症状。 表面上看，此患者存在(1)(2)两项症状，符合症状标准。 但DSM-W是否认为任何形式的妄想和幻觉都是精神分裂症 的“特征性症状”，存疑。 DSM- IV的症状标准比ICD-10似较宽松，但他规定了相 当明确的社会/职业功能标准，这就是: B.社会/职业功能紊乱:在起病后整个病期中有相当大 一部分时间，在诸如工作、人际关系或生活自理等主要功能 领域，有一个或多个领域功能水平显著低于病前水平，⋯⋯。 从病史和现状看，患者并不符合B这一条诊断要求，患 者在病前既未参加工作也未结婚，而病后工作表现良好，婚 姻生活和睦，这两项重要功能在病后的社会实践中可以说还 有所发展和提高。 至于此患者的妄想和幻觉是否符合DSM-W精神分裂症 “特征性症状”的要求，可从该书对“古怪”( bizarreness)一词的 讨论(P. 275 )窥其一斑。该书说，“妄想被视为古怪的 ( bizarre)，因为他是完全不可能的，而且是不可理解的，也不 能从日常生活经验中推演出来”。“古怪妄想的一个例子是， 某人确信有陌生人从他(她)的体内取走了某个器官，同时更 换为另外某一个人的器官，却没有留下任何伤痕和疤痕”。 此患者的妄想和幻觉并不是“古怪的”，也可以说，他的妄想 和幻觉并不是精神分裂症的特征性症状。DSM-IV还认为， Schneider一级症状都是古怪的。 患者从16岁考重点高中失败后出现关系妄想算起，病 期已有19年。患病19年“阳性症状”几乎一直存在，却从不 出现“阴性症状”。笔者认为，仅此一点，精神分裂症的诊断 就十分可疑。 笔者倾向于用偏执性障碍代替妄想性障碍。理由是，这 类障碍病程持久，而完全符合妄想定义的症状存在的时间往 往相对短暂，甚至绝大部分时间只存在“不完全妄想”(并不 确信，至少在一定程度上接受摆事实讲道理的劝说解释;或 者半信半疑;或只是猜疑而“不能控制”，但明知并无证据)， 有些患者根本没有妄想而只有超价观念。 典型的偏执性障碍的特点是: (1)妄想并不“古怪”，而是内容与现实有相当可理解的 联系。 (2)妄想加剧往往有现实生活事件作为诱因，或者，与抑 郁心情相联系，一次发作甚至可以称之为抑郁一妄想综合征。 (3)幻觉可有可无，即使有也不“古怪”，不属于Schneider 一级症状，他的内容与妄想密切相关，而且只在妄想加剧时 出现。 (4)涉及与妄想无关的人们、事件和处境等时，患者的情 感、言语、行为均正常。 (5)可以持续多年而不出现情感意志减退或削弱，且社 会/职业功能长期保持良好，至少无明显下降。 (6)没有任何精神分裂症的特征性症状。 据此，此病例是相当典型的偏执性障碍。 据笔者见闻所及，多年来国内对精神分裂症的诊断似乎 有些太宽甚至滥用。这主要涉及4种情况:①心境障碍;② 妄想性障碍;③分裂型(人格)障碍;④一般归属于神经症这 一大类而症状有些特殊的病例，如内容荒谬的强迫症和疑病 观念，身体变形障碍，自知力明显缺乏的社交恐惧障碍等。 近10多年来，国内对心境障碍的临床和诊断研究颇多， 精神分裂症与心境障碍的鉴别已引起了广泛的重视。 因此，正确诊断精神分裂症而不流于太滥，主要在于以 下3点: (1)准确把握Schneide:一级症状，掌握检查技巧而不把 似是实非的症状误认作一级症状。DSM-W关于“古怪”的描 述可视为妄想和幻觉具有精神分裂症特征的依据，如不古怪 则不足以诊断为精神分裂症。 (2)重视患者的社会/职业功能以及阴性症状。慢性患 者(如阳性症状已持续10年以上)而没有社会/职业功能下 降，也没有阴性症状，可视为精神分裂症一个强有力的反证。 Kraepelin将早发性痴呆区别于躁狂抑郁性精神病以及各种 偏执症，主要有两方面的根据，一是横断面的临床相或精神 症状，另一是长期病程和结局。早在上世纪30年代， Iangfeldt(1939)就是用长期追踪来区别所谓真正的精神分裂 症和精神分裂样(schizophreniform)精神病的。Langfeldt的长 期追踪方法对于日常临床诊断说来缺乏可操作性，但他的观 点却是与Kraepelin一脉相承和值得重视的。 (3)如此说来，我们应该认识到，短期观察(对初次起病 且病期不长的患者尤其如此)所作的精神分裂症诊断并不总 是可靠的。为了纠正可能的错误，我们必须重视门诊追踪。 遗憾的是，对很多病例，一旦经高年资医生或住院诊断为精 神分裂症，此后的门诊就照例是依样画葫芦。不少门诊病 历，虽然患者多年多次来诊，记录却不过寥寥数页，几乎无人 再仔细询问和检查，这样的做法，怎能避免一错到底呢?医 生偶尔诊断错误是难免的，但长期不加纠正，甚至根本不加 考虑，却是说不过去的了。 (收稿日期:2005-06-21)