腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的原因分析及防治

腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的原因 分析 定性数据统计分析pdf销售业绩分析模板建筑结构震害分析销售进度分析表京东商城竞争战略分析 及防治 KKME---专业医学搜索引擎 腹腔镜胆囊切除术后胆汁漏的原因分析及防治 作者:黄永刚,顾卯林,郭吕 作者单位:江苏省昆山市中医院 外一科 (江苏 昆山) 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 胆汁漏 原因分析 防治 2002年1月—2007年12月我院行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)2 859例，术后发生胆汁漏15例，占0.52%，笔者对15例LC术后胆汁漏的临床资料进行分析，探讨LC术后胆汁漏的原因及防治措施。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组15例，男6例，女9例;年龄18,75岁，平均年龄45 岁。其中慢性胆囊炎4例，萎缩性胆囊炎2例，急性胆囊炎 9 例，术后发生胆汁漏的时间最早为术后12 h，最迟为术后7 d。 1.2 方法 胆汁漏后单纯腹腔引流8例(?组):原来已放置腹腔引流管，不伴有腹痛，无发热及黄疸者，则继续保持引流通畅;若未放置腹腔引流管，则在B超引导下穿刺置管引流。再次手术探查5例(?组):患者术中未放置引流管，术后3,7 d突然腹痛，伴弥漫性腹膜炎体征，无黄疸，经B超检查定位穿刺抽出胆汁证实为胆汁漏，即再次腹腔镜探查。内镜鼻胆管引流2例(?组):胆汁漏后腹腔引流胆汁>500 mL/d，行经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde KKME---专业医学搜索引擎 cholangiopancreatography，ERCP)，造影剂溢出胆管处即为瘘口部位，肝外胆管瘘则将鼻胆管置于肝内胆管;肝内胆管瘘则将鼻胆管置于接近瘘口的胆管内，外接负压引流袋。 2 结果 ?组8例腹腔引流胆汁100,300 mL/d，经保守治疗2,6周，6例胆汁漏自然闭合，2例窦道形成后拔管。?组5例经再次腹腔镜探查，发现迷走胆管损伤 1例，胆囊管残端瘘2例，肝总管损伤2例;3例镜下处理，2例剖腹手术，术后2,4周均治愈。?组2例经ERCP证实分别为右肝管损伤及肝总管损伤，内镜下行鼻胆管引流术(endoscopic naso-biliary drainage，ENBD)，2周后愈合。 3 讨论 胆汁漏是LC术后最常见的并发症之一[1-2]，处理应综合考虑，并非一定要再次手术探查，特别是对于非主胆管损伤而引起的术后胆汁漏。 3.1 术后胆汁漏的原因 随着腹腔镜技术的逐渐成熟，LC手术适应证不断放宽，急性坏疽性胆囊炎、萎缩性胆囊炎等高难度的胆囊手术也可于腔镜下完成，更增加了术后胆汁漏的发生率。胆囊三角粘连严重，导致胆囊管、肝总管和胆总管三者关系不清，是胆管损伤的主要原因。胆囊三角区组织纤维化，解剖时电钩使用过多，三角区出血时盲目电凝止血造成热电效应损伤胆管等，导致组织坏死，胆管壁形成圆形缺损、穿孔性损伤，为术后胆汁漏常见原因。迷走胆管损伤多因肝外胆管的解剖变 KKME---专业医学搜索引擎 异引起。胆囊管周围组织剥离不彻底致胆囊管直径过粗，导致钛夹不能夹闭胆囊管;急性胆囊炎伴胆囊颈部结石导致胆囊管变短则钛夹不易夹紧而滑脱。对于胆囊萎缩病例，胆囊多嵌入肝内，剥离胆囊时电钩解剖过深损伤胆囊床的迷走胆管或毛细胆管，术中不漏，术后结痂脱落后致胆汁漏。 笔者认为，一般胆汁引流量>300 mL/d者多为胆总管损伤或胆囊管残端瘘，胆汁引流量在200 mL/d以下多为迷走胆管瘘或胆囊床渗胆汁。 3.2 胆汁漏的处理 1)LC术后胆汁漏，如患者无明显黄疸及腹膜炎体征，肝下已放置引流管且引流通畅者，可先行保守治疗。每日引流量<300 mL，可抑制消化酶分泌，予营养支持，保持引流通畅，静脉应用抗生素，严密观察病情变化。笔者体会，予大黄、芒硝外敷腹部，促进肠功能恢复，只要引流通畅，腹腔感染不扩散，不出现腹膜炎体征，胆管远端通畅，胆汁漏量可逐渐减少直至愈合。本组8例患者单纯行腹腔引流即属此种情况。须注意:患者取半卧位，以防胆汁积聚于膈下形成脓肿;胆汁漏早期禁食，待肠功能恢复后逐渐恢复饮食;严密观察腹部体征，动态B超明确腹腔积液量。2)胆汁漏后若出现急性弥漫性腹膜炎症状，则再次手术是必要的[3]，但早期手术探查将遇到腹腔粘连、组织水肿、局部炎症等因素，甚至难以明确胆汁漏部位，故笔者认为应避免早期手术探查。本组病例再次手术处理后均大量生理盐水反复冲洗腹腔，并于肝下放置引流管。3)相对于手术而言，ENBD引流简 KKME---专业医学搜索引擎 便而安全。本组2例腹腔引流胆汁量>500 mL/d，行ERCP，引流后胆管内压力降低，胆汁从鼻胆管引出，可明显减少胆汁外溢及腹腔引流量，促使瘘口愈合。当然引流管的放置部位根据具体情况而定，笔者认为肝外胆管瘘则将鼻胆管置于肝内胆管，肝内胆管瘘则将鼻胆管置于接近瘘口的胆管内，外接负压吸引，充分引流胆汁，但需肠外营养支持。4)部分胆汁漏患者不伴有黄疸，经B超或磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查提示胆管通畅，如果胆汁漏时间>2个月，胆汁漏量仍有100,200 mL/d，比较恒定，试行夹闭引流管，可经腹腔引流管造影，若显示胆管通畅，可拔除引流管，类似于胆总管探查后T管形成窦道拔管的原理。本组2例于窦道形成后拔管。笔者认为肝下放置引流管可尽量应用橡胶皮管，术后胆汁漏形成窦道时间明显短于硅胶管，可较早拔出。 总之，笔者的经验是，LC术后出现胆汁漏，只要放置腹腔引流管，无明显弥漫性腹膜炎体征，可在密切观察下行保守治疗，保持引流管通畅，引流量>300 mL/d，建议行ERCP;300 mL/d以下，予负压吸引，促使胃肠功能恢复，减少补液量，嘱患者逐渐恢复正常饮食，使渗漏的胆汁局限化，并形成窦道，待引流量逐渐减少，退管后再拔管，这样可避免行手术或ENBD引流，减轻患者的痛苦，虽然住院时间为4周左右，但仍可节省住院费用。 3.3 预防胆汁漏的措施 LC术中采取预防措施是避免胆汁漏的关键。术中游离胆囊三角时应紧贴胆囊颈部先分离后侧三角区域，再沿胆囊管平行伸入分 KKME---专业医学搜索引擎 离钳，钝性分离胆囊管，遇有条索状组织，可小束电凝切开，避免暴力分离，于后三角见分离钳前方膜状结构，即可锐性分离出胆囊管，采用分离钳、电钩交替使用，如遇到胆囊三角内渗血时，不能盲目电凝止血。术中游离出胆囊管后，应暂时放开胆囊牵引，恢复胆囊三角解剖位置，辨认胆囊管、肝总管和胆总管三者关系。对于急性胆囊炎胆囊三角粘连严重、颈部结石嵌顿时间较长，组织纤维化者，有条件的应用超声刀[4]，笔者推荐使用吸引器"刮吸法"钝性分离胆囊三角[5]，动作轻柔、切忌粗暴，此法较为安全，既可分离组织间隙，又不易损伤肝外胆管。对于萎缩性胆囊炎，只要处理完胆囊三角，不必强求完整的切除胆囊，必要时可切开胆囊，取出结石，切除大部分胆囊壁后，残余胆囊黏膜可用电凝烧灼处理。胆囊管较粗者，1枚钛夹不能完全夹闭，余下的胆囊管后壁易导致胆汁漏发生，因此对较粗的胆囊管，可先上1枚钛夹，剪去一半，再补上1枚钛夹，呈扇形将较粗的胆囊管完全夹闭，较为可靠，也可采用结扎或套扎法处理胆囊管。 总之，保持手术视野清晰是预防胆管损伤的有效手段[6]，解剖胆囊三角电凝组织少，并要有一定的张力，电凝时间短，出血时不盲目电凝或钳夹。术中要重视腹腔引流管的放置，为保持引流通畅，术后可经常挤捏引流管，必要时可用生理盐水低压冲洗。对于手术中操作困难且解剖不清，有造影指征者应行经胆囊管造影，这对于指导手术，预防胆管损伤有积极的意义。 【参考文献】 [1] 单良，冯国栋，连培龙.胆道术后并发胆汁漏的防治体会 KKME---专业医学搜索引擎 [J]. 中国现代普通外科进展，2008，11(4):348-349. [2] 高荣军.腹腔镜胆囊切除术并发胆汁漏及胆管损伤临床分析(附14例报告)[J]. 中国现代普通外科进展，2008，11(4):359-360. [3] 张宝华，张永杰，张柏和，等.术后胆漏的综合处理[J]. 中国实用外科杂志，2002，22(2):106-107. [4] 孙凯，陆明，隋晋平，等.超声刀在腹腔镜胆囊切除术中的应用[J].中国内镜杂志，2001，7(4):65. [5] 郭吕，朱景元，顾建伟，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中刮吸法的应用[J]. 腹腔镜外科杂志， 2007，12(5):434-435. [6] 孙凯，孙喜太，汤澄，等.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的特点和防治[J]. 中国内镜杂志，2007，13(7):695-699. 可以免费下载论文的浏览器---文献检索浏览器 www.wenxianjiansuo.com