【doc】急性睾丸炎的诊治

【doc】急性睾丸炎的诊治 急性睾丸炎的诊治 中国临床医生2010年第38卷第3期(总163) ,一+''+"++"+''+"+., j专家专论: .. +-+"+"+..+??+?-+一 ChineseJournalForClinicians 急性睾丸炎的诊治 张涛,金讯波 (山东大学附属省立医院泌尿外科,山东济南250021) 中图分类号:R588.1文献标识码:A文章编号:1008—1089(2010)O3—0003—04 doi:10.3969/j.issn.1008—1089.2010.03.001 在临床泌尿外科中,单纯睾丸急性感染相对少 见,睾丸丰富的血液和淋巴供应使其具有很强的抗 感染能力.而引起睾丸炎有3种途径:血行感染,淋 巴管感染和经输精管附睾直接蔓延.由于睾丸炎性 病变的原因多且较为复杂,常将睾丸炎分为:非特异 性,特异性,病毒性,螺旋体性,自身免疫性,寄生虫 性及化学损伤等.临床最为常见的睾丸炎为急性非 特异性睾丸炎和急性腮腺炎性睾丸炎,因此,熟悉此 两类睾丸炎的诊断和治疗对泌尿外科医生十分 重要. 1急性非特异性睾丸炎 急性非特异性睾丸炎又称急性化脓性睾丸炎, 由化脓性致病菌,如葡萄球菌,链球菌,大肠杆菌,肺 炎球菌和绿脓杆菌引起.应该说,任何化脓性细菌 引起的败血症都有可能引起化脓性睾丸炎,其主要 通过血行感染.然而在实际的临床工作中,附睾炎 直接蔓延至睾丸引起睾丸炎者最为常见.如导尿, 经尿道器械的应用,前列腺摘除术后留置导尿管等 常导致睾丸炎的发生,临床上也屡见不鲜. 1.1临床 表 关于同志近三年现实表现材料材料类招标技术评分表图表与交易pdf视力表打印pdf用图表说话 pdf 现急性非特异性睾丸炎多为单侧,表 现为寒战,高热,阴囊不同程度的肿大,伴有疼痛,且 向患侧腹股沟和下腹部放射.有些患者还伴有以下 症状:排尿困难,疲乏,恶心,呕吐,血尿等.查体可 见阴囊皮肤发红,水肿,睾丸肿大,触摸有热烫感,压 痛明显,鞘膜无明显积液….急查血常规可见白细 胞增高,伴核左移,血培养可能有致病菌生长.B超 检查显示:睾丸肿大,内部回声呈中等细小密集的点 状回声,分布均匀.彩色多普勒超声(CDFI):可见 睾丸内动脉血管的大小,数量和密度增加,血管阻力 通讯作者 减低,一般来说,睾丸炎患者睾丸血管动脉阻力指数 (RI)<0.5,睾丸周围血管RI<0.7. 1.2诊断及鉴别诊断根据以上症状,体征,血常 规及B超检查,结合患者化脓性细菌败血症,附睾 炎病史,可基本诊断急性非特异性睾丸炎.需要注 意的是,急性非特异性睾丸炎症状与以下疾病相似, 需要泌尿外科医师认真鉴别,明确诊断,以防误诊. 1.2.1急性附睾炎急性附睾炎的患者发病较急,附 睾肿大疼痛并放射至腹股沟或者下腹部,可伴发热 等全身症状,与睾丸炎相似.但该病患者附睾肿大, 压痛明显.如果为附睾炎蔓延至睾丸发病者,二者 难以鉴别. 1.2.2睾丸扭转患者急性阴囊内疼痛并放射至腹 股沟或下腹部,局部压痛明显,但该病患者发病急, 一 般具有剧烈运动或阴囊损伤的诱因,疼痛剧烈,无 发热.Prehn征阳性,即抬高阴囊到耻骨联合处可 使疼痛加剧.查体可触及睾丸上移或呈横位,可扪 及精索呈麻绳状扭曲.CDFI显示睾丸无血流信号 或很少,而且血流受阻,RI升高.而急性睾丸炎患 者疼痛程度较轻,伴发热,Prehn征阴性,即抬高阴 囊到耻骨联合处可使疼痛减轻.应该指出:睾丸扭 转与急性睾丸炎均属泌尿外科急症,二者临床症状 极为相似,而治疗方法却截然不同,因此其鉴别诊断 尤为重要.彩色多普勒超声(CDFI)利用睾丸内血 供变化特征加以鉴别,可以客观而准确地反映病变 睾丸内的血流充盈状态,为诊断提供重要依据,且这 一 检查方法既无创,方便,又可动态观察,反复使用, 对睾丸扭转和睾丸炎的诊断和鉴别诊断有重要价 值,可作为首选的检查方法j. ? 3? ? 专家专论?(总164)中国Il誊床医生2010年第38卷第3期 1.2.3嵌顿性斜疝患者亦有局部疼痛,肿胀,可能 会误诊为急性睾丸炎,但患者有阴囊内睾丸上方肿 物可以还纳的病史,可伴有腹痛,腹胀,肛门停止排 气等肠梗阻症状,查体可触及肿物与睾丸有一定 界限. 1.2.4腮腺炎性睾丸炎临床表现与急性非特异性睾 丸炎相似,但患者多有腮腺炎病史,症状较轻.一般 7,10天症状消退,常有睾丸萎缩后遗症. 1.3治疗急性非特异性睾丸炎患者的治疗主要 包括一般治疗,药物治疗,手术治疗等治疗措施. 1.3.1一般治疗卧床休息,托起阴囊,睾丸局部热 敷以减轻症状,避免炎症扩散.阴囊皮肤红肿者可 用50%硫酸镁溶液湿敷.如为长期留置导尿管而 引起睾丸炎者,应及早拔除导尿管. 1.3.2抗生素治疗在应用抗菌药物之前,应该首先 收集尿液做尿沉渣涂片,细菌培养和药物敏感实验, 结果明确之前,可根据临床经验选择抗生素,一般而 言,由附睾炎症蔓延引起的睾丸炎,微生物主要来自 尿道,以大肠杆菌为主,若为血液来源导致睾丸炎, 应根据原发病灶的细菌种类选择抗生素.待细菌培 养及抗菌药物敏感实验结果明确以后,应严格根据 细菌培养及药物敏感实验的结果选择抗生素. 1.3.2.1青霉素类药物?天然青霉素:青霉素G 干扰敏感细菌细胞壁的合成,为细菌繁殖期的杀菌 剂,对革兰阳性菌有较强的抗菌作用,对革兰阴性菌 属除淋病奈瑟菌外,作用较小.?半合成青霉素:氨 苄西林:对大肠杆菌,变形杆菌,肠球菌作用较强,对 绿脓杆菌和产气杆菌无效,能耐酸但不耐酶.12服, 0.25,1g/次,4次/日;肌肉注射,0.5—1r,/次,4次/ 日;静脉滴注,2,6g/d,儿童50—100mg/kg.对青 霉素过敏者忌用此类药物. 1.3.2.2头孢菌素类抗生素?头孢噻肟:本品作 用较其他头孢菌素强,但对于肾功能损害者应减量. 用法:肌肉注射或静脉滴注,2,6g/d.(头孢哌酮: 本品是肾衰时惟一不需要调整剂量的头孢素,且有 抗绿脓杆菌作用.用法:肌肉注射,0.5,1g/d;静脉 滴注,2—4g/次,2次/日.(头孢曲松:本品广谱长 效,对B-内酰胺酶稳定.肌肉注射或静脉点滴,1, 2g/d,1次给予.?头孢噻甲羧肟:本品对多种p一内 酰胺酶有抵抗力,对革兰阳性和阴性菌有效,为第3 代头孢菌素中最强有力的抗绿脓杆菌剂.用法:肌 肉注射或静脉滴注,1,2g/d,分2,3次.?亚胺培 南一西拉司丁(泰能):抗菌谱广,对G一杆菌杀菌活 ? 4? 性好,尤适用于难治性院内感染的及免疫缺陷者. 根据病情0.25,1g静脉滴注或肌注,每日2—4次, 中度感染者可1g静脉给药或肌注,每日2次. 1.3.2.3磺胺类药物?磺胺嘧啶(SD):对淋症 奈瑟菌,肺炎球菌,溶血性链球菌作用较强,lg,口 服,每日2次,首次2g;或者1—2g/次,肌注,每日 3—4次;静注用量与肌注相当,每日1次.与甲氧 苄氧嘧啶TMP联用,按8:1比例制成双嘧啶片可增 强疗效.但本品在尿中易析出结晶.,需注意对肾的 损害.?磺胺甲基异嗯唑(新诺明,sMz):与抗菌增 效剂甲氧苄氧嘧啶(TMP)合用(SMZ0.4g,TMP 0.08g),疗效可增强数倍,长期使用该药时加用碳酸 氢钠,以免发生血尿和晶体尿.口服每次2片,每日 2次. 1.3.2.4喹诺酮类抗菌药?诺氟沙星:第3代喹 诺酮类抗茵药物,具广谱抗菌活性,尤其对需氧革兰 阴性杆菌抗菌活性高.用法:口服0.1—0.2g/次, 3,4次/日.?左氧氟沙星:抗菌活性强,对革兰阳 性菌,革兰阴性菌包括绿脓杆菌均有较强的作用,对 肺炎支原体,奈瑟菌,厌氧菌及结核杆菌也有一定活 性.用法:0.1,0.2g/次,2,3次/日.(环丙沙 星:又名环丙氟哌酸,第3代喹诺酮类抗菌药物,具 广谱抗菌活性,尤其对需氧革兰阴性杆菌抗菌活性 高,成人0.2g/次,2,3次/日,静滴,或0.25—0.5g/ 次,2次/日,口服.(氟罗沙星:抗菌谱广,体外抗 菌活性略低于环丙沙星,但其体内抗菌活性强于现 有各喹诺酮药.本品口服效果好,生物利用度可达 99%. 原则上应用抗生素以静脉点滴为主,体温正常 后改口服药,用药时间不少于1—2周,以防止睾丸 脓肿的发生.此外,可联合用药以增强临床疗效,对 大肠杆菌感染,选用氨苄西林与庆大霉素,羧苄西林 与庆大霉素,先锋霉素与庆大霉素或卡那霉素或阿 米卡星合用.对变形杆菌感染,运用呋喃妥因与红 霉素合用,或者青霉素类与庆大霉素或卡那霉素合 用.对绿脓杆菌感染,运用氨苄或羧苄西林与庆大 霉素或卡那霉素合用.对金黄色葡萄球菌感染,运 用新青霉素I或?与先锋霉素或庆大霉素合用,红 霉素与庆大霉素或卡那霉素合用.总结多年临床经 验,笔者认为治疗急性睾丸炎症时,要充分考虑到由 于抗生素的广泛应用,此病早期或典型症状可能被 掩盖,同时由于感染的途径和致病菌也发生了一定 的变化,我们应加强对病因和感染途径的了解,并严 中国临床医生2010年第38卷第3期(总165)?专家专论? 格根据细菌培养及药敏实验的结果,选择敏感抗生 素,这对急性睾丸炎的治疗和预后非常重要. 1.3.3手术治疗适用于经严格保守治疗而病情缓 解不明显的患者,而保守治疗效果不佳的原因除与 全身状况,保守治疗的具体指征有关外,阴囊内局部 病理解剖学因素是不容忽视的问题.睾丸血运的通 畅与否和睾丸炎症是否能迅速吸收,消退直接相关. 许多临床医师对手术治疗的机制和重要性认识不 够,笔者认为早期手术能起到引流,减压和促进愈合 的作用,因此,即使是单纯睾丸炎也可以手术治疗, 以释放睾丸鞘膜积液,起到减张作用.除减压,引流 和切除病变组织外,手术要以解除精索血运障碍,恢 复睾丸良好的血液供应,促进炎症的吸收和消退,保 存病变睾丸的功能为目的.手术时机的准确把握比 较困难,笔者认为手术时机的选择应根据保守治疗 的效果,对于经严格保守治疗而睾丸肿胀无减轻趋 向者,应积极手术治疗J. 1.3.4其他治疗方法除常规治疗方法外,还可采用 "皮下环精索封闭法"治疗急性非特异性睾丸炎,具 体治疗方法为用2%利多卡因5ml,地塞米松5mg和 头孢曲松钠1g的混合液在患者患侧皮下环精索周 围注射,每日1次,3天后改为隔日1次,根据患者 病情共注射3,6次,平均4次【4J.笔者认为,采用 局部药物封闭疗法,可使得药物更容易扩散至睾丸 血管丛中,从而使病变部位能够迅速到达相对较高 的血药浓度,迅速缓解临床症状.其中,抗生素选用 头孢曲松钠,为具有高度杀菌作用的广谱抗生素,特 别对革兰阴性菌中的大肠杆菌,肠杆菌属等作用更 强,对革兰阳性菌中的金黄色葡萄球菌也具有杀灭 作用,可维持杀菌浓度长达24小时;麻醉药物可改 善疼痛症状,并且扩张血管改善睾丸的血液循环;激 素类药物可起到非特异性抗炎作用,可减轻睾丸炎 症早期的渗出,毛细血管扩张,从而减轻局部组织的 水肿,减轻炎症粘连,防止并发症的发生.抗生素与 激素的联合应用,可以起到抗炎,消肿的协同作用, 加大了杀菌的力度,加快了肿痛消退的速度,此外, 此种方法操作简单,方便可行,并发症少,临床适应 证广泛,更适用门诊,急症的治疗,泌尿外科医生应 熟练掌握. 2急性腮腺炎性睾丸炎 急性腮腺炎性睾丸炎由腮腺炎病毒经血行侵入 睾丸引起,为流行性腮腺炎常见并发症.腮腺病毒 经呼吸道进入人体后,通过血运传播,在引起腮腺炎 后,因腮腺炎与睾丸的基膜相似而继发睾丸自身免 疫反应,可发生睾丸萎缩之后遗症,严重者甚至可导 致不育. 2.1临床表现多有急性流行性腮腺炎的病史,一 般在腮腺炎发生后3,8天出现.60%,70%的患 者单侧发病,亦可双侧同时发病.表现为阴囊内疼 痛,出现红斑或者水肿,可伴恶寒,发热,恶心,呕吐 等全身症状.查体可见阴囊红肿,睾丸肿大,但质地 柔软,触痛敏感,可区别睾丸与附睾,精索,附睾均有 触痛,有时并发急性睾丸鞘膜积液,则透光试验阳 性.此外,还可触及腮腺部位肿胀,腮腺管口处红 肿,按压时有分泌物出现.血常规检查示白细胞升 高,尿液 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 一般正常,有时可有蛋白或镜下血尿, 急性期可在尿液中发现致病菌. 2.2诊断与鉴别诊断根据睾丸不同程度增大,阴 囊皮肤呈红色,压痛明显,睾丸炎在腮腺炎发生后 3,8天出现,血常规检查白细胞增高,可基本诊断 急性腮腺炎性睾丸炎.本病需要注意与以下疾病相 鉴别. 2.2.1睾丸扭转症状与急性腮腺炎性睾丸炎相 似,但发病急骤,症状剧烈,无腮腺炎病史.Pre. hn征阳性,睾丸上移或呈横位,精索呈麻绳状扭 曲.CDFI示睾丸无血流信号或很少,血流受阻, RI升高. 2.2.2急性附睾炎发病急,附睾肿大疼痛,有放射 痛并有发热等全身症状,可并发睾丸炎.但附睾炎 多有尿道内使用器械或留置导尿管的病史,无腮腺 炎的病史,疼痛常可沿输尿管放射至腹股沟及下腹 部等处,查体时可见附睾尾部轻度肿大有硬结.应 该指出,在发病早期较易鉴别,到后期已有睾丸被动 充血不易鉴别,如发现尿道分泌物,脓尿,尿液明显 异常及前列腺液培养阳性而无金身感染症状则应考 虑急性附睾炎. 2.2.3急性非特异性睾丸炎临床表现与本病相 似,但无腮腺炎病史,有化脓性细菌败血症的病 史或有尿道内器械应用史,附睾,睾丸增大,附睾 处有硬结.血常规检查示中性粒细胞明显增多, 病程较长. 2.2.4嵌顿性斜疝症状与本病相识.但既往有阴 囊内肿物,可以还纳入腹腔的病史.嵌顿时腹痛症 状剧烈,呈持续性,阵发性加重,出现恶心,呕吐,发 热等症状,局部检查可见阴囊肿胀,但睾丸能够扪 及,无异常,听诊可闻及肠鸣音,血常规检查中性粒 ? 5? ? 专家专论?(总166)中国临床医生2010年第8鬈第3期 细胞明显增多. 2.3治疗流行性腮腺炎为病毒感染性疾病,目 前无特效治疗方法,临床上一般采取以下治疗 措施. 2.3.1常规治疗常规治疗腮腺炎的同时给予卧床 休息,局部冷敷,抬高阴囊及用1%利多卡因20ml 低位精索封闭,口服己烯雌酚等治疗.必要时可给 予止痛药和退热药. 2.3.2重组干扰素A-2b治疗流行性腮腺炎性睾丸 炎重组干扰素A-2b是一种高活性,多功能诱生蛋 白,它对多种RNA病毒均有抑制作用.它不仅能有 效地抑制病毒的复制,起到杀灭作用,同时还有明显 的免疫调节作用和增强巨噬细胞吞噬功能.应用干 扰素后机体内大量增加的T细胞与体液免疫的联 合作用,能迅速将病毒清除,阻止其侵入其他脏器, 从而避免或减轻脏器的器质性损害,进而达到治愈 目的.重组干扰素是应用重组DNA技术生产的制 剂,由于其纯度高,活性易于标化,不良反应较轻,而 有逐渐取代人白细胞干扰素之势.重组干扰素的最 大优点是既能控制病毒的急性感染,又能减轻由抗 原抗体复合物引起的组织损伤.对腮腺炎性睾丸炎 患者,在常规治疗的基础上,每天给予重组干扰素 A-2b3×10.IU,使用l0,l4天,可缓解症状,还对 防止睾丸萎缩有明显效果j. 此外,对于急性非特异性睾丸炎和急性腮腺炎 性睾丸炎患者,我们还可同时采取中医辨证治疗,能 尽快缓解症状,缩短疗程.总之,临床泌尿外科医师 应熟练掌握此两类睾丸炎的诊断,治疗,对我们开展 临床工作具有极大帮助. 参考文献: [1]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版 社.200.591—592. 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