咽鼓管功能的研究进展

咽鼓管功能的研究进展 164 咽鼓管功能的研究进展 ()浙江大学附属第二医院耳鼻咽喉科 杭州 310009 林志宏编译 王辉萼审校 ( ) [ 摘 要 ] 本文由哥本哈根 客座编辑的咽鼓管功能专辑 [ , 1998; 77 9] 综述。 文中讨论了 R a sm u ssen EN T J 咽鼓管在中耳手术及中耳炎中的重要作用、咽鼓管粘膜免疫功能与细菌学及药物对其影响等。 () 2介绍狂欢 镜作鼓膜按摩。1968早在 1563 年 E u stach iu s 就描述了中耳与 H u n tW illiam s () 鼻咽部之间微妙连接管的功能及重要性, 被称 节哨 玩具吹张亦称突然喷气ca rn iva l b low e r ()( ) 为 管 , 。 直至2吹 张, 并 在 外 耳 道 用 麦 克 风 监 测。E u stach iu s E u stach iu s tu b eE T b low o u t ( ) 1971介绍自行皮球吹张, 亦称家庭中耳 1946 年丹麦人M e tz 发现在外耳道用机械声桥Sh ea () ()() 可评价鼓膜及中耳 吹张 。等 1987介绍m ech an ica l so u n d b r idgehom e Po litze ra t io n C h an ( ) 传音的阻抗及 等 1960首次在临连 接流量计的麻醉面罩自行吹张。 T h e rk ild sen S tan ge rup ( ) ( ( 床 运 用 电 声 阻 抗 测 听 计 等 1992 将 100 例 分 泌 性 中 耳 炎 sec re to ry e lec t raco u st ic ) ) 它们已成为目前常规 , 或 功能障 碍 者 分 为 二, im p edan ce au d iom e te ro t it is m ed iaSOM E T 组, 一组为每日三次用带气球喷嘴对鼻腔自行的听力学检测方法, 能可靠地评价中耳压力, 反 吹张及不予治疗的对照组, 观察二周。于中耳负 () 映 功能。 详细描述了 神1967E T P ro c to r E T () 压 型者, 吹张组 82% 压力改善, 14% 无变 C 2 经 支 配 及 肌 肉 活 动 的 解 剖; 这 些 结 构 决 定 了化 及 5% 恶 化; 未 治 疗 组 分 别 为 14% 、62% 与 开放与关闭, 从而使鼓膜压力梯度平衡, 使 E T 24% 。观察中耳渗液, 吹张组 50% 渗液消失; 未 中耳处于最佳功能状态。 所衬的纤毛上皮 E T () 治疗组 84% 仍为平坦曲线。用上 1994T u rgu t 能清除中耳碎屑及污染的细菌。 邻近 咽口 E T ( ) 述同样方法吹张, 经 9 个月随访, 2041 49% ƒ的腺样体具有双重功能, 即细菌的隐藏处与免 ( ) 需鼓膜置管, 而对照组为 30ƒ40 75% 需置管。 疫性防御的源泉。 () 用改良的 吹张法, 每周1997K an eko Po litze r 【自行咽鼓管吹张的重要历史与临床的含 1, 2 次, 2 个月内 49% 治愈; 吹张后中耳压力 1 ( ) 义 】当 年 仅 认 为S tan ge rup SE E u stach iu s 立即提高者治愈率达 62% 。 综上所述, 各种类 是鼓室腔病原物引流的通道。 1683 年 E T D u 型 的 中 耳 通 气, 有 渗 液 者 中 压 力 立 即 改 善 达却认为它是永久开放的, 当鼓膜内外活 V e rn ey 57%, 81% , 2 个月后改善为 42%, 62% , 9 个 ( ) 动时为空气提供一个出口。发1704V a lsa lva 月后改善为 50% 。 因此, 作者们认为, 3 岁以上 儿童 功能障碍及 抗生素治疗或手术 , E T SOM 现咽鼓管开放的肌肉及估计该肌肉在听过程中 处理仅在自行咽鼓管吹张失败后才考虑。 作者 有活动, 并发明一种迫使鼓室脓液进入外耳道 还设计了自行吹张装置称 已有市售。, O to ven t () 的方法, 称 吹张法。1741用 V a lsa lva C le lan d 导管经鼻插入吹张, 成为当时最常用的治疗方 ( 【咽鼓管功能在中耳手术时的重要性 T o s( ) 法。 提出捏鼻吞咽吹 张, 亦 称 1853T o yn b ee 吹张法。并认为静止时 关闭, 吞咽 T o yn b ee E T 时 才 开 放, 捏 鼻 吞 咽 后 鼓 室 内 为 正 压。 但 2 () 却认为是负压, 并发明了至今广 1869Po litze r ) 】评价 功能有四种方法, 包括放射学检 E T 为 应 用 的 吹 张 法。 20 世 纪 以 来, 有 Po litze r () 查, 尤为 测压法 是将 ; C T m anom e t r ic m e tho d() 高压控制性吹张, 并用鼓气耳1962Go t t sch a l 一种帽管密封装在外耳道, 连接压力传感器及 注射器, 抽气及推气使中耳形成负压或正压, 适 用于鼓膜穿孔者; 声顺图; 咽鼓管振动频率计 ( ) , 在中 者又较中耳炎后遗症差。术后声顺图表明以声音发生器产生某些频率 som o tu bom e t ry 的纯音, 强度为 100, 112置于一侧前鼻 耳炎后遗症中 开放功能最佳, 73% 声顺图 dBdB E T 孔, 该侧外耳道接音波分析器麦克风, 吞咽时至 为 型, 型及 型各占 5% ; 在胆脂瘤组中,A B C 少有 5改变, 此法检测方便准确。功能在 37% 为 型、52% 和 75%型。 由此可见,dB E T C 1 C 2 B 慢性中耳炎病因及手术方面有重要意义。 慢性中耳炎和胆脂瘤, 术前及术后 功能对 T o s E T ( ) 1980 及 1989对学龄前儿童进行反复耳显微术后听力影响重大。 镜检查, 发现 39% 有鼓膜病变, 其中 22% 仅有 【 咽 鼓 管 粘 膜 的 免 疫 功 能 和 细 菌 学松弛部不同程度的内陷; 9% 为紧张部及 8% 有 3 ( ) 等】中耳炎病因是多方面的, 尚未 紧张及松弛部病变。 且发现 功能障碍时间 Søren sen E T 完全阐明。 上呼吸道功能良好的免疫系统、粘膜 和鼓膜病变之间有高度相关性。 患 儿童SOM 行腺 样 体 刮 除 及 鼓 膜 置 管 术 者, 随 访 11, 18纤毛的活力及非特异性抗微生物活力对预防疾 病发生与发展十分重要。在中耳炎发病中起 年, 36% 有松弛部内陷及 58% 紧张部病变。 后 E T 重要作用, 但对其微生物及粘膜免疫学缺乏了 者的严重性与 功能障碍密切相关, 即咽鼓 E T 解。当婴儿出生后不久, 鼻咽部就有微生物, 且随 管功能差者, 鼓膜萎缩及内陷伴鼓膜镫骨固定 (( ) ( )年龄增长而增加。 涉及急性中耳炎 10% 及伴粘连性中耳炎 4% 。 而功能较好 acu te o t it is )患者上呼 () () , 、功能障碍及 者, 鼓膜萎缩 15% , 萎缩伴鼓室硬化 10% 及 m ed iaA OM E T SOM ()仅鼓室硬化 19% 。 有些鼓膜内陷可引起上鼓 吸道粘膜表面的致病菌主要是肺炎链球菌、流感 室胆脂瘤前病变及上鼓室胆脂瘤; 有些鼓膜后 嗜血杆菌及 卡 他 球 菌。 等 M a rax e lla K amm e 上方内陷发生鼓膜镫骨固定, 进而发生粘连性 () ( ) 1970及 等 1981报告儿童急性肺 L uo to n en 中耳炎或鼓室窦胆脂瘤; 有些伴弥漫性紧张部 炎链球菌性中耳炎鼻咽部与中耳培养的细菌紧 密 相 关, 提 示 细 菌 从 鼻 咽 经 至 中 耳 腔。 内及不充气, 可形成紧张部内陷性胆脂瘤。 E T ( ) 等 1988报告 功能障碍及 Søren sen E T SOM 鼓膜 萎 缩 可 导 致 穿 孔。 儿 童 将 有SOM 儿童鼻咽部肺炎球菌的出现率较高。流感嗜血杆 314% 发生鼓膜穿孔, 且随年龄增长而增加。 因 此, 作者认为大部分鼓膜穿孔是由长期 功E T 的鼻咽部亦有大量该 菌 生 长 菌引起的 A OM 能不良、和鼓膜萎缩等因素所致。 紧张部 SOM )( 等 1997, 等 1983 。 等 F aden L o n g F aden 内陷性胆脂瘤、鼓室窦胆脂瘤、粘连性中耳炎和 () 1994发现 24 个月婴儿鼻咽部卡他M a ra se lla 活动期慢性中耳炎, 术前 功能最差。 统计E T 第三 球菌累积获得率达 80% , 被认为是 A OM 265 例胆脂瘤中耳炎病人, 鼓室成形术前 48% 位最重要的病菌。 病毒感染也不可忽视, 儿童每 氏吹张阳性, 术后 9 个月达 80% ; 鼓V a lsa lva 年平均感冒 6, 10 次, 成人 2, 4 次。鼻病毒感染 ( ) 膜 穿 孔 的 中 耳 炎 后 遗 症 组 269 例中, 术 前 64% 阳 性, 术 后 为 84% , 表 明 手 术 及 术 后 占 13。早期研究组织培养中仅 2%, 5% 证实有 ƒE T 功能有极大的改善; 术前阳性者术后听力较阴 病毒, 晚近采用较敏感方法检出率较高, 有合胞 性者明显提高。 原因在于: ? 由于中耳及 E T 病毒、腺病毒、流感 病毒及鼻病毒。 A 人类粘膜粘膜感染消除而自行改善; ? 从 口及骨部 E T 表面有分泌性免疫系统及连接粘 病变的清除; ? 用 015、017 或 110的橡皮 mm 膜的有关淋巴组织, 总称为共同粘膜免疫系统探条扩张术可将 粘膜或囊肿通破, 或能将 E T ( )。其表面的 comm o n m u co sa l imm u n e sy stem 息肉推向鼻咽部。经 2, 10 年随访, 功能稳 E T 2及 2与先天体液防卫因素如 乳 铁 SIgA SIgM 定。 胆脂瘤组 阳性 79% , 慢性中耳炎 V a lsa lva 蛋白、乳酸过氧化酶、溶菌酶及粘液素, 以及细 后遗症组为 88% , 此时声顺图检查上述二者无 胞介导效应器功能共同消灭微生物。 Søren sen 区别, 但较慢性肉芽性中耳炎伴流脓者差, 而后 ( )( ) 等 1990 、及 等 1987 B ran d tzaeg B e rn ste in ( ) 1980研究表明, 鼻咽部粘膜及中耳粘膜中亦 有分泌性免疫系统, 其分泌物中有大量 2。SIgA 然而肺炎链球菌及流感嗜血杆菌产生的 IgA 1 , 前者 A F 良好率 39% 及 健康儿童与成人比较 蛋白酶能裂解 。值得注意的是, 等不良率 61% ; 成人分别为 90% 和 10% 。 则 IgA Søren sen P F () 1984发现有特异反应性疾病史儿童的鼻咽分 无区别。 第二组为既往有 和 病史A OM SOM 而检查时耳部正常儿童, 与无耳疾病史儿童相泌物中 2大量裂解。鼻咽部上皮细胞的病SIgA 比, 前者 良好为 28% 及不良为 72% , 较无 A F () 毒感染 急性鼻咽炎似乎为细菌寄居的关键因(耳疾者差, 但 无区别。第三组为易患 P F A OM 素。小儿特殊的分泌性及血浆抗体普遍低; 细菌 ) 发作 11 次以上中耳炎的间歇期与无 病A OM 数量的增加; 分泌 蛋白酶使粘膜免疫屏障 IgA 暂时性局部受损; 随之而来的炎症反应, 各种血 良 好 率 为 28% 及 不 良 为 史 患 儿, 前 者 A F 浓度相 浆蛋白溢出使鼻咽部 2和 2 72% , 而 P F 则相似。因此, A F 不良即开放功能 SIgA SIgM ; 粘膜下间隙肿胀及纤毛功能障碍均有 障碍是主要内源性因素。此外, 闭合不良与 对较低E T 利于 及中耳腔细菌感染。因此, 只要除去中 E T ( ) 抽 鼻 将 引 起 中 耳 内 高 负 压, 亦 为sn iff in g 耳渗液及清理鼻咽部潜在的病原菌, 就能打破 () 另一原因。首由 等 1984提出, 他们SOM F a lk 上述的恶性循环。 发现 73% 患儿, 抽鼻时可诱发 负压, SOM E T ( 【 咽 鼓 管 功 能 和 儿 童 中 耳 炎 2B y lan de r且不随吞咽而消失。 提示 较 在病因中 P F A F 4 ) 等 】具有引流、压力平衡及保护三 G ro th E T 更为重要。其原因为儿童 柔软、闭合不良可E T 大功能。 前者研究不多, 后二者是通过其主动功 ()引起细菌返流 1996、亦 B lu e sto n e R a sm u ssen ( ) (能 , 和 被 动 功 能 ac t ive fu n c t io n A F p a ssive 发现 13 正常成人和 13, 14 儿童, 无论有无 ƒƒƒ) () , 来完成。阻塞 开放障碍和异fu n c t io n P F E T 耳疾史, 抽鼻时鼓室内均可出现负压, 且 POL() 常开放 闭合障碍为引起中耳炎的两类功能障 和 均值较低。PCL 碍。 阻塞又分为功能性和机械性, 前者为肌肉开 因此, 儿童 和 最 主 要 内 因 是A OM SOM 放功能低下; 后者由肿瘤、腺样体、粘膜肿胀和表 的 不良或肌肉性开放功能低下; 反复发 E T A F 面活性物质缺乏所致。是指吞咽时 开 A F E T 作者, 闭合不良及 不良与抽鼻共同作为E T A F 放, 调节鼓室内压力和外界气压平衡, 反映 E T 中耳炎发展的可能机制。肌肉功能。良好是指对中耳内正和负压均能A F 【咽鼓管功能和中耳内气体在分泌性中耳 平衡; 不良则指负压无法平衡。鼓膜穿孔者, 吞咽5 () 炎 的新局面 等】为异质性及O ve sen SOM ( ) 时 进行压力反应试验 2可 fo rcedre spo n se te st 难以预料的炎性中耳病变, 不论中耳负压是本测定。是无 肌肉活动时, 单纯由于压 A FP F E T 病的主要原因或是结果, 因为跨越粘膜的气体 (力变化引起的 开放和闭合, 用开放压 E T p re s2 交换改变, 可使负压加剧。 常以鼓膜置管 SOM () 和闭合压 2 , su re op en in g leve lPOL p re ssu re 治疗, 而术后中耳气体环境改变表现为氧分压 ) 表示, 可检测 异常开放 , c lo sin g leve lPCL E T ( 增 高 312 倍 至 138, 正 常 氧 分 压 为mm H g 和机械性阻塞, 反映 结构特点和保护功能。 E T ( ) 检查了 47 例 患儿,1985C an tek in SOM ( )) 39称 之 为 氧 过 多 。mm H g h yp ro x ia O ve sen ( ) 1995发现氧过多对中耳粘膜有影响, 实验发 现非感染性中耳粘膜暴露于大气时, 成纤维细 与正常儿童无区别。 A F 极差, 而 POL 和 PCL 胞体积明显增加; 感染性粘膜则表现为 、V 型 ? () 急性期、恢复期患 等 1989对 T ak ah a sh i SOM胶原纤维体积增加, 而上皮层无改变; 在大气环 儿与健康儿童对照检查, 前者 A F 不良率分别 境下培养中耳粘膜, 上皮和胶原细胞增生受抑 ( ) 为 97% 和 94% , 而后者仅 14% 。 1993Iw ano 制, 而后者合成胶原纤维却增多。中耳相对的氧 观察有渗液的 儿童和成人, 二者均不 SOM A F (过多状态将产生氧衍化自由基 2o x ygen de r ived () 良。用鼓室导抗仪结合气压室 1986B y lan de r )() , 。氧分子 代谢产 f ree rad ica lsO FR sO FR O 2 () , 以定量方法测定鼓膜完整 p re ssu re ch am b e r物。 正常状态下, 多数 在线粒体内经系统单O 2 儿童 的 及 第一组为 3, 12 岁耳部: E T A F P F 价还原被细胞色素氧化酶系统代谢, 转变成水 , 观察药物对 E T 功能影响, 10 例无耳疾成 查法 和能量, 约 5% 细胞内 代谢成水, 每一步骤 O 2 ( ) 人予 5ƒ特普它林 皮下注射;m g k g tu rb u ta lin e()均产生 。 超氧岐化酶 、过氧化氢酶 O FRSOD 另 10 例予 0101ƒ阿托品。结果表明注射后m gk g () () 和谷胱甘肽过氧化物酶 在上述 CA T GSH P 90 分钟, 特普它林组 和 均降低, 提示 POL PCL 系列反应中能防止 的聚积。 早期研究表 O FR 明, 在肺组织的毒性为成纤维细胞增殖及 其有利于 的被动开放, 可能是该药引起 O FR E T E T 胶原纤维合成增加, 结缔组织层增厚为不规则 分泌改变, 使表面张力降低; 阿托品注射后 30 分的纤维块。由于 高度不稳定性和反应性, O FR 钟 和 增加, 并持续 315 小时以上, 可 POL PCL 难以测定, 但可测定抗氧化酶系列以设想其水 能是由于阿托品增加 内分泌物的粘稠度, 减 E T () 平。作者们 1992检测了行鼓膜置管的 66 SOM 少腺体分泌及改变表面张力所致。镇静型抗组胺 ( 例 儿 童, 52% 标 本 检 出 范 围 200, 12SOD 药具有阿托品样活性, 若与减充血剂联合应用改 - 善 将适得其反。, SOM ) 000其余标本有些 , 一般存在ƒ, Λgm lO 2 SOD 临床研究表明, 减充血剂通过 2肾上腺素 Α 受体, 对鼻粘膜的窦状血管有良好收缩作用, 而 -, 而 见于细菌阳 性 的 渗 液, 于无菌渗液里 O 2 对缺乏该类血管的 粘膜无效。麻黄素及伪麻 E T SOD 阴性的平均年龄远较 SOD 阳性者为小及 黄 素尚有兴奋 2肾上腺素受体作用。 ΒT u rn e r - 有 耳耳流脓为 耳的 314 倍。为进一步 ( ) O 2 SOD 1996发现 6, 18 个月患感冒症状而有中耳压 - 力异常者, 用新福林滴鼻, 对中耳压力无影响。减 评价 及 意义, 作者们将中耳成纤维细O 2 SOD 充 血 剂 和 抗 组 胺 药 同 时 应 用 也 对 无 效 SOM 胞置于大气环境或中耳生理气体环境培养发(() )等 1995 。 粘液溶解剂 如 T e r r is m u co ly t ic现, 主要见于细胞内。细胞内 量在大 SOD SOD 和 2能降低粘 - so b re ro l Sca rbo x ym e th ycy ste in e 气环境较中耳生理环境时高, 而 仅在大气 O 2 液粘稠度, 有利于 内的分泌物清除, 对 E T SOM 环境培养基周围出现。 有效。而这些研究尚有欠缺。表面活性物质刺激 () 乙酰半胱氨酸 , 痰易净是一种具有 N A C ( ) 剂如 在 等 1987的观察中, A m b ro xo l P a ssa li 粘 液稀释、抗炎和抗氧化剂药物。 实验表明, 与安慰剂相比有助于改善某些指标。内也能 E T 减少中耳粘膜炎症范围及抑制成纤维细 N A C 合成表面活性物质, 却不知其能否降低 分泌E T 胞增殖和胶原合成, 且无细胞毒作用。 综上所 述, 中耳腔内气体成分微妙而又和大气明显不 同, 鼓膜置管后外界大气代替生理性中耳气体, 将使粘膜细胞成分发生明显的改变。 临床运用 中渗液的吸收; 有 SOM 物的表面张力而有助于 置管时须注意这种改变。 由于炎症过程中的生 物化学活动亦涉及类似物质。因此, 将实验结果 些研究表明, 类固醇可的松类药物和抗生素联合 引伸到临床及鼓膜置管应谨慎。 中耳炎症和局 全身运用, 较单纯抗生素对 有效。SOM W oo d2 部气体成分之间的确切关系还需研究。 ( ) 等 1986报告, 单纯全身应用皮质类固醇 h ead 与安慰剂无区别。由于其副作用, 故对儿童 SOM 不主张全身应用皮质类固醇, 就是鼻内应用该 药, 对 的治疗亦未见改善。SOM 6() 【药物对咽鼓管功能的改变 等 】 M a lm 许多研究显示, 抗组胺剂及减充血剂对 A OM 及 参考文献 伴渗液的中耳炎治疗或预防作用不大。C an tek i 1 S tange rup SE. EN T J , 1998; 77: 737, 743 () 等 1980对 22 例分泌性中耳炎及鼓膜放置通气 . , 1998; 77: 744, 7472 T o s M EN T J 管儿童, 于上呼吸道感染期以双盲法观察口服伪 3 , 761. , 1998; 77: 748Søren sen CH e t a lEN T J 麻黄素或安慰剂。发现前者对 功能参数有改 E T 4 2, 769. , 1998; 77: 762B y lande rG ro th A e t a lEN T J 善, 而后者则无; 另对 28 例鼓膜置管, 于无上呼 5 . , 1998; 77: 770, 777O ve sen T e t a lEN T J 吸道感染时观察抗组胺2减充血剂混合剂与安慰 . , 1998; 77: 778, 7826 M a lm L e t a lEN T J () 剂对咽鼓管的影响; 等 1989以压力舱检W h ite